مداخلاتی برای کاهش خطاهای دارویی در بزرگسالان بستری در بیمارستان

پیشینه سوال مرور

عارضه جانبی دارویی (adverse drug event; ADE)، آسیب ناشی از مداخله پزشکی مرتبط با یک دارو است. ADEها گاهی اوقات با خطاهای دارویی (medication errors) مرتبط هستند. ADEها و خطاهای دارویی ممکن است باعث رساندن آسیب مهم به بیمار، تحمیل هزینه‌های بیشتر، و حتی مرگ بیمار شوند.

مداخلات کاهش خطاهای دارویی شامل برطرف کردن مغایرت‌های دارویی (medication reconciliation) است، یعنی فرآیند مقایسه دستورات دارویی بیمار در مورد داروهایی که بیمار مصرف کرده است. برطرف کردن مغایرت‌های دارویی را می توان به‌طور همزمان با سایر مداخلات انجام داد، از جمله سیستم‌های تجویز الکترونیکی، بارکد-گذاری برای تجویز صحیح داروها، تغییرات سازمانی، بازخورد خطاهای دارویی، آموزش متخصصان و بهبود سیستم‌های توزیع دارو.

سوال مطالعه مروری

اثربخشی مداخلات برای کاهش خطاهای دارویی در بزرگسالان بستری در بیمارستان چیست؟

مراکز ارائه مراقبت در شرایط بستری (واحدهای سطح دوم یا سوم، واحدهای مراقبت‌های ویژه، اتاق‌های عمل)، مراکز مراقبت‌های سرپایی، و بخش‌های تصادفات و اورژانس را مد نظر قرار دادیم.

ویژگی‌های مطالعه

بانک‌های اطلاعاتی مربوط به مطالعات علمی را جست‌وجو کردیم. تعداد 65 مطالعه را وارد کردیم که 51 مورد از آنها کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بوده و شامل 23,182 بزرگسال بستری در بخش‌های بیمارستانی شدند. تعداد 14 مطالعه باقی‌مانده، از نوع سری‌-زمانی منقطع شده در مقیاس بزرگ بودند که مربوط به دوره طولانی-مدت پیش و پس از نقطه ارائه مداخله برای ارزیابی تاثیرات مداخله بودند، مطالعات بیش از 87,000 شرکت‌کننده را وارد کردند.

قطعیت شواهد

شواهد وارد شده‌ را در مورد میزان اطمینان به درستی این تاثیرات و اینکه این اطمینان با شواهد بیشتر تغییر نخواهند کرد، ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، قطعیت شواهد در سطح پائین تا متوسط در نظر گرفته شدند اما این قطعیت برای برخی از پیامدها، در سطح بسیار پائین بود.

نتایج کلیدی

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی در مقایسه با عدم استفاده از آن احتمالا بروز ADEها را کاهش داده و ممکن است خطاهای دارویی را کاهش دهد. این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری یا کیفیت زندگی داشته باشد. با این حال، تاثیر برطرف کردن مغایرت‌های دارویی بر این پیامدهای اخیر غیر-دقیق است؛ مفید یا مضر بودن تاثیرات مشخص نیست (شواهد با قطعیت متوسط تا پائین).

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی توسط داروسازان در مقایسه با برطرف کردن مغایرت‌های دارویی صورت گرفته توسط دیگر متخصصان، ممکن است بروز ADEها را افزایش دهد (اما این نتیجه غیر-دقیق است)؛ احتمالا خطاهای دارویی را کاهش می‌دهد؛ و نیز ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری، مورتالیتی در طول بستری در بیمارستان، و بستری مجدد داشته باشد. با این حال، این تاثیرات غیر-دقیق هستند (شواهد با قطعیت پائین).

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی با کمک بانک اطلاعاتی که توسط داروسازان انجام می‌شود در مقایسه با عدم-کمک، ممکن است بروز ADEهای بالقوه را کاهش دهد و احتمالا تاثیری بر طول مدت بستری نداشته باشد، اما تاثیر اخیر غیر-دقیق است (شواهد با قطعیت پائین).

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی که توسط تکنسین‌های داروساز آموزش‌دیده به جای داروسازان انجام می‌شود، ممکن است تاثیری بر طول مدت بستری نداشته باشد، اما این تاثیر غیر-دقیق است (شواهد با قطعیت پائین).

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی پیش از پذیرش، در برابر برطرف کردن مغایرت‌های دارویی پس از پذیرش، ممکن است اختلافات شناسایی شده را افزایش دهد؛ با این حال، تاثیر غیر-دقیق است (شواهد با قطعیت پائین).

برخی از مداخلات در مقایسه با مراقبت‌های معمول، تاثیرات متفاوتی دارند:

مداخلات چند-وجهی احتمالا وضوح اختلاف را افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط).

سیستم‌های تجویز الکترونیکی احتمالا میزان بروز خطاهای دارویی و ADEها را کاهش می‌دهند. هشدارهای اولویت‌بندی شده ممکن است علاوه بر این، از بروز ADEها نیز پیشگیری کنند (شواهد با قطعیت متوسط تا پائین).

شناسایی بارکد شرکت‌کنندگان یا داروها ممکن است خطاهای دارویی را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین).

کاهش ساعات کاری و ارائه بازخورد در مورد خطاهای دارویی ممکن است خطاهای جدی دارویی را کاهش دهد؛ با این حال، تاثیر غیر-دقیق است (شواهد با قطعیت پائین).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی، سیستم‌های تجویز الکترونیکی، بارکد-گذاری و ارائه بازخورد به متخصصان در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است بروز ADEها یا خطاهای دارویی، یا هر دو، را کاهش دهند. با این وجود، بهترین روش‌ها برای ارائه این مداخلات، و تاثیر سایر مداخلات، کمتر مشخص و واضح است.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ژانویه 2020 منتشر شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که استفاده از روش برطرف کردن مغایرت‌های دارویی، CPOE/CDSS، بارکد-گذاری، ارائه بازخورد و سیستم‌های توزیع در بخش‌های جراحی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است وقوع خطاهای دارویی و ADEها را کاهش دهند. با این حال، نتایج برای برخی از پیامدهای مربوط به برطرف کردن مغایرت‌های دارویی و CPOE/CDSS غیر-دقیق هستند. شواهد برای مداخلات دیگر بسیار نامطمئن است. برای رسیدگی به شکاف‌های موجود در شواهد شناسایی شده، به انجام مطالعات قدرتمند و با روش‌شناسی صحیح نیاز است. استراتژی‌های نوآورانه، و سینرژیستیک - از جمله آنهایی که بیماران را در بر می‌گیرند - نیز باید ارزیابی شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خطاهای دارویی (medication errors) رویدادهای قابل پیشگیری هستند که ممکن است باعث یا منجر به استفاده نامناسب از دارو یا آسیب به بیمار شود، در زمانی که دارو-درمانی تحت کنترل متخصص مراقبت سلامت یا بیمار قرار دارد. خطاهای دارویی در بزرگسالان بستری ممکن است باعث ایجاد آسیب، تحمیل هزینه‌های اضافی، و حتی مرگ بیمار شود.

اهداف: 

تعیین اثربخشی مداخلات برای کاهش خطاهای دارویی در بزرگسالان بستری در بیمارستان.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در 16 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات سری‌های زمانی منقطع (interrupted time series; ITS) را وارد کردیم که مداخلاتی را با هدف کاهش خطاهای دارویی در بزرگسالان بستری در بیمارستان، در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا سایر مداخلات، بررسی کردند. معیارهای پیامد شامل عوارض جانبی دارویی (adverse drug events; ADEs)؛ ADEهای بالقوه، ADEهای قابل پیشگیری، خطاهای دارو-درمانی، مورتالیتی، موربیدیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، کیفیت زندگی و ناسازگاری‌های شناسایی شده/حل شده هستند. هر محیط بیمارستانی را، مانند واحدهای مراقبت بستری، واحدهای مراقبت سرپایی، و بخش‌های تصادفات و اورژانس، در نظر گرفتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین و گروه عملکرد موثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) تبعیت کردیم. در صورت لزوم، داده‌های مطالعه ITS را با استفاده از رگرسیون خطی تکه‌ای (piecewise linear regression) استخراج کرده و مجددا آنالیز کردیم، و در جایی که امکان‌پذیر بود برای خود-همبستگی (autocorrelation) و فصلی بودن (seasonality) تصحیح شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 65 مطالعه را وارد کردیم: 51 مطالعه RCT و 14 مطالعه ITS را با حضور 110,875 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. حدود نیمی از کارآزمایی‌ها باعث ایجاد «برخی نگرانی‌ها» در مورد خطر سوگیری (bias) در طول فرآیند تصادفی‌سازی شدند و یک-سوم آنها فاقد کورسازی در ارزیابی پیامد بودند. در اکثر مطالعات ITS، خطر سوگیری پائین دیده شد. بیشتر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا یا محیط‌هایی با منابع و امکانات بالا انجام شدند. برطرف کردن مغایرت‌های دارویی (medication reconciliation; MR) - فرآیند مقایسه دستورات دارویی بیمار با داروهایی که بیمار مصرف کرده - شایع‌ترین نوع مداخله مورد مطالعه بود. سیستم‌های تجویز الکترونیکی، بارکد-گذاری برای تجویز صحیح داروها، تغییرات سازمانی، بازخورد خطاهای دارویی، آموزش متخصصان و بهبود سیستم‌های توزیع دارو از دیگر مداخلات مورد مطالعه بودند.

برطرف کردن مغایرت‌های دارویی

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از روش برطرف کردن مغایرت‌های دارویی (MR) در برابر عدم انجام آن ممکن است خطاهای دارویی را کاهش دهد (نسبت شانس [OR]: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.74؛ 3 مطالعه؛ n = 379). MR در مقایسه با عدم-MR، احتمالا ADEها را کاهش می‌دهد (OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.80؛ 3 مطالعه، 1336 = n؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 0.30- روز؛ 95% CI؛ 1.93- تا 1.33 روز؛ 3 مطالعه، n = 527) و کیفیت زندگی (MD: -1.51؛ 95% CI؛ 10.04- تا 7.02؛ 1 مطالعه، n = 131) بر جای می‌گذارد.

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که در مقایسه با MR صورت گرفته توسط سایر متخصصان، انجام MR توسط داروسازان ممکن است خطاهای دارویی را کاهش داده (OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.48؛ 8 مطالعه، n = 2648) و ممکن است ADEها را افزایش دهد (OR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.44؛ 3 مطالعه، 2873 = n). در مقایسه با انجام MR توسط سایر متخصصان، MR انجام شده توسط داروسازان ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشد (MD: -0.25؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.56؛ 6 مطالعه، n = 3983). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که این مداخله احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی بیمار در طول مدت بستری (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.7؛ 2 مطالعه، 1000 = n) و بستری مجدد در یک ماه (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.14؛ 2 مطالعه، n = 997) دارد، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بگذارد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 14.09- تا 14.09؛ 1 مطالعه، 724 = n).

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که MR با کمک بانک اطلاعاتی انجام شده توسط داروسازان، در برابر MR بدون کمک انجام شده توسط داروسازان، ممکن است ADEهای بالقوه را کاهش دهد (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.64؛ 2 مطالعه، n = 3326)، و می‌تواند هیچ تاثیری بر مدت زمان بستری نداشته باشد (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 0.17- تا 2.17؛ 1 مطالعه، n = 311).

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که MR انجام شده توسط تکنسین‌های داروساز آموزش‌دیده، در برابر داروسازان، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر طول مدت بستری در بیمارستان ایجاد کند (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 2.12- تا 1.52؛ 1 مطالعه، 183 = n). با این حال، CI با تاثیرات مفید و مضر مهمی همراه است.

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که انجام MR پیش از پذیرش در مقایسه با MR پس از پذیرش ممکن است شناسایی اختلافات را افزایش دهد (MD: 1.27؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.08؛ 1 مطالعه، n = 307). با این حال، CI با تاثیرات مفید و مضر مهمی همراه است.

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که مداخلات چند-وجهی در مقایسه با مراقبت معمول احتمالا وضوح اختلافات را افزایش می‌دهد (RR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.81 تا 2.53؛ 1 مطالعه، 487 = n).

سیستم کامپیوتری ثبت دستورات پزشکی (computerised physician order entry; CPOE)/سیستم‌های حمایت از تصمیم‌گیری بالینی (clinical decision support systems; CDSS)

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که CPOE/CDSS در مقایسه با سیستم‌های مبتنی بر کاغذ احتمالا خطاهای دارویی را کاهش می‌دهد (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.79؛ 2 مطالعه، n = 88).

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که در مقایسه با CPOE/CDSS استاندارد، CPOE/CDSS بهبود یافته احتمالا خطاهای دارویی را کاهش می‌دهد (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.97؛ 2 مطالعه، n = 630).

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که هشدارهای اولویت‌دار ارائه شده توسط CPOE/CDSS در مقایسه با هشدارهای بدون اولویت (بی‌اهمیت) ممکن است از بروز ADEها پیشگیری کنند (MD: 1.98؛ 95% CI؛ 1.65 تا 2.31؛ 1 مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگان در دسترس نیست).

شناسایی بارکد شرکت‌کنندگان/داروها

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بارکد-گذاری ممکن است خطاهای دارویی را کاهش دهد (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.79؛ 2 مطالعه، 50,545 = n).

کاهش ساعات کاری

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که کاهش ساعات کاری ممکن است خطاهای جدی دارویی را کاهش دهد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.09؛ 1 مطالعه، n = 634). با این حال، CI با تاثیرات مفید و مضر مهمی همراه است.

ارائه بازخورد در مورد خطاهای انجام شده در تجویز داروها

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ارائه بازخورد در مورد خطا در تجویز دارو ممکن است وقوع خطاهای دارویی را کاهش دهد (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.67؛ 4 مطالعه، 384 = n).

سیستم توزیع دارو

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از سیستم توزیع دارو در بخش‌های جراحی ممکن است خطاهای دارویی را کاهش دهد (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.79؛ 2 مطالعه، 1775 = n).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری