Pregunta de la revisión
¿Los tratamientos para reabrir los vasos sanguíneos obstruidos (tratamientos de recanalización) benefician a las personas que despiertan con síntomas nuevos de ictus agudo?
Antecedentes
La mayoría de los ictus están causados por una obstrucción de un vaso sanguíneo del cerebro por un coágulo sanguíneo (ictus isquémico). Es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. Los tratamientos para volver a abrir los vasos sanguíneos como los medicamentos para disolver los coágulos sanguíneos (trombólisis) o los aparatos mecánicos para eliminar los coágulos sanguíneos (trombectomía) podrían mejorar la recuperación después del ictus isquémico si el flujo sanguíneo se restaura rápidamente.
Cerca de uno de cada cinco ictus se producen durante el sueño (ictus del despertar). Los pacientes con ictus del despertar tradicionalmente se han considerado no aptos para los tratamientos de recanalización debido a que no se conoce el momento de aparición del ictus. Sin embargo, estudios recientes de pacientes seleccionados indican un beneficio de los tratamientos de recanalización.
Fecha de la búsqueda
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) hasta el 24 de mayo de 2021.
Características de los estudios
Se incluyeron siete ensayos con 980 participantes. Cinco ensayos con 775 participantes con ictus del despertar se asignaron al azar a tratamiento trombolítico intravenoso o a control (placebo [tratamiento falso] o tratamiento médico estándar solo). Dos ensayos con 205 participantes con ictus del despertar con un coágulo en una arteria cerebral grande se asignaron al azar a trombectomía mecánica endovascular más tratamiento médico estándar o a tratamiento médico estándar solo.
Resultados clave
Se observó que los tratamientos de recanalización pueden mejorar el desenlace funcional y la supervivencia en pacientes seleccionados con ictus del despertar. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de que el tratamiento aumente el riesgo de hemorragia cerebral. Los criterios de selección óptimos en cuanto a los criterios de detección por la imagen o la ventana de tiempo, o ambos, para elegir a los pacientes para tratamiento aún no están claros; estos criterios difieren entre los ensayos. Se justifica, por lo tanto, la realización de más ensayos para investigarlo en profundidad.
Calidad de la evidencia
Los ensayos incluidos se consideraron en riesgo de sesgo bajo o incierto, y la certeza de la evidencia se consideró alta.
En pacientes seleccionados con un accidente cerebrovascular isquémico agudo del despertar, tanto el tratamiento trombolítico intravenoso como la trombectomía endovascular de oclusión de vasos grandes mejoraron el desenlace funcional sin aumentar el riesgo de muerte. Sin embargo, no puede descartarse un posible aumento del riesgo de hemorragia intracraneal sintomática asociado con el tratamiento trombolítico. Los criterios utilizados para seleccionar a los pacientes para el tratamiento difirieron entre los ensayos. Todos los estudios fueron relativamente pequeños y seis de los siete estudios finalizaron antes de tiempo. Se necesitan más estudios para determinar los criterios óptimos de selección de pacientes para el tratamiento.
Cerca de uno de cada cinco accidentes cerebrovasculares se producen durante el sueño (accidente cerebrovascular del despertar). Las personas con accidente cerebrovascular del despertar anteriormente se han considerado no aptos para el tratamiento trombolítico debido a que se desconoce el momento de inicio del accidente cerebrovascular. Sin embargo, estudios recientes indican un beneficio de los tratamientos de recanalización en pacientes seleccionados.
Evaluar los efectos de la trombólisis intravenosa y trombectomía endovascular versus control en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se presenta al despertar.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (última búsqueda el 24 de mayo de 2021). Además, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas en mayo de 2021: el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL; 2021, número 4 al 12, abril de 2021) en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, y en la World Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud. Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos de Accidentes Cerebrovasculares (última búsqueda el 7 de diciembre de 2017, ya que la base está actualmente inactiva). También se revisaron las listas de referencia de los ensayos relevantes, se estableció contacto con los investigadores, y se realizó un seguimiento hacia adelante de las referencias relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fármacos trombolíticos intravenosos o tratamientos de trombectomía endovascular en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se presenta al despertar.
Dos autores de la revisión aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Se obtuvieron datos publicados y no publicados de participantes con accidentes cerebrovasculares del despertar. Se excluyeron los participantes con accidentes cerebrovasculares de inicio desconocido si los síntomas no comenzaron al despertar.
Se incluyeron siete ensayos con un total de 980 participantes, de los cuales cinco ensayos con 775 participantes investigaron el tratamiento trombolítico intravenoso y dos ensayos con 205 participantes investigaron la trombectomía endovascular en la oclusión de grandes vasos en la circulación intracraneal anterior. Todos los ensayos utilizaron técnicas de diagnóstico por la imagen avanzadas para seleccionar a los pacientes a tratar.
Para el tratamiento intravenoso trombolítico, se observó un buen desenlace funcional (definido como una puntuación de la Escala Rankin modificada de 0 a 2) a los 90 días de seguimiento en el 66% de los participantes aleatorizados al tratamiento trombolítico y en el 58% de participantes aleatorizados al grupo de control (razón de riesgos [RR] 1,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 1,26; p = 0,03; 763 participantes, cinco ECA; evidencia de certeza alta). El 7% de los participantes aleatorizados al tratamiento trombolítico intravenoso y el 10% de participantes aleatorizados al control murieron en el seguimiento de 90 días (RR 0,68; IC del 95%: 0,43 a 1,07; p = 0,09; 763 participantes, cinco ECA; evidencia de certeza alta). En el 3% de los participantes aleatorizados al tratamiento trombolítico intravenoso y el 1% de participantes aleatorizados al control se produjo una hemorragia intracraneal sintomática (RR 3,47; IC del 95%: 0,98 a 12,26; p = 0,05; 754 participantes, cuatro ECA; evidencia de certeza alta).
Para la trombectomía endovascular de oclusión de vasos grandes, se observó un buen desenlace funcional a los 90 días de seguimiento en un 46% de los participantes aleatorizados a la trombectomía endovascular y en un 9% de los participantes aleatorizados al grupo de control (RR 5,12; IC del 95%: 2,57 a 10,17; p < 0,001; 205 participantes, dos ECA; evidencia de certeza alta). Un 22% de los participantes aleatorizados a la trombectomía endovascular y un 33% de participantes aleatorizados al control murieron en el seguimiento de 90 días (RR 0,68; IC del 95%: 0,43 a 1,07; p = 0,10; 205 participantes, dos ECA; evidencia de certeza alta).
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