این مرور توسط پژوهشگران مرکز همکاری‌های کاکرین انجام شد. مرور مذکور، یافته‌های 53 مطالعه را خلاصه می‌کند که عوامل موثر را بر موفقیت برنامه‌های کارکنان غیر-حرفه‌ای (lay health worker; LHW) بخش سلامت برای سلامت مادر و کودک بررسی می‌کنند. این مرور در کنار مرور کاکرین انجام شد که به ارزیابی اثربخشی برنامه‌های LHW بر سلامت مادر و کودک پرداخت.
کارمند سلامت غیر-حرفه‌ای کیست؟
LHW فردی غیر-حرفه‌ای است که برای ارائه خدمات مراقبت سلامت آموزش دیده اما متخصص سلامت نیست. در بیشتر مطالعات انجام شده در این مرور، LHWها مراقبت‌های سلامت را به افرادی که در کشورهای ثروتمند با درآمد پائین زندگی کرده یا به افرادی که در کشورهای فقیر زندگی می‌کردند، ارائه دادند. آنها در کشورهای ثروتمند، تبلیغات سلامت، مشاوره و پشتیبانی را ارائه کردند. در کشورهای فقیر نیز خدمات مشابهی ارائه دادند، اما گاهی اوقات مکمل‌های غذایی، داروهای ضد-بارداری و سایر محصولات را نیز توزیع کردند، کودکان مبتلا به بیماری‌های شایع دوران کودکی را معالجه کردند، یا زنان را در روند زایمان بدون عارضه مدیریت کردند.
پژوهش‌ها چه می‌گویند؟
مطالعات مذکور تجربیات LHWها، مادران، مدیران برنامه و دیگر کارکنان سلامت را در رابطه با برنامه‌های LHW توصیف کردند. بسیاری از یافته‌های ما بر اساس مطالعات انجام شده در محیط‌های مختلف بوده و برخی مشکلات روش‌شناسی (methodology) داشتند. این یافته‌ها را با قطعیت متوسط ارزیابی کردیم. برخی از یافته‌ها فقط بر اساس یک یا دو مطالعه بودند که دارای برخی مشکلات روش‌شناسی (methodology) بوده و قطعیت پائینی داشتند.
مادران به‌طور کلی در مورد برنامه‌ها نظر مثبتی داشتند. آنها از مهارت‌های LHWها و شباهت‌هایی که بین خود و LHWها می‌دیدند، خرسند بودند. با این حال، برخی از گیرندگان خدمات نگران محرمانه ماندن ویزیت در منزل بودند. برخی دیگر خدمات LHW را نامرتبط یا ناکافی می‌دانستند، به ویژه زمانی که LHWها فقط خدمات تبلیغاتی ارائه کردند. LHWها و مادران بر اهمیت اعتماد، احترام، مهربانی و همدلی تاکید داشتند. با این حال، LHWها گاهی اوقات مدیریت روابط عاطفی و رعایت مرزها را با گیرندگان دشوار می‌یافتند. برخی از LHWها می‌ترسیدند که اگر مراقبت سلامت موفقیت‌آمیز نباشد، سرزنش شوند. برخی دیگر وقتی از خدماتشان قدردانی نشد، احساس بی‌انگیزگی کردند. اگر سیستم‌های سلامت و رهبران جامعه دارای اقتدار و احترام باشند، حمایت سیستم‌های سلامت و رهبران جامعه می‌تواند به LHWها اعتبار (credibility) بدهد. حمایت فعال اعضای خانواده نیز مهم بود.
متخصصان سلامت اغلب از کمک‌های LHWها در کاهش حجم کاری و مهارت‌های ارتباطی و تعهد آنها قدردانی می‌کنند. با این حال، برخی از متخصصان سلامت فکر می‌کردند که LHWها بر حجم کاری آنها می‌افزایند و به دلیل از دست دادن اختیار به آنها می‌ترسیدند.
LHWها توسط عواملی مانند نوع‌دوستی، شناخت اجتماعی، کسب دانش و توسعه شغلی برانگیخته شدند. برخی از LHWهای بدون حقوق خواهان پرداخت حقوق منظم بودند. برخی دیگر نگران بودند که پرداخت ممکن است وضعیت اجتماعی آنها را تهدید کند یا باعث شود که افراد انگیزه‌های خود را زیر سوال ببرند. برخی از LHWهای حقوق‌بگیر از سطح دستمزد خود ناراضی بودند. برخی دیگر از اینکه دیگر LHWها حقوق بیشتری داشتند، ناامید می‌شدند. برخی نیز اظهار داشتند که فرصت کمی برای ابراز شکایات دارند.
برخی دیگر برنامه‌های آموزشی را ناکافی، بی‌کیفیت و نامربوط توصیف کردند. آنها خواستار آموزش بیشتر در زمینه مشاوره و ارتباطات و موضوعات خارج از نقش فعلی آنها، از جمله مشکلات شایع سلامت و مشکلات خانوادگی شدند. LHWها و سرپرستان از کمبود مهارت سرپرستان، زمان و وسایل حمل‌ونقل سرپرستان شکایت داشتند. برخی از LHWها از داشتن فرصت برای به اشتراک گذاشتن تجربیات خود با LHWهای دیگر استقبال کردند.
در برخی از مطالعات، LHWها متصدیان زایمان به روش سنتی و مرسوم بودند که آموزش‌های بیشتری دیده بودند. برخی از متخصصان سلامت نگران این موضوع بودند که LHWها نسبت به توانایی خود در مدیریت علائم خطر بیش از حد اطمینان دارند. LHWها و مادران به مشکلات دیگری از جمله عدم تمایل زنان به ارجاع پس از تجربیات بد با متخصصان سلامت، ترس از زایمان سزارین، کمبود وسایل حمل‌ونقل و هزینه‌ها اشاره کردند. برخی از LHWها به دلیل همکاری ضعیف با متخصصان سلامت، تمایلی به ارجاع زنان نداشتند.
این یافته‌ها را در زنجیره‌ای از رویدادها سازماندهی کردیم که در آنها پیشنهاد دادیم چگونه برخی از عناصر برنامه LHW ممکن است منجر به موفقیت بیشتر برنامه شود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
LHWها به جای اینکه به عنوان یک کارمند سلامت دیده شوند که آموزش کمتری دیده‌اند، ممکن است نشان‌دهنده نوعی متفاوت و گاهی ترجیح داده شده از کارکنان بخش سلامت باشند. اغلب رابطه نزدیک بین LHWها و گیرندگان، نقطه قوت برنامه است. با این حال، طراحان این برنامه باید در نظر بگیرند که چگونه می‌توانند به مزایای مشابهی دست یابند و در عین حال معایب احتمالی را به حداقل برسانند. هم‌چنین ممکن است ارائه خدماتی که دریافت‌کنندگان آن را مرتبط می‌دانند؛ حمایت منظم و مشهود از سوی کارکنان سلامت و رهبران جامعه؛ و ارائه آموزش، نظارت و مشوق‌های مناسب مهم باشد.
LHWها به جای اینکه به عنوان یک کارمند سلامت دیده شوند که آموزش کمتری دیده‌اند، ممکن است نشان‌دهنده نوعی متفاوت و گاهی ترجیح داده شده از کارکنان بخش سلامت باشند. رابطه نزدیک بین LHWها و گیرندگان، نقطه قوت برنامه است. با این حال، طراحان این برنامه باید در نظر بگیرند که چگونه می‌توانند به مزایای مشابهی دست یابند و در عین حال معایب احتمالی را به حداقل برسانند. تسهیل‌کننده‌های مهم دیگر ممکن است شامل توسعه خدماتی باشند که دریافت‌کنندگان آن را مرتبط می‌دانند؛ هم‌چنین حمایت منظم و مشهود از سوی نظام سلامت و جامعه؛ و آموزش، نظارت و مشوق‌های مناسب.
کارکنان سلامت غیر-حرفه‌ای (lay health workers; LHW) که وظایف مربوط به ارائه مراقبت سلامت را انجام می‌دهند، سطحی را از آموزش دریافت می‌کنند، اما هیچ گواهی رسمی حرفه‌ای یا فوق-حرفه‌ای یا مدرک تحصیلات عالی ندارند. آنها برای طیف وسیعی از مسائل از جمله سلامت مادر و کودک مراقبت ارائه می‌دهند. برای موثر بودن برنامه‌های LHW، نیاز به درک بهتر عواملی داریم که بر موفقیت و پایداری آنها تاثیر می‌گذارند. این مرور از طریق سنتز شواهد کیفی به این مسائل پرداخت و در کنار مرور کاکرین با موضوع اثربخشی LHWها برای سلامت مادر و کودک انجام شد.
هدف کلی این مرور، کشف عوامل موثر بر اجرای برنامه‌های LHW برای ارتقای وضعیت سلامت مادر و کودک است.
MEDLINE؛ OvidSP (جست‌وجو در 21 دسامبر 2011)؛ MEDLINE Ovid In-Process و دیگر استنادات نمایه نشده؛ OvidSP (جست‌وجو در 21 دسامبر 2011)؛ CINAHL؛ EBSCO (جست‌وجو در 21 دسامبر 2011)؛ British Nursing Index and Archive, OvidSP (جست‌وجو در 13 می 2011) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم و مطالعاتی را که در کنار کارآزمایی‌های مرور اثربخشی LHW انجام شدند، گنجاندیم.
مطالعاتی که از روش‌های کیفی برای جمع‌آوری و آنالیز داده‌ها استفاده کرده و بر تجربیات و نگرش‌های ذی‌نفعان در مورد برنامه‌های LHW برای ارتقای وضعیت سلامت مادر یا کودک در یک مرکز مراقبت سلامت اولیه یا در سطح جامعه تمرکز داشتند.
موانع و تسهیل‌کننده‌های اجرای برنامه LHW را با استفاده از چارچوب رویکرد سنتز موضوعی شناسایی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت مطالعه را با استفاده از یک ابزار استاندارد ارزیابی کردند. قطعیت یافته‌های مرور را با استفاده از رویکرد CerQual ارزیابی کردیم، رویکردی که در کنار این برنامه و سنتزهای کیفی مرتبط ایجاد شد. یافته‌های خود را با معیارهای پیامد موجود در مرور مربوط به اثربخشی برنامه LHW در یک مدل منطقی ادغام کردیم. سرانجام، برای به‌روز کردن مرور، اثربخشی فرضیاتی را برای آنالیزهای زیر-گروه شناسایی کردیم.
53 مطالعه را وارد کردیم که عمدتا تجربیات LHWها، دریافت‌کنندگان برنامه و سایر کارکنان سلامت را توصیف می‌کردند. LHWها در کشورهایی با سطح درآمد بالا، عمدتا تبلیغات، مشاوره و پشتیبانی را ارائه می‌دهند. در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، LHWها خدمات مشابهی ارائه می‌کنند، اما گاهی اوقات مکمل‌ها، داروهای ضد-بارداری و دیگر محصولات را نیز توزیع کرده و کودکان مبتلا به بیماری‌های شایع دوران کودکی را تشخیص داده و درمان می‌کنند. برخی از LHWها برای مدیریت زایمان بدون عارضه و ارجاع زنان باردار یا دارای عوارض زایمان آموزش دیده بودند.
بسیاری از یافته‌ها بر اساس مطالعات انجام شده در محیط‌های متعدد، اما با برخی محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) به دست آمدند. این یافته‌ها با قطعیت متوسط ارزیابی شدند. برخی از یافته‌ها مبتنی بر یک یا دو مطالعه بوده و محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) داشتند. موارد ارزیابی شده از قطعیت پائینی برخوردار بودند.
موانع و تسهیل‌کننده‌ها عمدتا به قابلیت پذیرش مداخله، تناسب و اعتبار (credibility) برنامه؛ و محدودیت‌های نظام سلامت گره خوردند. نگرش دریافت‌کنندگان برنامه عموما نسبت به برنامه‌ها مثبت بوده و از مهارت‌های LHWها و شباهت‌هایی که بین خود و LHWها می‌دیدند، خرسند بودند. با این حال، برخی از گیرندگان نگران محرمانه نگاه داشتن ویزیت در منزل بودند. برخی دیگر خدمات LHW را نامرتبط یا ناکافی می‌دانستند، به ویژه زمانی که LHWها فقط خدمات تبلیغاتی ارائه کردند. LHWها و دریافت‌کنندگان خدمات مراقبت سلامت بر اهمیت اعتماد، احترام، مهربانی و همدلی تاکید داشتند. با این حال، LHWها گاهی اوقات مدیریت روابط عاطفی و رعایت مرزها را با گیرندگان خدمات مراقبت سلامت دشوار می‌یافتند. برخی از LHWها می‌ترسیدند که اگر مراقبت موفقیت‌آمیز نباشد، سرزنش شوند. برخی دیگر وقتی از خدماتشان قدردانی نشد، احساس بی‌انگیزگی کردند. حداقل اگر سیستم‌های سلامت و رهبران جامعه دارای اقتدار و احترام باشند، حمایت سیستم‌های سلامت و رهبران جامعه می‌تواند به LHWها اعتبار (credibility) بخشد. حمایت فعال اعضای خانواده نیز مهم بود.
متخصصان سلامت اغلب از کمک‌های LHWها در کاهش حجم کاری و مهارت‌های ارتباطی و تعهد آنها قدردانی می‌کنند. با این حال، برخی فکر می‌کردند که LHWها بر حجم کاری آنها می‌افزایند و به دلیل از دست دادن اختیار می‌ترسیدند.
LHWها توسط عواملی مانند نوع‌دوستی، شناخت اجتماعی، کسب دانش و توسعه شغلی برانگیخته شدند. برخی از LHWهای بدون حقوق خواستار پرداخت حقوق منظم بودند، در حالی که برخی دیگر نگران بودند که پرداخت ممکن است وضعیت اجتماعی آنها را تهدید کرده یا گیرندگان را وادار کند که انگیزه‌های خود را زیر سوال ببرند. برخی از LHWهای حقوق‌بگیر از سطح دستمزد خود ناراضی بودند. زمانی که پرداخت حقوق در مناطق یا موسسات متفاوت بود، ناامید می‌شدند. برخی از LHWها اظهار داشتند که فرصت کمی برای ابراز شکایات دارند.
LHWها برنامه‌های آموزشی ناکافی، بی‌کیفیت، نامربوط و انعطاف‌ناپذیری را توصیف کرده و خواستار آموزش بیشتر در زمینه مشاوره و ارتباطات و موضوعات خارج از نقش فعلی آنها، از جمله مشکلات شایع سلامت و مشکلات خانوادگی شدند. LHWها و سرپرستان از کمبود مهارت سرپرستان، زمان و وسایل حمل‌ونقل سرپرستان شکایت داشتند. برخی از LHWها نیز از داشتن فرصتی برای به اشتراک گذاشتن تجربیات خود با سایر LHWها استقبال کردند.
در برخی از مطالعات، LHWها متصدیان زایمان به روش سنتی مرسوم بودند که آموزش‌های بیشتری دیده بودند. برخی از متخصصان سلامت نگران این موضوع بودند که LHWها نسبت به توانایی خود در مدیریت علائم خطر بیش از حد اطمینان دارند. LHWها و دریافت‌کنندگان به مشکلات دیگری از جمله عدم تمایل زنان به ارجاع پس از تجربیات بد با متخصصان سلامت، ترس از زایمان سزارین، کمبود وسایل حمل‌ونقل و هزینه اشاره کردند. برخی از LHWها به دلیل همکاری ضعیف با متخصصان سلامت، تمایلی به ارجاع زنان نداشتند.
این یافته‌ها و معیارهای پیامد موجود مرتبط با اثربخشی برنامه LHW در یک مدل منطقی سازماندهی کردیم. در اینجا شش زنجیره از رویدادها را پیشنهاد کردیم که در آنها اجزای برنامه خاص به پیامدهای میان-مدت یا طولانی-مدت خاصی منجر می‌شوند، و جایی که تعدیل‌کنندگان خاص به‌طور مثبت یا منفی بر این فرآیند تاثیر می‌گذارند. ما پیشنهاد می‌کنیم که چگونه نسخه‌های به‌روز شده آتی از مرور اثربخشی LHW می‌تواند بررسی کند که وجود این مولفه‌ها بر موفقیت برنامه تاثیر می‌گذارد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.