سوال مطالعه مروری
ما به بررسی تاثیر مداخلات در سطح جامعه برای بهبود دسترسی به مواد غذایی مغذی در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) بر افراد، خانواده‌ها و جوامع پرداختیم.
پیشینه
امنیت غذایی هنگامی وجود دارد که افراد از نظر فیزیکی، اجتماعی و اقتصادی به غذاهای کافی، ایمن و مغذی برای سالم بودن، دسترسی داشته باشند. تعداد افرادی که غذا به اندازه کافی برای خوردن ندارند از سال 2015 در جهان افزایش یافته است. بیشتر این افراد در LMICها، به‌خصوص در آسیا و آفریقا، زندگی می‌کنند. عدم دسترسی به مواد غذایی مغذی، چه به دلیل نداشتن پول کافی و چه به دلیل نبودن مکانی برای خرید یا یافتن غذا در نزدیکی محل سکونت افراد، وضعیت سلامت و اجتماعی‌اقتصادی افراد و جوامع را در کوتاه‌مدت و بلندمدت تحت تاثیر قرار می‌دهد. استراتژی‌های متمرکز بر جوامع ممکن است برای افزایش دسترسی به مواد غذایی در LMICها مهم باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 59 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 214 تا 169,485 شرکت‌کننده و 300 تا 124,644 خانواده، عمدتا در آفریقا و آمریکای لاتین بوده و به ارزیابی مداخلات مختلف در LMICها پرداختند. بسیاری از مطالعات انتقال پول نقد را ارزیابی کردند، که شامل برنامه‌های رفاهی بودند كه در آن‌ها به خانواده‌ها پول داده می‌شود. از این تعداد، 21 مطالعه به بررسی انتقال‌های غیرمشروط پول نقد (UCT) پرداختند، که هیچ شرایطی برای دریافت پول وجود ندارد، و 14 مطالعه انتقال‌های مشروط پول نقد را ارزیابی کردند، که برای دریافت پول، شرایط خاصی وجود دارد. هفده مطالعه به بررسی مداخلات تولید درآمد (برای مثال، مدیریت دام یا گروه‌های خود-یاری)، چهار مطالعه به بررسی کوپن‌های غذایی (food vouchers)، چهار مطالعه به بررسی تامین یارانه‌هایی برای غذا و مواد مغذی، و دو مطالعه به بررسی مداخلات حمایت اجتماعی از جمله برنامه‌های صندوق پس‌انداز و وام روستایی و گرنت جوامع پرداختند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا فوریه 2020 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
مداخلاتی که قدرت خرید را بهبود بخشیدند:
انتقال‌های غیرمشروط پول نقد امنیت غذایی را بهبود می‌بخشند و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد شناختی (افکار و ادراکات) و تکامل (شواهد با کیفیت بالا) ایجاد می‌کنند، و ممکن است تنوع غذایی (تنوع غذاهایی که افراد یا خانواده‌ها از گروه‌های مختلف غذایی می‌خورند) را افزایش داده و کوتاهی قد (نسبت به سن) (رشد ضعیف) را کاهش دهند (شواهد با کیفیت پائین). این موضوع که UCTها باعث کاهش سهم هزینه‌های خانواده برای تهیه غذا و کاهش لاغری می‌شوند، بسیار نامشخص است. با توجه به پیامدهای جانبی، شواهد حاصل از یک کارآزمایی نشان می‌دهد که UCTها نسبت نوزادان دارای اضافه وزن را کاهش می‌دهند.
انتقالات مشروط پول نقد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت هزینه‌های خانواده برای تهیه غذا ایجاد کرده و عملکرد شناختی را در کودکان اندکی بهبود می‌بخشند (شواهد با کیفیت بالا)، احتمالا تنوع غذایی را اندکی بهبود می‌بخشند (شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی یا لاغری (کم‌وزنی بدن) ایجاد کنند (شواهد با کیفیت پائین). شواهد مربوط به پیامدهای جانبی (دو مطالعه) نشان می‌دهد که CCTها هیچ تفاوتی را در نسبت کودکان دارای اضافه وزن ایجاد نمی‌کنند.
استراتژی‌های تولید درآمد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی یا لاغری ایجاد می‌کنند (شواهد با کیفیت متوسط)، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در امنیت غذایی شده و تنوع غذایی را در کودکان، اما نه در خانواده‌ها، بهبود ببخشند (شواهد با کیفیت پائین).
مداخلات مربوط به قیمت مواد غذایی:
کوپن‌های غذایی احتمالا باعث کاهش کوتاه قدی می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است تنوع غذایی را اندکی بهبود بخشیده و منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در لاغری شوند (شواهد با کیفیت پائین).
یارانه‌های غذایی و مواد مغذی ممکن است تنوع غذایی را بین کودکان سنین مدرسه بهبود بخشند (شواهد با کیفیت پائین). ما در مورد تاثیرات بر هزینه‌های خانواده در جهت فراهم کردن غذاهای سالم به عنوان بخشی از کل هزینه‌های صرف‌شده برای مواد غذایی، بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مداخلاتی که به محیط اجتماعی پرداختند:
مداخلات حمایت اجتماعی مانند گرنت‌های جامعه احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در لاغری ایجاد کرده (شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی شوند (شواهد با کیفیت پائین). ما در مورد تاثیر صندوق پس‌انداز و وام‌های روستایی بر امنیت غذایی یا تنوع غذایی بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ یک از مطالعات وارد شده به بررسی گروهی از مداخلات در زمینه تغییرات زیرساختی نپرداختند و هیچ یک از مطالعات وارد شده یکی از پیامدهای اولیه را گزارش نکردند: شیوع سوء تغذیه.
برخی از محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از فقدان کلیه اطلاعات لازم در مورد آنچه که اندازه‌گیری شد (پیامدها)، قضاوت‌هایی که باید در مورد اینکه کدام معیارهای پیامد گزارش شوند، انجام می‌شد و عدم توانایی در تجمیع نتایج کلیه مطالعات گزارش‌کننده پیامد یکسان. محدودیت دیگر این بود که ما نتوانستیم پی ببریم کدام ویژگی‌های مداخلات خاص اجرای موثر مداخله را امکان‌پذیر نموده یا مانع آن می‌شود.
بدنه شواهد نشان می‌دهند که UCTها می‌توانند امنیت غذایی را بهبود ببخشند. به‌نظر نمی‌رسد که مداخلات تولید درآمد تفاوتی را در امنیت غذایی ایجاد کنند، اما شواهد برای مداخلات دیگر نامشخص است. CCTها، UCTها، مداخلاتی كه به درآمدزایی كمک می‌كنند، مداخلاتی كه تاثیر قیمت مواد غذایی را از طریق کوپن‌ها و یارانه‌های غذایی به حداقل می‌رسانند، می‌توانند به‌طور بالقوه تنوع غذایی را بهبود ببخشند. UCTها و کوپن‌های غذایی ممکن است تاثیر بالقوه‌ای در کاهش کوتاه قدی داشته باشند، اما به‌نظر نمی‌رسد که CCTها، مداخلات تولید درآمد یا مداخلات محیط اجتماعی، تفاوتی در لاغری یا کوتاه قدی ایجاد کنند. به‌نظر می‌رسد CCTها تاثیر مثبتی بر عملکرد شناختی و تکامل دارند، اما UCTها چنین تاثیری ندارند، که ممکن است به دلیل حضور در مدرسه، ویزیت‌های مراقبت سلامت و سایر شرایط مرتبط با CCTها باشد.
پس از گذشت دهه‌ها کاهش از سال 2005، شیوع جهانی سوء تغذیه بازگشته و از سال 2015 به سطوحی افزایش یافته که در سال 2010 تا 2011 مشاهده می‌شد. شیوع آن در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs)، به‌ویژه در آفریقا و آسیا، بیشتر است. عدم امنیت غذایی و سوء تغذیه مرتبط با آن، تاثیرات زیان‌آور و مضری بر سلامت و توسعه اجتماعی‌اقتصادی در کوتاه‌مدت و بلندمدت، برای افراد، از جمله کودکان، و جوامع دارد. دسترسی فیزیکی و اقتصادی به مواد غذایی برای اطمینان از امنیت غذایی بسیار مهم است. مداخلات در سطح جامعه می‌توانند برای افزایش دسترسی به مواد غذایی در LMICها مهم باشند.
تعیین تاثیر مداخلات در سطح جامعه که هدف آن‌ها بهبود دسترسی به مواد غذایی مغذی در LMICها، هم برای کل جامعه و هم برای افراد یا گروه‌های محروم یا در معرض خطر در یک جامعه مانند نوزادان، کودکان و زنان؛ افراد مسن، فقیر یا بیکار؛ یا گروه‌های اقلیت بود.
ما تعداد 16 بانک اطلاعاتی الکترونیکی را از جمله پایگاه‌های ثبت کارآزمایی از 1980 تا سپتامبر 2019، برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم و این جست‌وجوها در شش بانک اطلاعاتی اصلی در فوریه سال 2020 به‌روزرسانی شدند. ما هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌سازی و کنترل شده (cRCTs) و مطالعات کنترل شده آینده‌نگر (PCS) را وارد مرور کردیم. همه گروه‌های جمعیتی، بزرگسالان و کودکان، که در جوامعی در LMICها زندگی می‌کردند و در مواجهه با مداخلات سطح جامعه با هدف بهبود دسترسی به مواد غذایی قرار داشتند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. ما مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری یا شرایط خاص را وارد کردند (از جمله کودکان مبتلا به سوء تغذیه شدید).
مداخلات واجد شرایط به‌طور گسترده‌ای به موارد زیر طبقه‌بندی شدند: مداخلاتی که قدرت خرید را بهبود بخشیدند (به عنوان مثال ایجاد فرصت‌های ایجاد درآمد، برنامه‌های انتقال پول نقد)، مداخلات مربوط به قیمت مواد غذایی (به عنوان مثال کوپن‌ها (vouchers) و یارانه‌ها (subsidies))؛ مداخلات مربوط به زیرساخت‌ها و حمل‌ونقل که دسترسی فیزیکی را به فروشگاه‌های عرضه ارزان‌تر مواد غذایی تحت تاثیر قرار دادند؛ مداخلاتی که به محیط اجتماعی پرداخته و حمایت اجتماعی ارائه کردند (به‌عنوان مثال حمایت اجتماعی از سوی خانواده، همسایگان یا دولت).
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مقالات را غربالگری کرده و واجد شرایط بودن متون کامل رکوردهای بالقوه مرتبط را بر اساس معیارهای ورود ارزیابی کردند. در صورت لزوم، اختلافات از طریق بحث یا داوری نویسنده سوم حل شد.
برای هر مطالعه وارد شده، دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و نویسنده سوم اختلافات را داوری کرد. با این حال، داده‌های پیامد توسط یک نویسنده استخراج و توسط یک متخصص آمار زیستی بررسی شد.
ما خطر سوگیری (bias) را برای کلیه مطالعات با استفاده از ابزار خطر سوگیری گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) برای مطالعاتی با یک گروه کنترل جداگانه ارزیابی کردیم.
اگر حداقل دو مطالعه برای مداخلاتی در گروه مشابه وجود داشت، همان معیار پیامد را گزارش کردند و همگونی کافی وجود داشت، متاآنالیزها را انجام می‌دادیم. در جایی که قادر به انجام متاآنالیز بودیم، از مدل اثرات تصادفی برای ترکیب هرگونه ناهمگونی موجود استفاده کردیم. در جایی که نتوانستیم متاآنالیزها را انجام دهیم، با استفاده از شمارش آرا بر اساس جهت تاثیر، سنتز را انجام دادیم.
ما 59 مطالعه را وارد کردیم که شامل 214 تا 169,485 شرکت‌کننده و 300 تا 124,644 خانواده، عمدتا از آفریقا و آمریکای لاتین بوده، و شش نوع مداخله زیر را بررسی کردند (سه مطالعه، دو نوع مداخله مختلف را ارزیابی کردند).
مداخلاتی که قدرت خرید را بهبود بخشیدند:
انتقال‌های غیرمشروط پول نقد (UCTs) (16 cRCT؛ دو RCT؛ سه PCS): ما شواهدی را با قطعیت بالا پیدا کردیم که نشان دادند UCTها امنیت غذایی را بهبود می‌بخشند و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد شناختی و تکامل ایجاد می‌کنند و شواهد با قطعیت پائین نشان دادند که UCTها ممکن است تنوع غذایی را افزایش داده و کوتاهی قد نسبت به سن (stunting) را کاهش دهند. شواهد مربوط به تاثیرات UCTها بر نسبت مخارج خانواده برای تهیه مواد غذایی و بر لاغری (کاهش وزن نسبت به قد) (wasting) بسیار نامطمئن بود. با توجه به پیامدهای جانبی، شواهد حاصل از یک کارآزمایی نشان می‌دهد که UCTها نسبت نوزادان دارای اضافه وزن را کاهش می‌دهند.
انتقالات مشروط پول نقد (CCTs) (نه cRCT؛ پنج PCS): ما شواهدی را با قطعیت بالا پیدا کردیم که نشان دادند CCTها منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت هزینه‌های خانواده برای تهیه غذا می‌شوند و عملکرد شناختی را در کودکان اندکی بهبود می‌بخشند؛ شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که CCTها احتمالا تنوع غذایی را اندکی بهبود می‌بخشند و شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که CCTها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی یا لاغری ایجاد کنند. شواهد مربوط به پیامدهای جانبی (دو PCS) نشان می‌دهند که CCTها هیچ تفاوتی در نسبت کودکان دارای اضافه وزن ایجاد نمی‌کنند.
مداخلات تولید درآمد (شش cRCT؛ 11 PCS): ما شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان دادند مداخلات تولید درآمد احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی یا لاغری ایجاد می‌کنند؛ و شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که این مداخلات ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در امنیت غذایی شوند یا باعث بهبود تنوع غذایی در کودکان، اما نه در خانواده‌ها، شوند.
مداخلات مربوط به قیمت مواد غذایی:
کوپن‌های غذایی (سه cRCT؛ یک RCT): ما شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان دادند کوپن‌های غذایی احتمالا کوتاه قدی را کاهش می‌دهند؛ و شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند این کوپن‌ها ممکن است تنوع غذایی را اندکی بهبود ببخشند، و منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در لاغری شوند.
یارانه‌های غذا و مواد مغذی (یک cRCT؛ سه PCS): ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان دادند یارانه‌های غذا و مواد مغذی ممکن است تنوع غذایی را بین کودکان مدرسه بهبود ببخشد. شواهد مربوط به تاثیرات آن‌ها بر هزینه‌های خانواده برای تهیه غذاهای سالم به عنوان بخشی از کل هزینه‌های صرف شده برای مواد غذایی بسیار نامطمئن است (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مداخلاتی که به محیط اجتماعی پرداختند:
مداخلات حمایت اجتماعی (یک cRCT؛ یک PCS): ما شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان دادند گرنت‌های جامعه احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در لاغری ایجاد می‌کنند؛ و شواهد با قطعیت پائین نشان دادند که این گرنت‌ها منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کوتاه قدی می‌شوند. شواهد مربوط به تاثیر صندوق پس‌انداز و وام‌های روستایی بر امنیت غذایی و تنوع غذایی بسیار نامطمئن است.
هیچ یک از مطالعات وارد شده به بررسی گروه مداخله تغییرات زیرساختی نپرداختند. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات گزارشی را در مورد یکی از پیامدهای اولیه این مرور، یعنی شیوع سوء تغذیه، ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.