سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد اثربخشی روش‌های مختلف کنترل مایع تشکیل شده اطراف ریه‌ها در افرادی که این وضعیت در آنها به دلیل سرطان ایجاد شده، مرور کردیم.
پیشینه
پلورال افیوژن بدخیم (malignant pleural effusion; MPE) وضعیتی است که افراد مبتلا به سرطان پوششی ریه را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این امر می‌تواند باعث تشکیل مایعاتی در فضای بین قسمت خارجی ریه‌ها و قفس دنده (حفره پلورال) شود، که اغلب به تنگی نفس می‌انجامد. گزینه‌های درمانی روی کنترل نشانه‌ها تمرکز دارند. این موارد عبارتند از خارج کردن مایع با استفاده از تخلیه موقتی قفسه سینه، معاینه حفره پلورال با دوربین (توراکوسکوپی) یا تخلیه نیمه-دائمی قفسه سینه که زیر پوست نقب زده و جاگذاری می‌شوند (کاتتری که داخل پلورال قرار داده می‌شود). هم‌چنین می‌توان با وارد کردن یک ماده شیمیایی به داخل حفره پلورال برای پیشگیری از بازگشت مایعات (پلورودز (pleurodesis)) استفاده کرد. ما می‌خواستیم دریابیم که کدام روش برای پیشگیری از تجمع مجدد مایعات (شکست پلورودز) مؤثرترین، و کدام روش از نظر عوارض جانبی (از جمله درد و تب) و دیگر پیامدهای مهم مانند تنگی نفس و کیفیت زندگی بهترین است.
ویژگی‌های مطالعه
ما مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم. ما به پژوهش‌های انجام شده با کیفیت بالا علاقه‌مند بودیم، بنابراین فقط برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials) (که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای درمان‌های مورد آزمایش اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم. اکثر داده‌ها را با استفاده از «متاآنالیز شبکه‌ای» تجزیهوتحلیل کردیم، که اجازه می‌دهد تعداد زیادی از مداخلات مختلف در یک آنالیز مقایسه شوند. این نوع تجزیهوتحلیل، مداخلات را به ترتیب اثربخشی آنها رتبه‌بندی می‌کند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. بسیاری از مطالعات از کیفیت پائینی برخوردار بوده و مطالعات فردی با یکدیگر کاملا متفاوت بودند. این امر دست‌یابی را به نتیجه‌گیری‌های قطعی دشوار می‌کرد.
نتایج کلیدی
از جست‌جوی ما در جون 2019، 80 مطالعه (18 مورد جدید) را با 5507 شرکت‌کننده (2079 مورد جدید) پیدا کردیم.
در متاآنالیز شبکه‌ای، متوجه شدیم که تجویز تالک (talc) از طریق لوله قفسه سینه (chest tube) پس از تخلیه مایعات (ماده آبکی تالک (talc slurry))، نسبت به سایر روش‌های متداول مورد استفاده، مانند داروهای داکسی‌سایکلین یا بلئومایسین از طریق لوله قفسه سینه، منجر به شکست کمتری در پلورودز می‌شود (قطعیت پائین). استفاده از پروسیجر توراکوسکوپی برای خارج کردن مایعات و وارد کردن تالک به درون قفسه سینه (پودراژ تالک (talc poudrage)) احتمالا به اندازه ماده آبکی تالک مؤثر است (قطعیت متوسط).
ما اطمینان کمی داشتیم که خطر بروز تب بین درمان‌ها مشابه باشد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در احتمال بروز درد میان درمان‌ها وجود داشته باشد (قطعیت پائین برای بلئومایسین، IPCها و داکسی‌سایکلین؛ قطعیت بسیار پائین برای پودراژ تالک).
استفاده از IPC، که درناژ متناوب مایعات را در خانه امکان‌پذیر می‌کند، می‌تواند تنگی نفس را به اندازه پروسیجر ماده آبکی تالک تسکین دهد (قطعیت پائین).
ممکن است تفاوت کمی در خطر مرگ‌ومیر بین درمان‌ها در مقایسه با ماده آبکی تالک وجود داشته باشد (قطعیت پائین برای بلئومایسین و IPC بدون درناژ روزانه؛ قطعیت بسیار پائین برای پودراژ تالک و داکسی‌سایکلین).
احتمال نیاز به یک پروسیجر تهاجمی دیگر برای خارج کردن مایعات پس از استفاده از IPC، نسبت به پس از پلورودز با ماده آبکی تالک کمتر بود (قطعیت متوسط).
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد موجود نشان می‌دهد که استفاده از پودراژ تالک و ماده آبکی تالک روش‌های موثری برای مدیریت MPEها هستند، که در آنها میزان شکست پلورودز نسبت به تعدادی دیگر از روش‌های شایع مورد استفاده پائین‌تر بود. با این حال، در انتخاب مناسب‌ترین روش پلورودز، در نظر گرفتن تجربه جهانی این عوامل و آگاهی از ایمنی و عوارض جانبی آنها نیز حائز اهمیت است.
IPCها نسبت به ماده آبکی تالک با احتمال کمتری از تجمع مجدد مایع پلورال پیشگیری می‌کنند، اما ممکن است برای تنگی نفس مفید باشند. افرادی که IPC دارند، با احتمال کمتری در آینده به یک پروسیجر تهاجمی دیگر برای مدیریت پلورال افیوژن نیاز پیدا می‌کنند.
انجام تحقیقات بیشتری برای بررسی گروه‌های خاص بیماران و کشف پیامدهایی مانند تنگی نفس و کیفیت زندگی با جزئیات بیشتر لازم است. در حالت ایده‌آل، درک کامل‌تری از مضرات احتمالی درمان‌ها از دیدگاه بیماران نیز مفید خواهد بود.
براساس شواهد موجود، استفاده از پودر تالک و ماده آبکی تالک روش‌های موثری برای دست‌یابی به پلورودز هستند، با میزان شکست کمتری نسبت به تعداد دیگری از مداخلات که به‌طور شایع مورد استفاده قرار گرفتند.
IPCها یک رویکرد جایگزین را ارائه می‌دهند؛ در حالی‌که با میزان کمتری از پلورودز قطعی همراه هستند، احتمالا می‌توانند کنترل قابل‌مقایسه‌ای را از تنگی نفس به دست آوردند، و خطر کمتری را در نیاز به تکرار مداخله تهاجمی پلورال داشته باشند.
دسترسی مکانی، تجربه جهانی عوامل و عوارض جانبی (که ممکن است در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شناسایی نشوند) و اولویت بیمار باید هنگام انتخاب مداخله در نظر گرفته شوند.
برای مشخص کردن نقش درمان‌های مختلف با توجه به ویژگی‌های بیمار، مانند وجود ریه درگیر شده، انجام تحقیقات بیشتری لازم است. توجه بیشتر به پیامدهای بیمار-محور، از جمله تنگی نفس، کیفیت زندگی و اولویت بیمار، برای اطلاع‌رسانی در تصمیم‌گیری بالینی ضروری است. ملاحظات دقیق برای به حداقل رساندن خطر سوگیری و استاندارد‌سازی معیارهای پیامد برای طراحی کارآزمایی بعدی ضروری است.
پلورال افیوژن بدخیم (malignant pleural effusion; MPE) مشکل شایعی برای افراد مبتلا به سرطان بوده و معمولا با تنگی نفس قابل‌توجهی همراه است. تعدادی از گزینه‌های درمانی برای مدیریت تجمع غیر قابل‌کنترل مایع پلورال، از جمله تجویز عامل پلورودز (از طریق لوله قفسه سینه (chest tube) یا توراکوسکوپی) یا تعبیه کاتتر دائمی پلورال (indwelling pleural catheter; IPC)، در دسترس قرار دارند. این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که در شماره 5، 2016 منتشر شده، و جایگزین نسخه اصلی آن شده، که در سال 2004 منتشر شد.
تعیین استراتژی بهینه مدیریتی برای بزرگسالان مبتلا به پلورال افیوژن بدخیم از نظر موفقیت پلورودز و تعیین کمیّت تفاوت‌ها در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار و عوارض جانبی بین مداخلات.
ما CENTRAL؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID) و سه پایگاه اطلاعاتی دیگر را تا جون 2019 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را از سایر مقالات مربوطه غربالگری کرده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را از مداخلات داخل پلورال برای بزرگسالان مبتلا به MPE علامت‌دار وارد کردیم، که به مقایسه انواع اسکلروزانت (sclerosant)، نحوه مصرف و استفاده از IPC پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، خصوصیات، معیارهای پیامد، اصلاح‌کننده‌های بالقوه تاثیر مداخله و خطر سوگیری (bias) را استخراج کردند.
پیامد اولیه، نرخ شکست پلورودز بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی، کنترل تنگی نفس گزارش شده توسط بیمار، کیفیت زندگی، هزینه، مرگ‌و میر، بقا، طول مدت اقامت در بیمارستان و پذیرش درمان توسط بیمار بود.
ما متاآنالیزهای شبکه‌ای داده‌های پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه را با داده‌های کافی انجام دادیم. ما هم‌چنین متاآنالیزهای جفتی (pair-wise) داده‌های مقایسه مستقیم را انجام دادیم. اگر مداخلاتی را در نظر گرفتیم که به‌طور مشترک قابل تصادفی‌سازی نبودند، یا داده‌های کافی در دسترس را پیدا نکردیم، نتایج را با سنتز روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم. برای پیامد اولیه، تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت را برای کشف علل بالقوه ناهمگونی و ارزیابی عوامل پلورودز انجام دادیم که فقط از طریق لوله قفسه سینه تجویز شدند.
قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما 80 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (18 مورد جدید)، را شامل 5507 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. به‌جز سه مورد، همه مطالعات را در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری برای حداقل یک حوزه یافتیم. با توجه به ماهیت مداخلات، بیشتر مطالعات غیر-کورسازی شده بودند.
میزان شکست پلورودز
ما 55 مطالعه را از 21 مداخله در متاآنالیز شبکه‌ای اولیه وارد کردیم. میزان و رتبه اثربخشی هر مداخله را تخمین زدیم. ماده آبکی تالک (talc slurry) (رتبه 6؛ 95% فاصله معتبر (Cr-I): 3 تا 10) یک عامل موثر پلورودز (قطعیت متوسط برای مقایسه با دارونما (placebo)) بوده و ممکن است کمتر منجر به ناکارآمدی‌های پلورودز نسبت به بلئومایسین و داکسی‌سایکلین شود (بلئومایسین در مقابل ماده آبکی تالک: نسبت شانس (OR): 2.24؛ 95% Cr-l؛ 1.10 تا 4.68؛ قطعیت پائین؛ رتبه 11؛ 95% Cr-l؛ 7 تا 15؛ داکسی‌سایکلین در مقابل ماده آبکی تالک: OR: 2.51؛ 95% Cr-l؛ 0.81 تا 8.40؛ قطعیت پائین؛ رتبه 12؛ 95% Cr-l؛ 5 تا 18).
شواهد کمی در مورد تفاوت بین میزان شکست پلورودز با پودراژ تالک (talc poudrage) و با ماده آبکی تالک وجود دارد (OR: 0.50؛ 95% Cr-l؛ 0.21 تا 1.02؛ قطعیت متوسط). هنگام محدود کردن تجزیهوتحلیل به مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری بودند (که به صورت خطر بالای سوگیری در حداکثر یک حوزه تعریف شد) شواهد برای هر تفاوت دیگری بیشتر کاهش یافت (شکست پلورودز با پودراژ تالک در مقابل با شکست پلورودز با ماده آبکی تالک: OR: 0.78؛ 95% Cr-l؛ 0.16 تا 2.08).
IPCها بدون درناژ روزانه احتمالا در به‌دست آوردن یک پلورودز قطعی (قطع تخلیه مایع پلورال که خارج کردن IPC را تسهیل می‌کند) نسبت به ماده آبکی تالک کمتر موثر هستند (OR: 7.60؛ 95% Cr-l؛ 2.96 تا 20.47؛ رتبه = 18/21؛ 95% Cr-l؛ 13 تا 21؛ قطعیت متوسط). درناژ روزانه IPC یا تزریق ماده آبکی تالک از طریق IPC احتمالا باعث کاهش میزان شکست پلورودز می‌شود.
عوارض جانبی
عوارض جانبی به‌طور متناقضی گزارش شدند. برای بررسی خطر تب و درد ناشی از پروسیجر، متاآنالیزهای شبکه‌ای را انجام دادیم.
شواهد برای خطر ابتلا به تب از قطعیت پائینی برخوردار بودند، اما نشان دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات نسبت به ماده آبکی تالک وجود داشته باشد (پودراژ تالک: OR: 0.89؛ 95% Cr-l؛ 0.11 تا 6.67؛ بلئومایسین: OR: 2.33؛ 95% Cr-l؛ 0.45 تا 12.50؛ IPCها: OR: 0.41؛ 95% Cr-I؛ 0.00 تا 50.00؛ داکسی‌سایکلین: OR: 0.85؛ 95% Cr-l؛ 0.05 تا 14.29).
شواهد هم‌چنین نشان دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات در خطر بروز درد ناشی از پروسیجر، نسبت به ماده آبکی تالک وجود داشته باشد (پودراژ تالک: OR: 1.26؛ 95% Cr-I؛ 0.45 تا 6.04؛ قطعیت بسیار پائین؛ بلئومایسین: OR: 2.85؛ 95% Cr-l؛ 0.78 تا 11.53؛ قطعیت پائین؛ IPCها: OR: 1.30؛ 95% Cr-l؛ 0.29 تا 5.87؛ قطعیت پائین؛ داکسی‌سایکلین: OR: 3.35؛ 95% Cr-l؛ 0.64 تا 19.72؛ قطعیت پائین).
کنترل تنگی تنفس گزارش شده توسط بیمار
متاآنالیز جفتی نشان می‌دهد که احتمالا هیچ تفاوتی در کنترل تنگی تنفس با پودراژ تالک، نسبت به ماده آبکی تالک ((تفاوت میانگین (MD): 4.00 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 6.26- تا 14.26) در مقیاس آنالوگ بصری 100 میلی‌متری برای تنگی نفس؛ مطالعات = 1؛ شرکت‌کنندگان = 184؛ قطعیت متوسط) و IPCهای بدون درناژ روزانه (MD؛ 6.12- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 16.32- تا 4.08؛ مطالعات = 2؛ شرکت‌کنندگان = 160؛ قطعیت پائین) وجود ندارد.
مورتالیتی کلی
در مقایسه با ماده آبکی تالک، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات وجود داشته باشد (بلئومایسین و IPC بدون درناژ روزانه؛ قطعیت پائین) اما شواهد برای پودراژ تالک و داکسی‌سایکلین نامشخص است.
پذیرش درمان توسط بیمار
متاآنالیز جفتی نشان داد که IPCها احتمالا منجر به کاهش خطر نیاز به تکرار مداخله تهاجمی پلورال (OR: 0.25؛ 95% Cr-l؛ 0.13 تا 0.48؛ قطعیت متوسط) نسبت به استفاده از ماده آبکی تالک می‌شوند. شاید تفاوت اندکی در خطر تکرار مداخله تهاجمی پلورال با پودر تالک نسبت به ماده آبکی تالک وجود داشته باشد (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.56؛ قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.