Métodos de pago a los profesionales sanitarios de los ámbitos de atención ambulatoria

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar el efecto de los diferentes métodos de pago de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 27 estudios.

Mensajes clave

Esta revisión indica que los diferentes métodos de pago pueden afectar el comportamiento de los profesionales sanitarios de manera positiva y negativa. Por ejemplo, si bien se puede alentar a los profesionales sanitarios a prestar más servicios específicos, también se les puede alentar a prestar servicios innecesarios. Todavía hay lagunas considerables en la comprensión de cómo el pago a los profesionales sanitarios afecta a los servicios sanitarios, la moral y la carga de trabajo de los profesionales sanitarios y la salud de los pacientes.

¿Qué se estudió en la revisión?

A los profesionales sanitarios se les puede pagar de diferentes maneras. Los diferentes métodos de pago pueden alentar a los profesionales sanitarios a proporcionar a los pacientes el tratamiento que necesitan de una manera mejor y más costo-eficiente, pero también pueden alentar a los profesionales sanitarios a ofrecer una atención de calidad deficiente, cara e innecesaria, y a evitar ciertos tratamientos o ciertos tipos de pacientes. Los diferentes métodos de pago también pueden influir en la moral y la carga de trabajo de los profesionales sanitarios. Y pueden costar más o menos al sistema de salud.

Los autores de la revisión buscaron estudios sobre los efectos de los diferentes métodos de pago a los profesionales sanitarios que trabajan en la atención ambulatoria. La atención ambulatoria es donde los pacientes reciben atención médica de profesionales sanitarios fuera de los hospitales y donde no hay necesidad de una cama. Los centros de atención sanitaria, los centros de planificación familiar y las clínicas dentales son ejemplos de instalaciones ambulatorias.

Los métodos de pago que interesaban a los autores de la revisión fueron los siguientes:

- Pago por rendimiento: se paga a los profesionales sanitarios por realizar ciertas tareas o alcanzar ciertos objetivos.

- Tarifa por servicios: se paga a los profesionales sanitarios por cada servicio que prestan al paciente.

- Salario: se paga a los profesionales sanitarios según el tiempo que pasan en el trabajo.

- Capitación (o iguala): se paga a los profesionales sanitarios según el número de pacientes que tienen.

- Una combinación de estos diferentes enfoques.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los autores de la revisión encontraron 27 estudios pertinentes. La mayoría de los estudios se centraron en los médicos de atención primaria en países de altos ingresos.

Cuando se compara el pago por rendimiento más otros métodos de pago (incluyendo capitación, salario y tarifa por servicios) con otros métodos de pago: los profesionales sanitarios probablemente proporcionan más de ciertos servicios, incluyendo las vacunaciones. También podrían proporcionar una atención de mejor calidad, incluida la forma en que se utilizan algunos medicamentos, pero estas mejoras se podrían reducir cuando finalizan los pagos por rendimiento. Los efectos sobre la salud de los pacientes pueden ser diversos. No está claro el efecto sobre la moral o la carga de trabajo de los profesionales sanitarios, ni sobre el costo, porque falta evidencia o es de certeza muy baja.

Cuando se comparan los métodos de tarifa por servicios con otros métodos de pago (como la capitación o el salario): los profesionales sanitarios a los que se les paga por tarifa por servicios prestados podrían prestar más servicios innecesarios que los que se les paga por salario. No está claro el efecto sobre la calidad o la cantidad de la atención, la salud de los pacientes, la moral de los profesionales sanitarios o la carga de trabajo ni el costo porque falta evidencia o es de certeza muy baja.

Cuando la tarifa por servicios combinada con otros métodos de pago (incluida la tarifa por servicios más capitación y la tarifa por servicios más salario) se compara con otros métodos de pago: los profesionales sanitarios podrían prestar más servicios específicos. No está claro el efecto sobre la calidad de la atención, la salud de los pacientes, la moral o la carga de trabajo de los profesionales sanitarios, el costo ni los efectos no deseados porque falta evidencia o es de certeza muy baja.

Cuando se comparan los métodos de tarifa por servicios que utilizan una tarifa más alta con los métodos de tarifa por servicios que utilizan una tarifa más baja: los profesionales sanitarios probablemente proporcionan más de ciertos servicios, incluidas las vacunaciones. No está claro si la tarifa más alta tiene un impacto en el costo porque la evidencia es de certeza muy baja. No está claro el efecto sobre la calidad de la atención, la salud de los pacientes, la moral o la carga de trabajo de los profesionales sanitarios ni los efectos no deseados porque falta evidencia.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron los estudios que se habían publicado hasta el 5 de marzo de 2019.

Conclusiones de los autores: 

En el caso de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria, el PxR o la TS mejorada probablemente aumentan la cantidad de la prestación de servicios de salud (evidencia de certeza moderada), y el PxR podría mejorar ligeramente la calidad de la prestación de los servicios en afecciones específicas (evidencia de certeza baja). No están claros los efectos de los cambios en los métodos de pago sobre los desenlaces de salud debido a la evidencia de certeza muy baja. No hubo suficiente información para explorar la influencia de las características específicas del diseño de los métodos de pago, como el tamaño de los incentivos y el tipo de medidas de rendimiento. Además, debido a la evidencia limitada y de certeza muy baja, no está claro si el cambio de los modelos de pago sin incluir la financiación adicional de los profesionales tiene efectos similares.

Se necesitan más estudios de investigación bien realizados sobre los métodos de pago a los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria en países de ingresos bajos y medios; más estudios que comparen los efectos de diferentes diseños del mismo método de pago; y estudios que consideren las consecuencias no deseadas de las intervenciones de pago.

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Antecedentes: 

Los gobiernos, las aseguradoras de salud y los empleadores utilizan cada vez más los cambios en el método de pago de los profesionales sanitarios, incluidos los planes de pago por rendimiento, para ayudar a armonizar los incentivos económicos con los objetivos del sistema de salud. Esta revisión se centró en los cambios en el método y el nivel de pago de todos los tipos de profesionales sanitarios en ámbitos de atención ambulatoria. Los ámbitos de atención ambulatoria, definidos en términos generales como la atención "fuera del hospital", incluida la atención primaria, son importantes para que los sistemas de salud reduzcan el uso de servicios hospitalarios más costosos.

Objetivos: 

Evaluar el impacto de los diferentes métodos de pago de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria sobre la cantidad y la calidad de la prestación de los servicios de salud, los desenlaces de los pacientes, los desenlaces de los profesionales sanitarios, el costo de la prestación de los servicios y los efectos adversos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase (búsqueda el 5 de marzo de 2019) y en varias otras bases de datos. Además, se realizaron búsquedas en plataformas de ensayos clínicos, en la literatura gris, se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos, se realizó una búsqueda de las referencias citadas por los estudios incluidos y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. Se revisaron los registros a partir de una búsqueda actualizada en agosto de 2020, y cualquier estudio potencialmente relevante se categorizó en espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después (before-and-after studies), series de tiempo interrumpido y estudios de medidas repetidas que compararon diferentes métodos de pago de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se realizó una síntesis estructurada. Primero se categorizaron las comparaciones y los desenlaces y luego se describieron los efectos de diferentes tipos de métodos de pago sobre diferentes categorías de desenlaces. Cuando fue posible, se utilizó el metanálisis para resumir los efectos de las intervenciones de pago en la misma categoría. En los casos en que no ha sido posible realizar un metanálisis, se informaron las medias/medianas y los rangos totales de las estimaciones puntuales disponibles. Se ha informado la razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y la diferencia relativa (como cambio porcentual o diferencia de medias [DM]) para los desenlaces continuos.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 27 estudios: 12 ensayos aleatorizados, 13 estudios controlados tipo antes y después (before-and-after studies), una serie de tiempo interrumpido y un estudio de medidas repetidas. La mayoría de los profesionales sanitarios eran médicos de atención primaria. La mayoría de los métodos de pago se aplicaron en planes de seguro médico de países de ingresos altos y sólo un estudio se realizó en un país de ingresos bajos o medios. Los estudios incluidos se clasificaron en cuatro grupos basados en comparaciones de diferentes métodos de pago.

1) Pago por rendimiento (PxR) más métodos de pago existentes comparados con los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

Los incentivos de PxR probablemente mejoran el estado de vacunación de los niños (RR 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19 a 1,36; 3760 pacientes; evidencia de certeza moderada) y podrían aumentar ligeramente el número de pacientes a los que su farmacéutico les hace preguntas más detalladas sobre su enfermedad (DM 1,24; IC del 95%: 0,93 a 1,54; 454 pacientes; evidencia de certeza baja). El PxR podría mejorar ligeramente la prescripción por parte de los médicos de atención primaria de los fármacos antihipertensivos recomendados por guías de práctica clínica en comparación con un método de pago existente (RR 1,07; IC del 95%: 1,02 a 1,12; 362 pacientes; evidencia de certeza baja). No hay certeza acerca de los efectos de los incentivos adicionales de PxR sobre la reducción media de la presión arterial de los pacientes ni los costos de la prestación de los servicios en comparación con un método de pago existente (evidencia de certeza muy baja). En los estudios incluidos no se informaron desenlaces relacionados con la carga de trabajo ni otros desenlaces de los profesionales sanitarios. Un ensayo aleatorizado encontró que, en comparación con el grupo control, el rendimiento de los profesionales incentivados no se mantuvo después de finalizar la intervención de PxR.

(2) Tarifa por servicios (TS) comparada con los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

No hay certeza acerca del efecto de la TS en la cantidad de servicios sanitarios prestados (visitas ambulatorias y hospitalizaciones), los desenlaces de salud de los pacientes ni el costo total de los fármacos en comparación con un método de pago existente, debido a la evidencia de certeza muy baja. En los estudios incluidos no se informó sobre la calidad de la prestación de los servicios ni los desenlaces de los profesionales sanitarios. En un ensayo aleatorizado se informó de que los médicos pagados mediante TS podrían atender a más pacientes que los médicos asalariados (evidencia de certeza baja), lo que posiblemente implica que se prestaron más servicios innecesarios con la TS.

(3) TS combinada con los métodos de pago existentes en comparación con los métodos de pago existentes de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

La TS combinada con un método de pago podría aumentar la cantidad de servicios de salud prestados en comparación con un método de pago existente (RR 1,37; IC del 95%: 1,07 a 1,76; evidencia de certeza baja). No hay certeza acerca del efecto de la TS combinada con un método de pago sobre la calidad de los servicios prestados, los desenlaces de salud de los pacientes ni los desenlaces de los profesionales sanitarios en comparación con un método de pago existente, debido a la evidencia de certeza muy baja. Los desenlaces de costos y efectos adversos no se informaron en los estudios incluidos.

(4) TS mejorada en comparación con la TS de los profesionales sanitarios que trabajan en ámbitos de atención ambulatoria

La TS mejorada (mayor pago de la TS) probablemente aumenta las tasas de vacunación infantil (RR 1,25; IC del 95%: 1,06 a 1,48; evidencia de certeza moderada). No se sabe con certeza si el aumento de la TS se traduce en un mayor número de visitas a la atención primaria ni el efecto de la TS mejorada sobre el gasto neto anual en niños atendidos con la TS regular (evidencia de certeza muy baja). En los estudios incluidos no se informó sobre la calidad de la prestación de los servicios, los desenlaces de los pacientes, los desenlaces de los profesionales sanitarios ni los efectos adversos.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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