هدف این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیر روش‌های مختلف پرداخت دستمزد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت شاغل در مراکز مراقبت سلامت سرپایی بود. نویسندگان مرور تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 27 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که روش‌های مختلف پرداخت می‌تواند تاثیرات مثبت و منفی بر رفتار ارائه دهنده مراقبت سلامت داشته باشد. برای مثال، در حالی که ممکن است ارائه دهندگان مراقبت‌های سلامت به ارائه خدمات خاص بیشتر تشویق شوند، ممکن است به ارائه خدمات غیر-ضروری نیز تشویق شوند. شکاف‌های قابل توجهی در درک چگونگی تاثیر روش پرداخت دستمزد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت بر خدمات مراقبت سلامت، روحیه کاری و حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت، و سلامت بیمار باقی می‌ماند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
دستمزد ارائه دهندگان مراقبت سلامت ممکن است از طرق مختلفی پرداخت شوند. روش‌های مختلف پرداخت می‌توانند ارائه دهندگان مراقبت سلامت را ترغیب کنند تا درمان مورد نیاز بیماران را به بهترین و به صرفه‌ترین راه ارائه دهند، اما هم‌چنین می‌توانند ارائه دهندگان مراقبت سلامت را تشویق کنند تا مراقبت‌هایی را با کیفیت پائین، پرهزینه و غیر-ضروری ارائه داده و از ارائه برخی درمان‌های خاص یا به انواع خاصی از بیماران خودداری کنند. روش‌های مختلف پرداخت هم‌چنین می‌توانند روحیه کاری و حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت را متاثر سازند و ممکن است برای سیستم مراقبت سلامت کم و بیش پرهزینه باشند.
نویسندگان این مرور به جست‌وجوی مطالعات مربوط به تاثیرات روش‌های مختلف پرداخت دستمزد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت شاغل در بخش مراقبت‌های سرپایی پرداختند. مراکز مراقبت‌های سرپایی جایی هستند که بیماران خارج از بیمارستان‌ها خدمات مراقبت سلامت را از ارائه دهندگان آن دریافت می‌کنند و نیازی به بستری شدن ندارند. مراکز مراقبت سلامت، مراکز تنظیم خانواده، و کلینیک‌های دندانپزشکی همگی نمونه‌هایی از مراکز سرپایی هستند.
روش‌های پرداختی که نویسندگان مرور به بررسی آنها علاقه‌مند بودند، به شرح زیر است.
- پرداخت در ازای عملکرد (pay-for-performance): ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای انجام وظایف خاص یا رسیدن به اهداف خاص دستمزد دریافت می‌کنند.
- پرداخت در ازای خدمات (fee-for-service): ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای هر خدمتی که به بیمار ارائه می‌دهند، دستمزد دریافت می‌کنند.
- حقوق و دستمزد (salary): ارائه دهندگان مراقبت سلامت بر اساس زمانی که در محل کار خود می‌گذرانند، حقوق دریافت می‌کنند.
- سرانه (capitation): ارائه دهندگان مراقبت سلامت با توجه به تعداد بیماران‌شان دریافتی خواهند داشت.
- ترکیبی از این رویکردهای مختلف.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان این مرور 27 مطالعه مرتبط را پیدا کردند. بیشتر مطالعات روی پزشکان بخش مراقبت سلامت اولیه در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند.
وقتی روش پرداخت به ازای عملکرد به‌علاوه سایر روش‌های پرداخت (از جمله سرانه، حقوق، و پرداخت به ازای خدمات) با سایر روش‌های پرداخت مقایسه می‌شود: ارائه دهندگان مراقبت سلامت احتمالا بسیاری از خدمات خاص را، از جمله واکسیناسیون (ایمن‌سازی)، ارائه می‌دهند. آنها هم‌چنین ممکن است مراقبت‌هایی را با کیفیت بهتر ارائه دهند، از جمله ارائه توضیح در مورد نحوه استفاده از برخی داروها، اما با پایان یافتن پرداخت‌ها در ازای عملکرد، شاید این موارد کاهش یابند. تاثیرات آنها بر سلامت بیمار ممکن است متفاوت باشد. ما از تاثیر روش پرداخت بر روحیه کاری یا حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت، یا تاثیر بر هزینه‌های کلی نامطمئن هستیم، زیرا شواهدی در دست نبوده یا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
هنگامی که روش‌های پرداخت در ازای خدمات با روش‌های دیگر پرداخت (مانند سرانه یا حقوق) مقایسه می‌شوند: ارائه دهندگان مراقبت سلامت که به روش پرداخت در ازای خدمات دستمزد دریافت می‌کنند ممکن است نسبت به آنهایی که حقوق می‌گیرند، خدمات غیر-ضروری بیشتری را ارائه دهند. ما از تاثیر این روش پرداخت بر کیفیت یا کمیّت مراقبت، سلامت بیمار، روحیه کاری یا حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت یا هزینه‌ها نامطمئن هستیم، زیرا شواهدی در دسترس نبوده یا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
وقتی روش پرداخت در ازای خدمات در ترکیب با سایر روش‌های پرداخت (از جمله پرداخت در ازای خدمات به اضافه سرانه و پرداخت به ازای خدمات به اضافه حقوق) با دیگر روش‌های پرداخت مقایسه می‌شوند: ارائه دهندگان مراقبت سلامت ممکن است خدمات خاص بیشتری را ارائه دهند. ما از تاثیر روش پرداخت بر کیفیت مراقبت، سلامت بیمار، روحیه کاری یا حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت، هزینه‌ها، یا تاثیرات ناخواسته آن نامطمئن هستیم، زیرا شواهدی در دسترس نبوده یا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
وقتی روش‌های پرداخت در ازای خدمات با استفاده از پرداخت بالاتر با روش‌های پرداخت در ازای خدمات با استفاده از پرداخت کمتر مقایسه می‌شوند: ارائه دهندگان مراقبت سلامت احتمالا بسیاری از خدمات خاص را، از جمله واکسیناسیون (ایمن‌سازی)، ارائه می‌دهند. ما مطمئن نیستیم که پرداخت بالاتر بتواند هزینه‌ها را تحت تاثیر قرار دهد، زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. ما از تاثیر روش پرداخت بر کیفیت مراقبت، سلامت بیمار، روحیه کاری یا حجم کاری ارائه دهندگان مراقبت سلامت، یا تاثیرات ناخواسته آن نامطمئن هستیم، زیرا شواهدی به دست نیامدند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 5 مارچ 2019 منتشر شدند.
برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت که در مراکز مراقبت سلامت سرپایی کار می‌کنند، P4P یا افزایش در سطح پرداخت FFS احتمالا کمیّت ارائه خدمات سلامت را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)، و P4P ممکن است کیفیت ارائه خدمات را برای شرایط هدف اندکی بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین). به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تاثیرات تغییر در روش‌های پرداخت بر پیامدهای سلامت نامطمئن است. اطلاعات برای بررسی تاثیر ویژگی‌های خاص روش پرداخت، از قبیل اندازه مشوق‌ها و نوع معیارهای عملکرد، کافی نبود. علاوه بر این، به دلیل شواهد محدود و با قطعیت بسیار پائین، مشخص نیست که تغییر مدل‌های پرداخت بدون در نظر گرفتن بودجه اضافی برای متخصصان تاثیرات مشابهی دارد یا خیر.
انجام پژوهش‌های بيشتری با روش انجام خوب درباره روش‌های پرداخت برای ارائه‌‌دهندگان مراقبت سلامت كه در مراكز مراقبت سلامت سرپايی در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط فعالیت می‌کنند؛ انجام مطالعات بیشتر برای مقایسه اثرات طراحی‌های مختلف یک روش پرداخت مشابه؛ و مطالعاتی که عواقب ناخواسته مداخلات پرداخت را در نظر می‌گیرند، مورد نیاز است.
تغییرات در روش پرداخت دستمزد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت، از جمله برنامه‌های پرداخت در ازای عملکرد، به‌طور فزاینده‌ای توسط دولت‌ها، بیمه کنندگان سلامت و کارفرمایان برای کمک به هم‌تراز کردن انگیزه‌های مالی با اهداف سیستم سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرند. در این مرور بر تغییر روش و سطح پرداخت برای تمام انواع ارائه دهندگان مراقبت سلامت در مراکز مراقبت سلامت سرپایی متمرکز شدیم. مراکز مراقبت سلامت سرپایی، که به‌طور کلی به صورت مراقبت «خارج از بیمارستان» از جمله مراقبت‌های اولیه تعریف می‌شوند، به دلیل کاهش استفاده از خدمات گران‌تر بیمارستانی برای سیستم سلامت مهم تلقی می‌شوند.
ارزیابی تاثیر روش‌های مختلف پرداخت دستمزد به ارائه دهندگان مراقبت سلامت شاغل در مراکز مراقبت سلامت سرپایی بر کمیّت و کیفیت ارائه خدمات سلامت، پیامدهای بیمار، پیامدهای ارائه دهنده مراقبت سلامت، هزینه ارائه خدمات، و عوارض جانبی.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase (در 5 مارچ 2019 جست‌وجو شد)، و چندین بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، پلت‌فرم‌های کارآزمایی‌های بالینی، منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم، فهرست منابع مطالعات وارد شده را غربالگری کردیم، جست‌وجو با منبع استناد داده شده را برای مطالعات وارد شده انجام دادیم، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. رکوردهای حاصل از به‌روز کردن جست‌وجو را در آگوست 2020، همراه با هر مطالعه بالقوه مرتبطی که تحت عنوان در انتظار طبقه‌بندی دسته‌بندی شد، غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده، مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد، مطالعات سری‌های زمانی منقطع شده، و مطالعات با اندازه‌گیری‌های مکرر را وارد کردیم که روش‌های مختلف پرداخت را برای ارائه‌‌دهندگان مراقبت سلامت شاغل در مراکز مراقبت سرپایی مقایسه کردند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. یک سنتز ساختار یافته را انجام دادیم. در ابتدا مقایسه‌ها و پیامدهای مربوط به روش‌های پرداخت را طبقه‌بندی کرده، و سپس به شرح تاثیرات انواع مختلف روش‌های پرداخت بر گروه‌های مختلف پیامد پرداختیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، از متاآنالیز برای سنتز تاثیرات مداخلات پرداختی در همان گروه استفاده کردیم. در مواردی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، میانگین‌ها/میانه‌ها و طیف کاملی را از تخمین‌های نقطه‌ای موجود و در دسترس گزارش کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت نسبی (relative difference) (به صورت درصد تغییر یا تفاوت میانگین (MD)) را برای پیامدهای پیوسته گزارش کردیم.
در این مرور 27 مطالعه را وارد کردیم. 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، 13 مطالعه کنترل شده قبل-و-بعد، یک مطالعه سری زمانی منقطع شده، و یک مطالعه با اندازه‌گیری مکرر. بیشتر ارائه دهندگان مراقبت سلامت پزشکان بخش مراقبت سلامت اولیه بودند. بیشتر روش‌های پرداخت توسط طرح‌های بیمه سلامت در کشورهایی با درآمد بالا اجرا شدند، فقط یک مطالعه در کشوری با درآمد پائین یا متوسط انجام شد. مطالعات وارد شده بر اساس مقایسه‌های روش‌های مختلف پرداخت در چهار گروه طبقه‌بندی شدند.
(1) پرداخت در ازای عملکرد (pay for performance; P4P) به همراه روش‌های پرداخت موجود در مقایسه با روش‌های پرداخت موجود برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت شاغل در مراکز مراقبت سلامت سرپایی
انگیزه‌های P4P احتمالا وضعیت واکسیناسیون (ایمن‌سازی) کودک را بهبود می‌بخشند (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.36؛ 3760 بیمار؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تعداد بیمارانی را که داروساز سوالاتی را با جزئیات بیشتر در مورد بیماری آنها می‌پرسد، اندکی افزایش دهد (MD: 1.24؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.54؛ 454 بیمار؛ شواهد با قطعیت پائین). P4P در مقایسه با روش پرداخت موجود ممکن است تجویز داروهای آنتی‌هیپرتانسیو توصیه شده را طبق دستورالعمل توسط پزشکان بخش مراقبت اولیه اندکی بهبود ببخشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.12؛ 362 بیمار؛ شواهد با قطعیت پائین). ما از تاثیرات انگیزه‌های P4P بیشتر بر کاهش میانگین فشار خون در بیماران و هزینه‌های ارائه خدمات در مقایسه با روش پرداخت موجود نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). پیامدهای مربوط به حجم کاری یا دیگر پیامدهای مربوط به متخصصان سلامت در مطالعات وارد شده گزارش نشدند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده نشان داد که در مقایسه با گروه کنترل، پس از پایان مداخله P4P، عملکرد متخصصانی که مشوق دریافت کرده بودند، پایدار باقی نماند.
(2) پرداخت در ازای خدمات (fee for service; FFS) در مقایسه با روش‌های پرداخت موجود برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت که در مراکز مراقبت سلامت سرپایی کار می‌کنند
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از تاثیر FFS در مقایسه با روش پرداخت موجود بر کمیّت خدمات سلامت ارائه شده (ویزیت‌های سرپایی و بستری شدن در بیمارستان)، پیامدهای مربوط به سلامت بیمار، و هزینه کلی داروها نامطمئن هستیم. کیفیت ارائه خدمات و پیامدهای مربوط به متخصصان سلامت در مطالعات وارد شده گزارش نشدند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده گزارش داد پزشکانی که به روش FFS حقوق می‌گیرند ممکن است بیماران را در مقایسه با پزشکان حقوق‌بگیر بهتر معاینه کنند (شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا بدین معناست که خدمات غیر-ضروری بیشتری از طریق FFS ارائه شدند.
(3) ترکیبی از FFS و روش‌های پرداخت موجود در مقایسه با روش‌های پرداخت موجود برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت که در مراکز مراقبت سلامت سرپایی مشغول هستند
ترکیبی از FFS و روش پرداخت در مقایسه با روش پرداخت موجود ممکن است کمیّت خدمات سلامت ارائه شده را افزایش دهد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.76؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از تاثیر پرداخت‌های ترکیبی FFS در مقایسه با روش پرداخت موجود بر کیفیت خدمات ارائه شده، پیامدهای مربوط به سلامت بیمار، و پیامدهای مربوط به متخصصان سلامت نامطمئن هستیم. پیامدهای مرتبط با هزینه و عوارض جانبی در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.
(4) FFS افزایش یافته در مقایسه با FFS برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت که در مراکز مراقبت سلامت سرپایی کار می‌کنند
FFS افزایش یافته (پرداخت FFS بالاتر) احتمالا میزان واکسیناسیون کودکان را افزایش می‌دهد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.48؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که پرداخت FFS بالاتر منجر به ویزیت‌های بیشتری در بخش مراقبت‌های اولیه می‌شود و از تاثیر FFS افزایش یافته بر هزینه خالص در هر سال بر کودکان تحت پوشش با FFS منظم مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کیفیت ارائه خدمات، پیامدهای مربوط به بیمار، پیامدهای مربوط به متخصصان سلامت، و عوارض جانبی در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.