Méthodes de paiement des prestataires de soins de santé dans les établissements de soins ambulatoires

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue Cochrane était d'évaluer l'effet des différentes méthodes de paiement pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires. Les auteurs de la revue ont rassemblé et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et en ont trouvé 27.

Principaux messages

Cette revue suggère que les différentes méthodes de paiement peuvent affecter le comportement des prestataires de soins de santé à la fois de manière positive et négative. Par exemple, si les prestataires de soins de santé pourraient être encouragés à fournir davantage de services spécifiques, ils pourraient également être encouragés à fournir des services non nécessaires. Des lacunes considérables subsistent dans la compréhension de la manière dont la rémunération des prestataires de soins de santé affecte les soins de santé, l’éthique professionnelle et la charge de travail des prestataires de soins, et la santé des patients.

Qu'étudie cette revue ?

Les prestataires de soins de santé pourraient être rémunérés de différentes manières. Les différents méthodes de paiement peuvent encourager les prestataires de soins de santé à donner aux patients le traitement dont ils ont besoin de la manière la plus efficace et la plus rentable, mais ils peuvent aussi les inciter à offrir des soins de mauvaise qualité, coûteux et non nécessaires, et à éviter certains traitements ou certains types de patients. Les différents méthodes de paiement peuvent également influencer l’éthique professionnelle et la charge de travail des prestataires de soins de santé. Et ils peuvent coûter plus ou moins cher au système de santé.

Les auteurs de la revue ont recherché des études sur les effets des différents méthodes de paiement pour les prestataires de soins de santé travaillant dans le secteur des soins ambulatoires. Les soins ambulatoires sont les soins de santé que les patients reçoivent de la part de prestataires de soins en dehors des hôpitaux et pour lesquels il n'est pas nécessaire d'avoir un lit. Les centres de soins de santé, les centres de planification familiale et les cliniques dentaires sont autant d'exemples d'établissements de soins ambulatoires.

Les méthodes de paiement qui ont intéressé les auteurs de la revue sont les suivants.

- Paiement à la performance : les prestataires de soins de santé sont payés pour l'exécution de certaines tâches ou la réalisation de certains objectifs.

- Paiement à l'acte : les prestataires de soins de santé sont payés pour chaque service qu'ils fournissent au patient.

- Salaire : les prestataires de soins de santé sont payés en fonction du temps qu'ils passent au travail.

- Paiement par capitation : les prestataires de soins de santé sont payés en fonction du nombre de patients qu'ils ont.

- Un mélange de ces différentes approches.

Quels sont les principaux résultats de cette revue ?

Les auteurs de la revue ont trouvé 27 études pertinentes. La plupart des études ont porté sur les médecins de soins de santé primaires dans les pays à revenu élevé.

Le paiement à la performance ajouté aux autres méthodes de paiement (y compris le paiement par capitation, le salaire et le paiement à l'acte) comparé aux autres méthodes de paiement : les prestataires de soins de santé fournissent probablement davantage de certains services, y compris les vaccinations. Ils pourraient également fournir des soins de meilleure qualité, notamment en ce qui concerne la manière dont certains médicaments sont utilisés, mais ces améliorations pourraient être réduites lorsque les paiements à la performance prennent fin. Les effets sur la santé des patients peuvent être variables. Nous ne sommes pas sûrs de l'effet sur l’éthique professionnelle ou la charge de travail des prestataires de soins de santé, ou sur les coûts, car il manque des données probantes ou elles sont d’un niveau de confiance très faible.

Lorsque l'on compare les méthodes de paiement à l'acte à d'autres méthodes de paiement (telles que le paiement par capitation ou le salaire) : les prestataires de soins de santé payés à l'acte pourraient fournir plus de services non nécessaires que ceux payés par salaire. Nous sommes incertains de l'effet sur la qualité ou la quantité des soins, la santé des patients, l’éthique professionnelle ou la charge de travail des prestataires de soins de santé, ou le coût car il manque des données probantes ou elles sont d’un niveau de confiance très faible.

Le paiement à l'acte ajouté à d'autres méthodes de paiement (y compris le paiement à l'acte ajouté au paiement par capitation et le paiement à l'acte ajouté au salaire) comparé à d'autres méthodes de paiement : les prestataires de soins de santé pourraient fournir davantage de services spécifiques. Nous sommes incertains de l'effet sur la qualité des soins, la santé des patients, l’éthique professionnelle ou la charge de travail des prestataires de soins, le coût ou les effets involontaires car il manque des données probantes ou elles sont d’un niveau de confiance très faible.

Lorsque l'on compare les méthodes de paiement à l'acte qui utilisent des honoraires plus élevés à celles qui utilisent des honoraires moins élevés : les prestataires de soins de santé fournissent probablement davantage certains services, notamment les vaccinations. Nous ne savons pas si la hausse des frais a un impact sur les coûts, car les données probantes sont d’un niveau de confiance très faible. Nous ne sommes pas sûrs de l'effet sur la qualité des soins, la santé des patients, l’éthique professionnelle ou la charge de travail des prestataires de soins, ou des effets involontaires car il manque des données probantes.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études qui avaient été publiées jusqu'au 5 mars 2019.

Conclusions des auteurs: 

Pour les prestataires de soins de santé travaillant en ambulatoire, le paiement à la performance ou le paiement plus élevé à l’acte augmente probablement la quantité de services de santé fournis (données probantes d’un niveau de confiance modéré), et le paiement à la performance pourrait légèrement améliorer la qualité des services fournis pour des conditions ciblées (données probantes d’un niveau de confiance faible). Les effets des changements de méthodes de paiement sur les critères de jugement de santé sont incertains en raison des données probantes d’un niveau de confiance très faible. Les informations permettant d'étudier l'influence de certaines méthodes de paiement, telles que la taille des incitations et le type de mesures de performance, étaient insuffisantes. En outre, en raison de données probantes limitées et d’un niveau de confiance très faible, il n'est pas certain que le fait de modifier les méthodes de paiement sans inclure un financement supplémentaire pour les professionnels aurait des effets similaires.

Il est nécessaire de poursuivre des recherches sur les méthodes de paiement pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires dans les pays à revenu faible intermédiaire ; de réaliser davantage d'études comparant les impacts de différentes conceptions d'une même méthode de paiement ; et d'étudier les conséquences involontaires des interventions de paiement.

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Contexte: 

Les gouvernements, les assureurs maladie et les employeurs ont de plus en plus recours à des changements dans les méthodes de paiement des prestataires de soins de santé, notamment des systèmes de paiement à la performance, pour aider à aligner les incitations financières sur les objectifs du système de santé. Dans cette revue, nous nous sommes concentrés sur les changements apportés aux méthodes et au niveau de paiement pour tous les types de prestataires de soins de santé dans les établissements de soins ambulatoires. Les soins de santé ambulatoires, définis au sens large comme des soins « extra-hospitaliers », y compris les soins primaires, sont importants pour les systèmes de santé car ils permettent de réduire le recours à des services hospitaliers plus coûteux.

Objectifs: 

Évaluer l'impact des différentes méthodes de paiement aux prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires sur la quantité et la qualité de la prestation de soins, les critères de jugement des patients, des prestataires de soins, le coût de la prestation de services et les effets indésirables.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase (recherche effectuée le 5 mars 2019), et plusieurs autres. En outre, nous avons effectué des recherches sur les plateformes d'essais cliniques, la littérature grise, nous avons examiné les références bibliographiques des études incluses, nous avons effectué une recherche de références citées pour les études incluses et nous avons contacté les auteurs des études pour identifier des études supplémentaires. Nous avons examiné les dossiers d'une recherche actualisée en août 2020, et toutes les études potentiellement pertinentes ont été classées comme étant en attente de classement.

Critères de sélection: 

Essais randomisés, essais non randomisés, études contrôlées avant-après, séries chronologiques interrompues et études à mesures répétées qui comparent les différentes méthodes de paiement des prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nous avons effectué une synthèse structurée. Nous avons d'abord classé les comparaisons des méthodes de paiement et les critères de jugement, puis nous avons décrit les effets des différents types de méthodes de paiement sur différentes catégories de critères de jugement. Lorsque cela était possible, nous avons utilisé la méta-analyse pour synthétiser les effets des interventions de paiement dans la même catégorie. Lorsqu'il n'a pas été possible d'effectuer une méta-analyse, nous avons indiqué les moyennes/médianes et les fourchettes complètes des estimations ponctuelles disponibles. Nous avons indiqué le ratio de risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et la différence relative (en pourcentage de changement ou différence moyenne (DM)) pour les critères de jugement continus.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 27 études dans la revue : 12 essais randomisés, 13 études contrôlées avant-après, une série chronologique interrompue et une étude à mesures répétées. La plupart des prestataires de soins de santé étaient des médecins généralistes. La plupart des méthodes de paiement ont été mises en œuvre par des régimes d'assurance maladie dans des pays à revenu élevé, une seule étude ayant porté sur un pays à revenu faible ou intermédiaire. Les études incluses ont été classées en quatre groupes sur la base de comparaisons entre les différentes méthodes de paiement.

(1) Le paiement à la performance ajouté à des méthodes de paiement existantes comparé avec les méthodes de paiement existantes pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires

Les incitations du système de paiement à la performance améliorent probablement le statut de vaccination des enfants (RR 1,27, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,19 à 1,36 ; 3760 patients ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et pourraient légèrement augmenter le nombre de patients à qui leur pharmacien pose des questions plus détaillées sur leur maladie (DM 1,24, IC à 95 % 0,93 à 1,54 ; 454 patients ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le paiement à la performance pourrait améliorer légèrement la prescription par les médecins généralistes de médicaments antihypertenseurs préconisés par les recommandations par rapport à une méthode de paiement existante (RR 1,07, IC à 95 % 1,02 à 1,12 ; 362 patients ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous sommes incertains quant aux effets des incitations du système de paiement à la performance supplémentaires sur la réduction de la pression artérielle moyenne des patients et sur les coûts de prestation des services par rapport à une méthode de paiement existante (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les critères de jugement liés à la charge de travail ou à d'autres résultats des professionnels de la santé n'ont pas été rapportés dans les études incluses. Un essai randomisé a révélé que, par rapport au groupe témoin, la performance des professionnels incités n'était pas maintenue après la fin de l'intervention par paiement à la performance.

(2) Comparaison des paiements à l’acte avec les méthodes de paiement existantes pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires

Nous sommes incertains quant à l'effet du système de paiement à l’acte sur la quantité de services de santé fournis (consultations externes et hospitalisations), les critères de jugement de santé des patients et le coût total des médicaments par rapport à une méthode de paiement existante, en raison de données probantes d’un niveau de confiance très faible. La qualité de la prestation de services et les critères de jugement des professionnels de santé n'ont pas été rapportés dans les études incluses. Un essai randomisé a révélé que les médecins payés à l’acte pourraient recevoir plus de patients en bonne santé que les médecins salariés (données probantes d’un niveau de confiance faible), ce qui pourrait impliquer que plus de services non nécessaires sont fournis dans le cas d’un paiement à l’acte.

(3) Paiement à l’acte ajouté aux méthodes de paiement existantes comparé aux méthodes de paiement existantes pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires

La méthode de paiement à l’acte ajoutée aux autres pourrait augmenter la quantité de services de santé fournis par rapport à une méthode de paiement existante (RR 1,37, IC à 95 % 1,07 à 1,76 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous sommes incertains quant à l'effet de la méthode de paiement à l’acte ajoutée aux autres sur la qualité des services fournis, les critères de jugement de la santé des patients et les critères de jugement des professionnels de santé par rapport à une méthode de paiement existante, en raison des données probantes d’un niveau de confiance très faible. Les critères de jugement en termes de coûts et les effets indésirables n'ont pas été rapportés dans les études incluses.

(4) Paiement à l’acte augmenté comparé au paiement à l’acte pour les prestataires de soins de santé travaillant dans des établissements de soins ambulatoires

Le paiement plus élevé à l’acte augmente probablement les taux de vaccination des enfants (RR 1,25, IC à 95 % 1,06 à 1,48 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Nous ne sommes pas certains que le paiement plus élevé à l’acte entraîne une augmentation des visites de soins primaires et nous ne connaissons pas l'effet d'un paiement à l’acte plus élevé sur les dépenses nettes par an pour les enfants couverts par un paiement à l’acte standard (données probantes d’un niveau de confiance très faible). La qualité de la prestation de services, les critères de jugement des patients, des professionnels de santé et les effets indésirables n'ont pas été rapportés dans les études incluses.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Laurence Pagacz et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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