سوال مطالعه مروری
آیا درمان‌هایی که به منظور باز کردن مجدد عروق خونی مسدود شده انجام می‌شوند (recanalisation therapies)، به نفع بیمارانی است که با نشانه‌های سکته مغزی (stroke) حاد جدید بیدار می‌شوند؟
پیشینه
اکثر سکته‌های مغزی ناشی از انسداد رگ‌های خونی در مغز هستند که توسط یک لخته خونی ایجاد می‌شوند (سکته مغزی ایسکمیک (ischaemic stroke)). این وضعیت یک علت مهم مرگ‌ومیر و ناتوانی در سراسر جهان به شمار می‌رود. درمان‌ها برای باز کردن مجدد عروق خونی، مانند داروهای حل کننده لخته خونی (ترومبولیز) یا دستگاه‌های مکانیکی برای خارج کردن لخته‌های خونی (ترومبکتومی)، در صوتی که جریان خون را به سرعت بازیابی کنند، ممکن است دوره نقاهت پس از سکته مغزی ایسکمیک را بهبود ببخشند.
تقریبا یک مورد از هر پنج مورد سکته مغزی، حین خواب (wake-up stroke) رخ می‌دهد. افرادی که با سکته مغزی بیدار می‌شوند به‌طور مرسوم برای درمان‌های کانالیزه کردن مجدد مناسب نیستند زیرا زمان شروع سکته مغزی نامشخص است. با این حال، مطالعات اخیر روی بیماران منتخب نشان می‌دهند که از دریافت درمان‌های کانالیزاسیون مجدد سود می‌برند.
تاریخ جست‌وجو
به جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن افراد به صورت تصادفی به یک یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) تا 24 می 2021 پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
هفت کارآزمایی را با مجموع 980 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج کارآزمایی با 775 شرکت‌کننده مبتلا به سکته مغزی حین خواب به صورت تصادفی به درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی یا کنترل (دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا فقط درمان استاندارد دارویی) تقسیم شدند. دو کارآزمایی با 205 شرکت‌کننده مبتلا به سکته مغزی حین خواب ناشی از لخته خونی در یک شریان بزرگ مغزی، به صورت تصادفی به ترومبکتومی مکانیکی اندو-واسکولار به همراه درمان استاندارد دارویی یا فقط درمان استاندارد دارویی اختصاص یافتند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که درمان‌های کانالیزاسیون مجدد می‌توانند پیامد عملکرد و بقا را در بیماران منتخب مبتلا به سکته حین خواب بهبود بخشند. با این حال، نمی‌توانیم این احتمال را رد کنیم که درمان خطر خونریزی را در مغز افزایش می‌دهد. معیارهای انتخاب بهینه با توجه به معیارهای تصویربرداری یا پنجره زمانی، یا هر دو، برای انتخاب بیماران مناسب درمان هنوز مشخص نیست؛ این معیارها بین کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. بنابراین انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای بررسی بیشتر این موضوع ضروری است.
کیفیت شواهد
کارآزمایی‌های وارد شده را در معرض خطر سوگیری پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم، و قطعیت کلی شواهد در سطح بالا قرار داشت.
در بیماران منتخب مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد حین خواب، هم درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی و هم ترومبکتومی اندو-واسکولار در انسداد عروق بزرگ، پیامد عملکرد را بدون افزایش خطر مرگ‌ومیر بیماران بهبود بخشیدند. با این حال، افزایش خطر احتمالی خونریزی داخل-جمجمه‌ای علامت‌دار مرتبط با درمان ترومبولیتیک را نمی‌توان رد کرد. معیارهای مورد استفاده برای انتخاب بیماران برای درمان بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. همه مطالعات نسبتا کوچک بوده، و شش مورد از هفت مطالعه زودتر خاتمه یافتند. به منظور تعیین معیارهای بهینه برای انتخاب بیماران برای درمان، انجام مطالعات بیشتری ضروری است.
تقریبا یک مورد از هر پنج مورد سکته مغزی، حین خواب (wake-up stroke) رخ می‌دهد. افراد مبتلا به سکته مغزی حین خواب پیش از این واجد شرایط برای درمان ترومبولیتیک در نظر گرفته نمی‌شدند زیرا زمان وقوع سکته مغزی نامشخص است. با این حال، مطالعات اخیر نشان می‌دهد که بیماران منتخب از درمان‌های کانالیزاسیون مجدد سود می‌برند.
ارزیابی اثرات ترومبولیز داخل-وریدی و ترومبکتومی اندو-واسکولار در مقابل کنترل در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که حین برخاستن از خواب، تظاهرات بیماری را نشان می‌دهند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجو در 24 می 2021). علاوه بر این، در می 2021 بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2021؛ شماره 4 از 12 شماره؛ اپریل 2021) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سکته مغزی را جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجو در 7 دسامبر 2017، زیرا سایت در حال حاضر غیر-فعال است). هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط را غربالگری کردیم، با نویسندگان تماس گرفتیم، و ردیابی منابع مرتبط را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از داروهای ترومبولیتیک داخل-وریدی یا درمان‌های ترومبکتومی اندو-واسکولار در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که به محض بیدار شدن تظاهر می‌یابد.
دو نویسنده مرور معیارهای ورود را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. داده‌های منتشر شده و منتشر نشده را برای شرکت‌کنندگان مبتلا به سکته مغزی حین خواب به دست آوردیم. اگر نشانه‌ها پس از بیدار شدن از خواب شروع نشدند، شرکت‌کنندگان مبتلا به سکته‌های مغزی با شروع ناشناخته را حذف کردیم.
هفت کارآزمایی را با مجموع 980 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این میان پنج کارآزمایی با 775 شرکت‌کننده درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی و دو کارآزمایی با 205 شرکت‌کننده، ترومبکتومی اندو-واسکولار را در انسداد عروق بزرگ در گردش خون داخل-جمجمه‌ای قدامی بررسی کردند. همه کارآزمایی‌ها از تصویربرداری پیشرفته برای انتخاب بیماران برای درمان استفاده کردند.
برای درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی، پیامد عملکرد خوب (امتیاز معادل 0 تا 2 در مقیاس Rankin اصلاح شده) در پیگیری 90 روزه در 66% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به درمان ترومبولیتیک و 58% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به گروه کنترل (خطر نسبی (RR): 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.26؛ P = 0.03؛ 763 شرکت‌کننده، 5 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا) مشاهده شد. هفت درصد از شرکت‌کنندگانی که به‌طور تصادفی به درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی اختصاص یافتند و 10% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به گروه کنترل در 90 روز پیگیری فوت کردند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.07؛ P = 0.09؛ 763 شرکت‌کننده، 5 RCT؛ با قطعیت بالا). خونریزی داخل-جمجمه‌ای علامت‌دار در 3% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به درمان ترومبولیتیک داخل-وریدی و 1% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به گروه کنترل رخ داد (RR: 3.47؛ 95% CI؛ 0.98 تا 12.26؛ P = 0.05؛ 754 شرکت‌کننده، 4 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا).
برای ترومبکتومی اندو-واسکولار در انسداد عروق بزرگ، پیامد عملکرد خوب در پیگیری 90 روزه در 46% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به ترومبکتومی اندو-واسکولار و 9% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به گروه کنترل مشاهده شد (RR: 5.12؛ 95% CI؛ 2.57 تا 10.17؛ P < 0.001؛ 205 شرکت‌کننده، 2 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا). بیست-دو درصد از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به ترومبکتومی اندو-واسکولار و 33% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده به گروه کنترل، در 90 روز پیگیری جان خود را از دست دادند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.07؛ P = 0.10؛ 205 شرکت‌کننده، 2 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.