هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف از انجام این مرور آن بود که بدانیم تافنوکین (tafenoquine) می‌تواند از عود عفونت‌های ویواکس پیشگیری کند یا خیر و اینکه تاثیر آن با تاثیر دوز استاندارد پریماکین (primaquine) برابر است یا خیر. دوز استاندارد پریماکین معادل 15 میلی‌گرم در روز به مدت 14 روز برای بزرگ‌سالان تعریف می‌شود.
پیام‌های کلیدی
تافنوکین در مقایسه با عدم استفاده از درمان پیشگیرانه (دارونما (placebo))، از عودهای مالاریای ویواکس (vivax malaria) (در تمام مطالعات به صورت عود عفونت اندازه‌گیری شد زیرا افتراق عود واقعی از عفونت مجدد امکان‌پذیر نیست) در بزرگ‌سالان پیشگیری می‌کند. هم‌چنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنوکین و پریماکین در پیشگیری از عود وجود دارد. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و وجود داده‌های اندک، شواهد قطعیت متوسطی داشت. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی کلی ناشی از مصرف تافنوکین در مقایسه با مصرف دارونما یا پریماکین دیده می‌شود. با این حال، مطمئن نیستیم که تافنوکین باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تر مانند کاهش هموگلوبین خون می‌شود یا خیر.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مالاریای ویواکس توسط انگل پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) ایجاد می‌شود. این بیماری شامل یک مرحله خاموش (غیر-فعال) از عفونت کبدی است و این امر می‌تواند باعث عود (بدتر شدن) بیماری شود مگر اینکه درمان شود.
دارویی که تا چندی پیش عموما برای پیشگیری از عود استفاده می‌شد، پریماکین بود اما امروزه جایگزین جدیدی به نام تافنوکین وجود دارد. سازمان غذا و دارو (Food and Drug Administration; FDA)، آژانس مسوول حفاظت از سلامت عمومی، تجویز تافنوکین را برای پیشگیری از عود به شکل تک-دوز 300 میلی‌گرمی توصیه می‌کند. در مقایسه با پریماکین، که معمولا به صورت روزانه و به مدت 14 روز تجویز می‌شود، تجویز دوز یک-روزه از تافنوکین مزیت قابل توجهی را نشان می‌دهد. با این حال، هم پریماکین و هم تافنوکین می‌توانند باعث پارگی یا تخریب گلبول‌های قرمز خون (همولیز) در افراد مبتلا به یک وضعیت ارثی به نام کمبود آنزیم گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) شوند.
ما یک مرور کاکرین را برای بررسی تاثیر تافنوکین بر پاک‌سازی انگل‌های خاموش P vivax در افراد آلوده برای پیشگیری از عود مالاریا انجام دادیم. با این حال، تمایز بین عود واقعی و عفونت جدید در همان فرد دشوار است، مگر اینکه فرد پس از درمان اولیه از ناحیه اندمیک (بومی) مالاریا خارج شود. همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور این کار را انجام ندادند و در واقع عودها را به‌عنوان معیار نماینده (proxy measure) برای پی بردن به بازگشت و عود بیماری اندازه‌گیری کرده‌اند. ضمن اذعان به این محدودیت، برای ارائه توصیه‌ها و نتایج در این مرور، از کلمه «عود (relapse)» استفاده کردیم زیرا هدف استفاده از تافنوکین به‌صورت تک-دوز در این کارآزمایی‌ها پیشگیری از عود بود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
به بررسی پژوهش‌های منتشر شده تا 3 جون 2020 پرداختیم. سه کارآزمایی را شناسایی کردیم که در نه کشور روی 747 بزرگ‌سال مبتلا به مالاریای P vivax تائید شده انجام شدند. همه بزرگ‌سالان کلروکین (برای پاک‌سازی انگل‌ها از خون) و برخی از گروه‌ها هم‌زمان تافنوکین را به صورت تک-دوز 300 میلی‌گرمی، یا پریماکین یا دارونما (یک قرص غیر-فعال که با مدت زمان مصرف پریماکین مطابقت داشت) را دریافت کردند. همه افراد از نظر عود مالاریای P vivax (حداکثر تا شش ماه) تحت نظر قرار گرفتند و همه کارآزمایی‌ها افراد را از لحاظ فعالیت G6PD آزمایش کرده و افراد دارای کمبود آن را از مرور خارج کردند. زنان باردار و کودکان نیز از مرور خارج شدند.
بزرگ‌سالانی که تافنوکین 300 میلی‌گرمی دریافت کردند، نسبت به بزرگ‌سالانی که با دارونما درمان شدند، عودهای کمتری داشتند (این نتیجه از تعداد کمتر موارد عود عفونت استنباط می‌شود) (شواهد با قطعیت متوسط). از لحاظ پیشگیری از عود، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنوکین 300 میلی‌گرمی و پریماکین وجود داشت (شواهد با قطعیت متوسط). از نظر عوارض جانبی کلی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنوکین و پریماکین وجود دارد (شواهد با قطعیت متوسط). مطمئن نیستیم که تافنوکین در مقایسه با دارونما یا پریماکین باعث بروز عوارض جانبی جدی‌تر (به‌عنوان مثال، همولیز؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شود یا خیر.
تک-دوز 300 میلی‌گرمی TQ در مقایسه با عدم درمان با آنتی‌هیپنوزوئیت از عود پس از ابتلا به مالاریای P vivax که از لحاظ پارازیتولوژی و بالینی تائید شده باشد، پیشگیری می‌کند، و در مطالعاتی که تا به امروز آن را با PQ مقایسه کرده‌اند، هیچ تفاوتی مشاهده نشد. با این حال، عدم توانایی در افتراق عود واقعی از بازگشت عفونت در مطالعات موجود ممکن است این تخمین‌ها را تحت تاثیر قرار دهد. این دارو در کودکان و در افراد با کمبود G6PD آزمایش نشد. درمان تک-دوز یک مزیت مهم عملی در مقایسه با استفاده از PQ برای همان هدف بدون افزایش کلی در عوارض جانبی در بزرگ‌سالان غیر-باردار، و بدون نقص G6PD است.
مالاریای پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) یک مرحله پایدار کبدی دارد که باعث عود بیماری و ادامه انتقال P vivax می‌شود. از پریماکین (primaquine; PQ) برای پاک‌سازی مرحله کبدی انگل استفاده می‌شود، اما درمان برای یک دوره 14 روزه مورد نیاز است. پریماکین هم‌چنین در افراد مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) منجر به همولیز (haemolysis) می‌شود. تافنوکین (tafenoquine; TQ) جایگزین جدیدی برای PQ است که نیمه-عمر طولانی‌تری دارد و می‌تواند به صورت درمان تک-دوز مورد استفاده قرار گیرد.
ارزیابی تاثیرات تافنوکین 300 میلی‌گرمی (تک-دوز) در پیشگیری از عود P vivax.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 3 جون 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و سه بانک اطلاعاتی دیگر. هم‌چنین با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی «تافنوکین» و «مالاریا»، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و متارجیستر (metaRegister) کارآزمایی‌های کنترل شده را تا 3 جون 2020 برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آن‌ها برای افراد مبتلا به مالاریای P vivax به منظور پیشگیری از عود، TQ تجویز شد. برنامه‌ریزی کردیم تا کارآزمایی‌ها را بدون توجه به اینکه شرکت‌کنندگان از نظر کمبود آنزیم G6PD غربالگری شدند یا خیر، وارد کنیم.
همه نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از آنجا که افتراق عود واقعی و عفونت مجدد در افرادی که در مناطق اندمیک (بومی) بیماری زندگی می‌کنند دشوار است، مطالعات «عود (recurrences)» عفونت را به عنوان یک نماینده برای عود گزارش می‌دهند. هر جا که اقتضا می‌کرد، متاآنالیز را انجام داده، و تخمین‌ها را در قالب خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
سه RCT تصادفی‌سازی شده مجزا معیارهای ورود ما را داشتند، همه آن‌ها در مناطق اندمیک (بومی) انجام شده، و بنابراین عود را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها TQ را با PQ یا دارونما (placebo) مقایسه کرده، و همه شرکت‌کنندگان برای درمان عفونت غیر-جنسی، کلروکین (chloroquine; CQ) را دریافت کردند. در تمام کارآزمایی‌ها، افراد باردار و با کمبود G6PD از مطالعه خارج شدند.
تک-دوز 300 میلی‌گرمی تافنوکین در برابر عدم-درمان در پیشگیری از عود
دو کارآزمایی این مقایسه را ارزیابی کردند. استفاده از تک-دوز 300 میلی‌گرمی TQ، عود P vivax را در مقایسه با عدم درمان با آنتی‌هیپنوزوئیت طی شش ماه پیگیری کاهش می‌دهد، اما در مورد اندازه تاثیرگذاری عدم-قطعیت متوسطی وجود دارد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.88؛ 2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هر نوع عارضه جانبی بین افراد با وضعیت G6PD طبیعی وجود دارد (2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، مطمئن نیستیم که TQ باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تری می‌شود یا خیر (2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر دو RCT در مجموع 23 مورد حادثه جانبی جدی را در گروه‌های TQ گزارش دادند (یک RCT تعداد 21 مورد حادثه جانبی را گزارش کرد) و اکثر حوادث (15 مورد) افت سطح هموگلوبین تا > 3 گرم/دسی‌لیتر (یا > 30% کاهش نسبت به خط پایه) بود.
تک-دوز 300 میلی‌گرمی تافنوکین در برابر پریماکین 15 میلی‌گرمی در روز به مدت 14 روز در پیشگیری از عود
سه کارآزمایی این مقایسه را ارزیابی کردند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین TQ و PQ در پیشگیری از عود (معیار نماینده برای عود) تا شش ماه پیگیری وجود دارد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.34؛ 3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در افرادی با وضعیت G6PD طبیعی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هر نوع حادثه جانبی وجود دارد (3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که TQ باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تری در مقایسه با PQ می‌شود یا خیر (3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو کارآزمایی تخمین‌های نقطه‌ای بالاتری را در مقابل TQ داشتند در حالی که کارآزمایی دیگر عکس آن را نشان داد. شایع‌ترین عارضه جانبی جدی که در گروه TQ گزارش شد، کاهش سطح هموگلوبین بود (19 مورد از 29 عارضه جانبی). برخی از حوادث جانبی جدی دیگر، اگرچه در گروه TQ مشاهده شدند، بعید است که در اثر استفاده از آن ایجاد شده باشد (عفونت هپاتیت E، آبسه اندام، پنومونی (pneumonia)، منوراژی (menorrhagia)).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.