سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از یک گرافت حین عمل جراحی غدد پاروتید از سندرم فری (Frey's syndrome) پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
علائم بالینی سندرم فری، عرق کردن و سرخ‌شدن گونه هنگام خوردن و جویدن است. این سندرم ناشی از رشد مجدد و غیرطبیعی فیبرهای عصبی آسیب‌دیده اتونومیک (خودکار) غدد پاروتید، به‌عنوان مثال حین عمل جراحی برای تومورهای غده پاروتید، است. مشخص نیست آیا قراردادن یک گرافت بین فلپ پوستی و بستر پاروتید حین عمل جراحی می‌تواند از این سندرم پیشگیری کند یا خیر. انواع متنوع گرافت‌ها، ازجمله بیومتریال (biomaterial) یا پوست، عضله یا بافت دیگری از بیمار، می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند. این گرافت‌ها احتمالا ممکن است از اتصالات غیرطبیعی اعصاب کنترل کننده غدد عرق و غدد پاروتید، هنگامی که اعصاب برش‌خورده دوباره پس از جراحی پیوند زده می‌شوند، پیشگیری کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه مطالعه را با 124 شرکت‌کننده در این مطالعه مروری وارد کردیم، اما کیفیت این مطالعات ایده‌آل نبودند. همه شرکت‌کنندگان در این مطالعات، تومورهای غدد پاروتید داشتند و تحت عمل جراحی بخشی از غدد قرارگرفته بودند. این مطالعات دو نوع گرافت را ارزیابی کردند، بافت به‌دست آمده از عضله استرنوکلایدوماستویید (sternocleidomastoid muscle) و یک بیومتریال (چارچوب کلاژنی بدون سلول) .
نتایج کلیدی
دو مطالعه، گرافت بافتی به دست آمده از عضله استرنوکلایدوماستویید را با عدم گرافت مقایسه کردند. از آنجائی که شواهد موجود بسیار نامطمئن هستند، معلوم نیست این نوع گرافت بافتی می‌تواند از سندرم فری پیشگیری کند یا خیر.
یک مطالعه، گرافت بیومتریال را با عدم گرافت مقایسه کرد. این نوع گرافت ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در میزان بروز سندرم فری شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است. آن، ممکن است باعث شود تا زخم بیمار احتمالا کمی بیشتر عفونی شود.
قطعیت شواهد
به‌دلیل تعداد کم مطالعات در مورد این سوال و خطر سوگیری (bias) در این مطالعات، شواهد در این مطالعه مروری عمدتا با قطعیت پایین یا بسیار پایین هستند. بنابراین، این یافته‌ها باید با احتیاط در نظر گرفته شوند و مطالعات بیشتر برای گرفتن نتیجه‌گیری‌های معتبر مورد نیاز هستند.
شواهد این مطالعه مروری تا 5 فوریه 2019 به‌روز است.
قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی جایگذاری گرافت در پیشگیری از سندرم فری پایین یا بسیار پایین است. استفاده از ماتریکس پوستی بدون سلول ممکن است با افزایش میزان عفونت زخم همراه باشد و در بروز سروما یا سیالوسل تفاوت کمی گذاشته یا هیچ تفاوتی ایجاد نکند. انجام مطالعات بیشتر برای گرفتن نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد مورد نیاز است.
سندرم فری (Frey's syndrome) با گرگرفتگی گذرا و گاهی اوقات عرق کردن صورت در ناحیه عصب اوریکولوتمپورال (auriculotemporal nerve) مشخص می‌شود. این سندرم اغلب پس از پاروتیدکتومی رخ می‌دهد، اما علل دیگر ممکن است شامل جراحی غده ساب‌مندیبولار، شکستگی استخوان فک پایین، ترومای (فورسپس) زایمانی، سیمپاتکتومی و بیماری‌های متابولیک باشند. اگرچه پاتوفیزیولوژی سندرم فری بحث‌برانگیز است، فرضیه کلی پذیرفته‌شده این است که سندرم فری در نتیجه آسیب به عصب اوریکولوتمپورال رخ می‌دهد.
در حال حاضر شواهد روشنی برای تعیین اثربخشی و ایمنی روشهای متفاوت مورد استفاده برای درمان سندرم فری وجود ندارد، بنابراین پیشگیری از این علامت در طول عمل جراحی مهم است. روش اصلی که برای پیشگیری مورد استفاده قرار می‌گیرد، جایگذاری یک گرافت بین فلپ پوستی و بستر پاروتید در طول عمل جراحی است. بیومتریال‌ها (biomaterials)، آلوگرافت یا اتوگرافت را می‌توان برای این منظور استفاده کرد.
ارزیابی اثرات و ایمنی جایگذاری بیومتریال، آلوگرافت یا اتوگرافت برای پیشگیری از سندرم فری در بیمارانی که تحت پاروتیدکتومی قرار می‌گیرند و شناسایی اثر آن بر پیشگیری و تأخیر در بروز آن.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 2)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده پرداخت. تاریخ این جست‌وجو 5 فوریه 2019 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در بیماران مبتلا به بیماری پاروتید (از جمله تومورها، التهاب، تروما و غیره) وارد کردیم که تحت پاروتیدکتومی با یک دوره پیگیری حداقل شش ماهه قرار گرفته بودند. ما برای وارد کردن کارآزمایی‌هایی همراه با مداخلات، از جمله جایگذاری بیومتریال، آلوگرافت یا اتوگرافت به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر تکنیک‌های جراحی، برنامه‌ریزی کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که هرگونه جایگذاری گرافت و عدم جایگذاری گرافت، یا جایگذاری مختلف گرافت را با هم مقایسه کردند.
ما از روشهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه ما، میزان بروز سندرم فری، که به‌طور بالینی ارزیابی شد (تست Minor's starch-iodine) و دیگرعوارض‌ها (عفونت پس از جراحی، حرکت سابجکتیو دردناک یا محدود شده گردن، گسترش زخم، رد گرافت، عوارض مربوط به محل دهنده گرافت مانند آسیب عصب اکسسوری و هماتوم) بودند. معیارهای پیامد ثانویه ما، ارزیابی میزان بروز سندرم فری توسط شرکت‌کنندگان (با استفاده از پرسش‌نامه) و ارزیابی محل عرق کردن با استفاده از تست Minor's starch-iodine، بودند. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما سه RCT (124 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که دو مورد از آن‌ها را در معرض خطر سوگیری (bias) بالا و یک مورد را در معرض خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. تمام مطالعات مربوط به شرکت‌کنندگان بستری در بیمارستان بودند که تحت پاروتیدکتومی سطحی قرار گرفتند. اکثر شرکت‌کنندگان، مبتلا به ضایعات خوش‌خیم غده پاروتید بودند. شرکت‌کنندگان برای بیش از شش ماه مورد پیگیری قرار گرفتند. این مطالعات، دو مقایسه را که در زیر نشان داده شده، بررسی کردند:
فلپ عضله استرنوکلایدوماستویید (sternocleidomastoid muscle) در مقابل عدم قرار دادن فلپ
دو مطالعه این مقایسه را ارزیابی کردند. هر دو مطالعه اثرات روش فلپ عضله استرنوکلایدوماستویید را بر میزان بروز سندرم فری که به‌طور بالینی بررسی شد، ارزیابی کردند، اما تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها نشان داده نشد (خطر نسبی (RR): 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 1.23؛ 24 شرکت‌کننده و RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.73؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما داده‌ها را به دلیل ناهمگونی بالا (I2 = 87%) تجمیع نکردیم.
یک مطالعه نشان داد که فلپ عضلانی استرنوکلایدوماستویید ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در سایر عوارض از جمله هماتوم (RR: 2.18؛ 95% CI؛ 0.09 تا 50.16؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، حرکت سابجکتیو دردناک یا محدود شده گردن (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.05؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) و گسترش زخم در ناحیه گردن (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.05 تا 10.54؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) ایجاد کند. هر دو مطالعه میزان بروز سندرم فری را که توسط شرکت‌کنندگان ارزیابی شده بود گزارش دادند، یک مطالعه هیچ رویدادی را در هر دو گروه گزارش نکرد و دیگری هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت پیدا نکرد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.26؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین).
ماتریکس پوستی بدون سلول (acellular dermal matrix) در مقابل عدم گرافت
فقط یک مطالعه این مقایسه را ارزیابی کرد. استفاده از یک گرافت ماتریکس پوستی بدون سلول ممکن است در میزان بروز سندرم فری (که به‌طور بالینی ارزیابی شده) در مقایسه با گروه بدون گرافت، منجر به تفاوت کمی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکند، البته شواهد بسیار نامطمئن هستند (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.25؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین).
ماتریکس پوستی بدون سلول ممکن است میزان عفونت زخم را در مقایسه با کنترل اندکی افزایش دهد (RR: 17.00؛ 95% CI؛ 1.02 تا 282.67؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). ماتریکس پوستی بدون سلول ممکن است بر بروز سروما (seroma) یا سیالوسل (sialocele) منجر به تفاوت کمی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکند (RR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.66 تا 8.23؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). ماتریکس پوستی بدون سلول ممکن است در میزان بروز سندرم فری (که توسط شرکت‌کنندگان ارزیابی شده) در مقایسه با گروه بدون گرافت، منجر به تفاوت کمی شده یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکند (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.04؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.