对癌症引起的肺部积液(胸膜积液)的干预措施

系统综述问题

我们评价了使用不同疗法对癌症导致的肺部积液的有效性的证据。

研究背景

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)是一种影响肺内膜癌患者的疾病。它会导致液体在肺与肋骨腔(胸腔)之间积聚,常致呼吸困难。而其治疗的选择侧重于控制症状。治疗措施包括使用临时胸腔引流管,对胸腔的影像学检查(胸腔镜检查)或皮下穿刺的半永久性胸腔引流管(留置胸腔导管)。此外,在胸膜腔中注入化学药物也可以防止液体回流(胸膜固定术)。我们想找出哪种疗法能最有效地预防积液(胸膜固定术失败),哪种方法在副作用(包括疼痛和发烧)和其他重要结局(如呼吸困难和生活质量)发生方面最好。

研究特征

我们收集并分析了相关研究,以回答这个问题。我们对高质量的研究感兴趣,因此仅检索随机对照试验(参与者随机分配到被研究的治疗措施中)。我们使用“网状meta分析”分析了大部分资料,这种技术允许在一次分析中比较许多不同的干预措施。本分析按干预措施的有效性对其进行了排序。

证据质量

我们用四种等级来评价证据质量:极低,低,中等,高。极低质量的证据意味着我们对结果非常不确定。高质量的证据意味着我们对结果非常有信心。许多研究为低质量,而且各个研究之间存在很大差异。因此,很难得出明确的结论。

主要结果

通过2019年6月的检索,我们发现了80项研究(18项新研究),涉及5507名受试者(2079名新受试者)。

在网状meta分析中,我们发现,排干积液后通过胸导管给予滑石粉(滑石粉浆)比其他常用方法(如通过胸导管给予多西环素或博莱霉素)的胸膜固定术失败率低(低质量) 。使用胸腔镜来清除积液并将滑石粉吹入胸腔(撒滑石粉法)可能与滑石粉浆一样有效(中等质量)。

不同治疗方法出现发烧的风险相似(低质量)。不同治疗方法疼痛的发生率几乎没有差异(博莱霉素,留置胸腔管(indwelling pleural catheter, IPC)和多西环素的质量为低;撒滑石粉法的质量为极低)。

使用IPC,可以在家中进行间歇性引流,可以和滑石粉浆一样缓解呼吸困难(低质量)。

与滑石粉浆相比,不同治疗方法的死亡风险差异不大(博莱霉素和非每日引流的IPC为低质量;撒滑石粉法和多西环素为极低质量)。

进行IPC后,需要另一种侵入性手术去除积液的机率比滑石粉浆胸膜固定术要低(中等质量)。

结论

现有证据表明,撒滑石粉法和滑石粉浆是管理MPE的有效方法,其胸膜固定术的失败率低于许多其他常用疗法。但是,在选择最合适的胸膜固定方法时,考虑这些药物整体的经验及其安全性和副作用也很重要。

与滑石粉浆相比,IPC预防胸腔积液重新积聚的可能性较小,但在缓解呼吸困难方面可能效果一样。留有IPC的患者,将来需要其他侵入性手术来治疗胸腔积液的可能性较小。

目前仍需要进一步研究特定患者群体,并详细地研究如呼吸困难和生活质量之类的结局指标。理想情况下,从患者的角度更全面地了解治疗的潜在危害也将是有益的。

作者结论: 

现有证据表明,撒滑石粉法和滑石粉浆是实现胸膜固定的有效方法,与其它许多常用干预措施相比,失败率更低。

IPC提供了一种替代方法:虽然IPC确定的胸膜固定率较低,但对呼吸困难的控制情况类似,且需要再次进行侵入性胸膜干预的风险较低。

然而,在选择干预措施时,必须考虑这些制剂的本地可用性、整体经验及不良事件(这些可能无法在随机试验中确定),还有患者的选择偏好。

仍需要进一步根据患者的特征(例如肺萎陷)研究不同治疗方法的作用。且更加重视以患者为中心的结局,包括呼吸困难、生活质量和患者偏好,这对于临床决策至关重要。未来研究设计需要仔细考虑以将偏倚风险降到最低,并将结局测量方法标准化,这对未来的试验设计至关重要。

阅读摘要全文
研究背景: 

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)是癌症患者的常见并发症,常伴有严重的呼吸困难。有许多治疗方法可用于控制胸腔积液,包括使用胸膜固定剂(通过胸导管或胸腔镜)或留置胸腔导管。这是对2004年的一篇系统综述的更新,发表于2016年第5期。

研究目的: 

本研究的目的是根据胸膜固定术的成功率,确定成人恶性胸腔积液的最佳治疗策略,并量化不同干预措施间患者报告的结局和不良反应的差异。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL、MEDLINE (Ovid)、Embase (Ovid) 和其他三个数据库,检索日期截止到2019年6月。我们从其他相关出版物中筛选了参考文献列表,并检索了临床试验注册中心。

纳入排除标准: 

我们纳入了有症状MPE成人胸腔内干预的随机对照试验,比较了硬化剂的类型,给药方式和IPC的使用。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立提取了有关研究设计、研究特征、结局测量、潜在的影响因素和偏倚风险的资料。

主要结局是胸膜固定术的失败率。次要结局包括不良事件、患者报告的呼吸困难控制情况、生活质量、成本、死亡率、存活率、住院时间和患者可接受性。

我们对主要结局和具有足够资料的次要结局进行了网状meta分析。我们还对直接比较的资料进行了配对meta分析。如果我们认为干预措施不是共同随机的,或者发现可用数据不足,则可以通过叙述综合报告结果。对于主要结局,我们进行了敏感性分析,以探讨异质性的潜在原因,并评估仅通过胸导管使用的胸膜固定剂。

我们使用GRADE评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了80项随机试验(18项新试验),共5507例受试者。我们发现,除三项研究外,其他所有研究都至少在一个领域存在高偏倚风险或不清楚偏倚风险。由于干预措施的性质,大多数研究都为非盲法。

胸膜固定术的失败率

在主要结局的网状meta分析中,我们纳入了21种干预措施,55项研究。我们评估了每种干预措施的有效性等级。滑石粉浆(排名第6位,95%置信区间(credible interval, Cr-I)[3, 10])是一种有效的胸膜固定剂(与安慰剂相比为中等质量),并且与博莱霉素和多西环素相比,其胸膜固定术失败率更低(博莱霉素与滑石粉浆比:比值比(OR)=2.24, 95% Cr-I [1.10, 4.68],低质量,排名第11位,95% Cr-I [7, 15];多西环素与滑石粉浆比:OR=2.51, 95% Cr-I [0.81, 8.40],低质量,排名第12位,95% Cr-I [5, 18])。

没有证据表明撒滑石粉法和滑石粉浆的胸膜固定术失败率存在差异(OR=0.50, 95% Cr-I [0.21, 1.02],中等质量)。当将分析局限于低偏倚风险(定义为偏倚风险评价中最多有一个高风险域)的研究时,所有证据的差异进一步减少(撒滑石粉法与滑石粉浆相比,胸膜固定术的失败率:OR=0.78, 95% Cr-I [0.16, 2.08]。

非每日引流的IPC在获得明确的胸膜固定方面(停止胸腔积液引流,从而移除IPC),可能不如滑石粉浆有效(OR=7.60, 95%Cr-I [2.96, 20.47],排名 18 / 21,95%Cr-i [13, 21],中等质量)。每日IPC引流或通过IPC给予滑石粉浆可能使胸膜固定术的失败率降低。

不良反应

报告的不良反应结局不一致。我们对与手术相关的发热和疼痛风险进行了网状meta分析。

出现发热的风险的证据为低质量,但提示与滑石粉浆相比,不同干预措施可能没有差异(撒滑石粉法:OR=0.89, 95% Cr-I [0.11, 6.67];博莱霉素:OR=2.33, 95% Cr-I [0.45, 12.50];IPC:OR=0.41, 95% Cr-I [0.00, 50.00];多西环素:OR 0.85, 95% Cr-I [0.05, 14.29])。

证据还表明,与滑石粉浆相比,不同干预措施在发生与手术相关的疼痛的风险上几乎没有差异(撒滑石粉法:OR=1.26, 95% Cr-I [0.45, 6.04],极低质量;博莱霉素:OR=2.85, 95% Cr-I [0.78, 11.53],低质量;IPC:OR=1.30, 95% Cr-I [0.29, 5.87],低质量;多西环素:OR=3.35, 95% Cr-I [0.64, 19.72],低质量)。

患者报告的呼吸困难控制情况

配对meta分析表明,与滑石粉浆比,撒滑石粉法对呼吸困难的控制情况可能没有差异(在呼吸困难的100mm视觉模拟评分量表上(平均差(MD)=4.00 mm, 95%CI [–6.26, 14.26],1项研究,184名受试者,中等质量),非每日引流的IPC对呼吸困难的控制情况可能也没有差异(MD=–6.12 mm, 95%CI [–16.32, 4.08],2项研究,160名受试者,低质量)。

总死亡率

与滑石粉浆相比,不同干预措施的总死亡率差异不大(博莱霉素和非每日引流的IPC为低质量),但是撒滑石粉法和多西环素的证据尚不确定。

患者的接受度

配对meta分析表明,相对于滑石粉,IPC可能会降低需要重复侵入性胸膜干预的风险(OR=0.25,95%Cr-I [0.13, 0.48],中等质量)。相对于滑石粉浆,撒滑石粉法需要重复侵入性胸膜干预的风险几乎没有差异(OR=0.96, 95%CI [0.59, 1.56],中等质量)。

翻译备注: 

译者:彭蓉晏(北京中医药大学),审校:田紫煜(北京中医药大学循证医学中心)。2020年7月11日

Tools
Information
Share/Save