ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

วิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก

วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร

จุดมุ่งหมายของการทบทวน Cochrane นี้คือเพื่อประเมินผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก คณะผู้ทบทวนวรรณกรรม รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ และพบการศึกษา 27 รายการ

ใจความสำคัญ

การทบทวนวรรณกรรมนี้ชี้ให้เห็นว่า วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันอาจส่งผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทั้งในทางบวกและทางลบ ตัวอย่างเช่น ในขณะที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจได้รับการสนับสนุนให้ให้บริการที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น พวกเขาอาจได้รับการสนับสนุนให้ให้บริการที่ไม่จำเป็น ช่องว่างที่สำคัญยังคงอยู่ในความเข้าใจว่า การจ่ายเงินของผู้ให้บริการด้านสุขภาพมีผลต่อบริการด้านสุขภาพ กำลังใจในการทำงาน และภาระงานของผู้ให้บริการด้านสุขภาพและสุขภาพของผู้ป่วย

การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ศึกษาอะไร

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจได้รับเงินในรูปแบบต่างๆ วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสามารถกระตุ้นให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพให้การรักษาผู้ป่วยที่ต้องการด้วยวิธีที่ดีที่สุดและประหยัดค่าใช้จ่ายมากที่สุด แต่ยังสามารถสนับสนุนให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพเสนอการดูแลที่มีคุณภาพต่ำ ราคาแพงและไม่จำเป็น และเพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาบางอย่าง หรือผู้ป่วยบางประเภท วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันอาจส่งผลต่อกำลังใจในการทำงานและภาระงานของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ และอาจมีค่าใช้จ่ายมากหรือน้อยสำหรับระบบการดูแลสุขภาพ

ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมได้สืบค้นการศึกษาเกี่ยวกับผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ทำงานในการดูแลผู้ป่วยนอก การดูแลผู้ป่วยนอกคือการที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการทางการแพทย์นอกโรงพยาบาลและไม่จำเป็นต้องใช้เตียง ศูนย์สุขภาพ ศูนย์วางแผนครอบครัว และคลินิกทันตกรรม เป็นตัวอย่างของการบริการสำหรับผู้ป่วยนอก

วิธีการจ่ายเงินที่ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมสนใจมีดังนี้

- จ่ายตามผลงาน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับค่าตอบแทนสำหรับการปฏิบัติงานบางอย่าง หรือบรรลุเป้าหมายบางอย่าง

- ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับเงินสำหรับแต่ละบริการที่ให้กับผู้ป่วย

- เงินเดือน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับเงินตามเวลาที่พวกเขาใช้ในที่ทำงาน

- ค่าธรรมเนียมต่อคน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับค่าตอบแทนตามจำนวนผู้ป่วยที่มี

- การผสมผสานของแนวทางต่างๆเหล่านี้

ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร

ผู้ประพันธ์ Cochrane review พบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 27 รายการ การศึกษาส่วนใหญ่ดูที่แพทย์ปฐมภูมิในประเทศที่มีรายได้สูง

เมื่อเปรียบเทียบการจ่ายตามผลงานและวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (รวมถึงค่าธรรมเนียมต่อคน เงินเดือน และค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ) กับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการบางอย่างมากขึ้นรวมถึงการฉีดวัคซีน นอกจากนี้ยังอาจให้การดูแลที่มีคุณภาพดีขึ้นรวมถึงวิธีการใช้ยาบางชนิด แต่การปรับปรุงเหล่านี้อาจลดลงเมื่อการจ่ายตามผลการดำเนินงานสิ้นสุดลง ผลต่อสุขภาพของผู้ป่วยอาจแตกต่างกัน เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อขวัญกำลังใจในการทำงาน หรือภาระงาน หรือค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเนื่องจากไม่มีหลักฐานหรือหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก

เมื่อเปรียบเทียบวิธีการจ่ายค่าธรรมเนียมสำหรับบริการกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (เช่นค่าธรรมเนียมต่อคน หรือเงินเดือน) ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่จ่ายโดยค่าธรรมเนียมสำหรับบริการอาจให้บริการที่ไม่จำเป็นมากกว่าที่จ่ายด้วยเงินเดือน เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อคุณภาพหรือปริมาณการดูแล สุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงาน หรือค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการด้านสุขภาพ เนื่องจากไม่มีหลักฐานหรือมีความเชื่อมั่นต่ำมาก

เมื่อเปรียบเทียบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (รวมถึงค่าธรรมเนียมสำหรับบริการร่วมกับค่าธรรมเนียมต่อคน และค่าธรรมเนียมสำหรับบริการร่วมกับเงินเดือน) เปรียบเทียบกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการเฉพาะเจาะจงมากขึ้น เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงาน ค่าใช้จ่ายหรือผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจของผู้ให้บริการด้านสุขภาพเนื่องจากขาดหลักฐานหรือมีความเชื่อมั่นต่ำมาก

เมื่อเปรียบเทียบวิธีการคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการโดยใช้ค่าธรรมเนียมที่สูงกว่าเทียบกับวิธีการคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการโดยใช้ค่าธรรมเนียมที่ต่ำกว่า ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการบางอย่างมากขึ้นรวมถึงการฉีดวัคซีน เราไม่แน่ใจว่าค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้นมีผลต่อต้นทุนหรือไม่เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อคุณภาพของการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงานของผู้ให้บริการสุขภาพ หรือผลที่ไม่ได้ตั้งใจเนื่องจากไม่มีหลักฐาน

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร

ผู้ทบทวนสืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 5 มีนาคม 2019

บทนำ

การเปลี่ยนแปลงวิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ รวมถึงแผนการจ่ายตามผลงาน ถูกนำมาใช้มากขึ้นโดยรัฐบาล บริษัทประกันสุขภาพและนายจ้างเพื่อช่วยให้สิ่งจูงใจทางการเงินสอดคล้องกับเป้าหมายของระบบสุขภาพ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เรามุ่งเน้นไปที่การเปลี่ยนแปลงวิธีการและระดับการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภท ในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก การดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอกซึ่งนิยามอย่างกว้าง ๆ ว่าเป็นการดูแลแบบ "นอกโรงพยาบาล" รวมถึงการดูแลเบื้องต้น มีความสำคัญต่อระบบสุขภาพในการลดการใช้บริการโรงพยาบาลที่มีราคาแพงกว่า

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในผู้ป่วยนอก ต่อปริมาณและคุณภาพของการให้บริการด้านสุขภาพ ผลต่อผู้ป่วย ผลต่อของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ ต้นทุนการให้บริการและผลข้างเคียง

วิธีการสืบค้น

เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase (สืบค้นเมื่อ 5 มีนาคม 2019) และฐานข้อมูลอื่น ๆ นอกจากนี้เรายังสืบค้น clinical trials platforms, grey literature คัดกรองรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่รวมไว้ทำการสืบค้นหาข้อมูลอ้างอิงสำหรับการศึกษาที่รวมไว้และติดต่อผู้เขียนการศึกษาเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม เราคัดกรองบันทึกจากการสืบค้นหาที่อัปเดตในเดือนสิงหาคม 2020 สำหรับการศึกษาที่อาจเกี่ยวข้อง ซึ่งจัดอยู่ในประเภทรอการจัดหมวดหมู่

เกณฑ์การคัดเลือก

การศึกษาแบบ Randomised trials, non-randomised trials, controlled before-after studies, interrupted time series และ repeated measures studies ที่เปรียบเทียบวิธีการชำระเงินแบบต่างๆ สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในระบบผู้ป่วยนอก

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane เราทำการสังเคราะห์แบบมีโครงสร้าง ก่อนอื่นเราจัดหมวดหมู่การเปรียบเทียบวิธีการจ่ายเงินและผลลัพธ์ จากนั้นจึงอธิบายถึงผลของวิธีการจ่ายเงินประเภทต่างๆ ในประเภทผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ในกรณีที่เป็นไปได้เราใช้ meta-analysis เพื่อสังเคราะห์ผลของวิธีการการจ่ายเงินภายใต้หมวดหมู่เดียวกัน ในกรณีที่ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้เราได้รายงานค่าเฉลี่ย / ค่ามัธยฐานและช่วงค่าประมาณทั้งหมดที่มีอยู่ เราได้รายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous และความแตกต่างสัมพัทธ์ (ตามการเปลี่ยนแปลงเปอร์เซ็นต์หรือความแตกต่างเฉลี่ย (MD)) สำหรับผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง

ผลการวิจัย

เรารวมการศึกษา 27 รายการไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้: การทดลองแบบสุ่ม 12 รายการ การศึกษาแบบ before-and-after studies 13 รายการ การศึกษาแบบ interrupted time series 1 รายการ และการศึกษาแบบ repeated measure 1 รายการ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่เป็นแพทย์ปฐมภูมิ วิธีการจ่ายเงินส่วนใหญ่ดำเนินการโดยแผนประกันสุขภาพในประเทศที่มีรายได้สูงโดยมีการศึกษาเพียง 1 รายการจากประเทศที่มีรายได้ต่ำหรือปานกลาง การศึกษาที่รวมไว้แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มโดยพิจารณาจากการเปรียบเทียบวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน

(1) จ่ายตามประสิทธิภาพ (P4P) ร่วมกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เปรียบเทียบ กับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในาการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก

แรงจูงใจ P4P อาจช่วยเพิ่มสถานะการสร้างภูมิคุ้มกันของเด็ก (RR 1.27, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 1.19 ถึง 1.36; ผู้ป่วย 3760 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการถามคำถามโดยละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคโดยเภสัชกร (MD 1.24, 95% CI 0.93 ถึง 1.54; ผู้ป่วย 454 รายหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) P4P อาจช่วยปรับปรุงการให้ยาลดความดันโลหิตที่แนะนำตามแนวทางปฏิบัติของแพทย์ได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (RR 1.07, 95% CI 1.02 ถึง 1.12; ผู้ป่วย 362 ราย; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของแรงจูงใจ P4P เพิ่มเติมต่อการลดความดันโลหิตเฉลี่ยสำหรับผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการให้บริการเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระงานหรือผลลัพธ์ของวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ๆ ไม่ได้รายงานในการศึกษาที่รวมอยู่ด้วย การทดลองแบบสุ่ม 1 รายการ พบว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม สมรรถนะของผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการจูงใจไม่คงอยู่หลังจากสิ้นสุดของวิธีการ P4P

(2) ค่าธรรมเนียมการบริการ (FFS) เทียบ กับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก

เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ FFS ต่อปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพ (จำนวนผู้ป่วยนอกและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย และค่ายาทั้งหมด เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระงานหรือผลลัพธ์ของวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ๆ ไม่ได้รายงานในการศึกษาที่รวมอยู่ด้วย การทดลองแบบสุ่ม 1 รายการรายงานว่าแพทย์ที่ได้รับเงินผ่าน FFS อาจตรวจผู้ป่วยที่ปกติมากกว่าแพทย์ที่ได้รับเงินเดือน (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) อาจบ่งบอกว่ามีการให้บริการที่ไม่จำเป็นมากขึ้นผ่าน FFS

(3) FFS ผสมกับวิธีการ่ายเงินที่มีอยู่เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก

วิธีการจ่ายเงินแบบผสม FFS อาจเพิ่มปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (RR 1.37, 95% CI 1.07 ถึง 1.76; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของการจ่ายเงินแบบผสมของ FFS ต่อคุณภาพของการให้บริการ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วยและผลลัพธ์ของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ไม่ได้รายงานผลด้านต้นทุนและผลข้างเคียงในการศึกษา

(4) FFS ที่ปรับปรุงแล้วเมื่อเทียบกับ FFS สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก

FFS ที่เพิ่มขึ้น (การจ่าย FFS ที่สูงขึ้น) อาจเพิ่มอัตราการฉีดวัคซีนของเด็ก (RR 1.25, 95% CI 1.06 ถึง 1.48; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) เราไม่แน่ใจว่าการจ่ายเงิน FFS ที่สูงขึ้นจะส่งผลให้มีการใช้บริการเบื้องต้นมากขึ้นหรือไม่และเกี่ยวกับผลของ FFS ที่เพิ่มขึ้นต่อค่าใช้จ่ายสุทธิต่อปีสำหรับเด็กที่ได้รับบริการ เทียบกับ FFS ปกติหรือไม่ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) คุณภาพของการให้บริการ ผลลัพธ์ของผู้ป่วย ผลลัพธ์ของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและผลข้างเคียงไม่มีการรายงานในการศึกษาที่รวมไว้

ข้อสรุปของผู้วิจัย

สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก P4P หรือการเพิ่มระดับการชำระเงิน FFS อาจเพิ่มปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) และ P4P อาจปรับปรุงคุณภาพการให้บริการเล็กน้อยสำหรับเงื่อนไขที่เป็นเป้าหมาย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ) ผลของการเปลี่ยนแปลงวิธีการชำระเงินที่มีต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพนั้นไม่แน่นอน เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ข้อมูลเพื่อสำรวจอิทธิพลของคุณลักษณะของวิธีการจ่ายเงินที่เฉพาะเจาะจง เช่นขนาดของสิ่งจูงใจและประเภทของมาตรการการปฏิบัติมีไม่เพียงพอ นอกจากนี้เนื่องจากมีหลักฐานที่จำกัด และมีความเชื่อมั่นต่ำมาก จึงไม่แน่ใจว่าการเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินโดยไม่มีเงินทุนเพิ่มเติมสำหรับผู้เชี่ยวชาญจะมีผลในลักษณะเดียวกันหรือไม่

มีความจำเป็นในการวิจัยที่ดำเนินการอย่างดีเพิ่มเติม เกี่ยวกับวิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง การศึกษาเพิ่มเติมเปรียบเทียบผลของการวิธีที่ต่างกันในการจ่ายเงินเดียวกัน และการศึกษาที่พิจารณาผลที่ตามมาโดยไม่ได้ตั้งใจของวิธีการการจ่ายเงิน

บันทึกการแปล

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 มกราคม 2021

Citation
Jia L, Meng Q, Scott A, Yuan B, Zhang L. Payment methods for healthcare providers working in outpatient healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD011865. DOI: 10.1002/14651858.CD011865.pub2.