减少医院环境中成年患者用药错误的干预措施

研究背景

药物不良事件(adverse drug event, ADE)是指与药物相关的干预措施所造成的伤害。ADE有时与用药错误有关。ADE和用药错误可能会引起严重的伤害、费用甚至死亡。

减少用药错误的干预措施包括用药重整,即将患者的用药医嘱与其服用的药物进行比较的过程。用药重整可以与其他干预联合实施,例如电子处方系统、正确管理药物的条形码、组织变革、用药错误反馈、专业人员教育以及改进药物分配系统。

系统综述问题

减少医院环境中成年患者用药错误的干预措施的有效性如何?

我们纳入了住院护理环境(二级或三级病房、重症监护室、手术室)、门诊护理环境以及事故和急诊科。

研究特征

我们检索了科学研究数据库。我们纳入了65项研究,其中51项研究为随机试验,涵盖医院环境中的23182名成年患者。其余的14项研究是大型中断时间序列研究,通过关注干预前后的长时间段以评估干预效果,涵盖87000余名受试者。

证据质量

我们对纳入证据进行了评价,以确定我们对效果真实性的信心,且不会随着更多证据的增加而发生改变。总的来说,我们判断证据的可信度为低到中等,但对一些结局来说证据质量为极低。

关键结果

用药重整与无用药重整相比,可能会减少ADE的发生,同时可能减少用药错误,其对住院时长或者生活质量的影响很小或几乎没有影响。然而,用药重整对后面这些结局的效果是不精确的;尚不清楚效果是有益的还是有害的(低到中等质量证据)。

与其他专业人员的用药重整相比,药剂师用药重整可能会增加ADE(但这一结果是不精确的),减少用药错误,并且对住院时长、住院期间死亡率和再入院率的影响很小或几乎没有影响。然而,这些效果并不精确(低质量证据)。

与无辅助相比,由药剂师进行的数据库辅助用药重整可能会减少潜在的ADE,且对住院时长没有影响,但后者的效果并不精确(低质量证据)。

由经过培训的药剂师而非(一般)药剂师进行的用药重整可能对住院时长没有影响,但这一效果是不精确的(低质量证据)。

与入院后相比,入院前的用药重整可能会增加可识别的差异。然而,这一效果不精确(低质量证据)。

与常规护理相比,干预措施间的效果是不同的:

多模式干预很可能增加差异的解决率(中等质量证据)。

电子处方系统很可能会减少用药错误和ADE。优先警戒或许能够预防ADE的发生(低到中等质量证据)。

受试者或药物的条形码识别可能会减少用药错误(低质量证据)。

减少工作时长以及用药错误反馈可能会减少严重的用药错误。然而,这一效果并不精确(低质量证据)。

作者结论

与常规护理相比,用药重整、电子处方系统、条形码以及对专业人员的反馈可能会减少ADE或用药错误的发生,或者两者兼具。尽管如此,实施这些干预的最佳方式以及其他干预措施的效果都尚不明确。

本综述的时效性如何?

本综述作者检索了截止2020年1月发表的研究。

作者结论: 

低到中等质量证据显示,与常规护理相比,用药重整、CPOE/CDSS、条形码、反馈和外科病房配药系统可能会减少用药错误和ADE。然而,一些与用药重整和CPOE/CDSS相关的结局并不精确。其他干预措施的证据非常不确定。需要效能充足、方法合理的研究来解决已知的证据空白。创新、协同的策略——包括那些涉及患者的策略——也需要被评估。

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研究背景: 

用药错误是指当医疗保健专业人员或患者控制用药时,可能会引起或导致的用药不当或患者伤害的可预防事件。住院成年患者的用药错误可能会造成伤害、额外费用,甚至死亡。

研究目的: 

确定干预措施的有效性以减少医院环境中成年患者的用药错误。

检索策略: 

在2020年1月16日,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase以及其他5个数据库和2个试验注册库。

纳入排除标准: 

我们纳入了调查与常规护理或其他干预相比,旨在减少住院成年患者用药错误干预措施的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)和中断时间序列(interrupted time series, ITS)研究。结局指标包括药物不良事件(adverse drug events, ADEs)、潜在ADEs、可预防的ADEs、用药错误、死亡率、发病率、住院时长、生活质量和已识别(或)已解决的差异。我们纳入了任何医院环境,如住院病房、门诊护理环境以及事故和急诊科。

资料收集与分析: 

我们遵循了Cochrane以及护理有效实践和组织(the Effective Practice and Organisation of Care,EPOC)小组推荐的标准方法学流程。必要时,我们使用分段线性回归提取并重新分析ITS研究的数据,并尽可能对自相关和季节性进行了矫正。

主要结果: 

我们纳入了65项研究:51项RCT和14项ITS,共涵盖110875名受试者。大约一半的试验在随机化过程中引起了对偏倚风险的“一些担忧”,三分之一缺乏结局评估的盲法。大多数ITS研究为低偏倚风险。大部分研究来自于高收入国家或资源充足的环境。药物重整——将患者用药医嘱与其服用的药物进行比较的过程——是研究中最常见的干预类型。其他的干预包括电子处方系统、正确管理药物的条形码、组织变革、用药错误反馈、专业人员教育和改进药物分配系统。

用药重整

低质量证据显示,与无用药重整相比,用药重整(medication reconciliation, MR)可能会减少用药错误(比值比[odds ratio, OR]=0.55, 95%置信区间(confidence interval, CI) [0.17, 1.74];3项研究;n=379)。与无MR相比,MR很可能减少ADE(OR=0.38, 95%CI [0.18, 0.80];3项研究,n=1336;中等质量证据),但对住院时长(平均差(mean difference, MD)=-0.30天,95%CI [-1.93, 1.33];3项研究,n=527)和生活质量(MD=-1.51, 95%CI [-10.04, 7.02];1项研究,n=131)几乎没有影响。

低质量证据显示,与其他专业人员的MR相比,药剂师的MR可能会减少用药错误(OR=0.21, 95%CI [0.09, 0.48];8项研究,n=2648),并可能增加ADE(OR=1.34, 95%CI [0.73, 2.44];3项研究,n=2873)的发生。与其他专业人员MR相比,药剂师的MR对住院时长几乎没有影响(MD=-0.25, 95%CI [-1.05, 0.56];6项研究,3983)。中等质量证据表明,这样的干预很可能对住院期间的死亡率(风险比(risk ratio, RR)=0.99, 95%CI [0.57, 1.7];2项研究,n=1000)和一个月后再入院率(RR=0.93, 95%CI [0.76, 1.14];2项研究,n=997)影响很小或几乎没有影响;低质量证据显示干预可能对生活质量(MD=0.00, 95%CI [-14.09, 14.09];1项研究,n=724)影响很小或几乎没有影响。

低质量证据显示,与无辅助的药剂师MR相比,由数据库辅助的药剂师MR可能会减少潜在ADE(OR=0.26, 95%CI [0.10, 0.64];2项研究,n=3326),且对住院时长没有影响(MD=1.00, 95%CI [-0.17, 2.17];1项研究,n=311)。

低质量证据显示,与(一般)药剂师相比,经过技术培训的药剂师MR可能对住院时长影响很小或几乎没有影响(MD=-0.30, 95%CI [-2.12, 1.52];1项研究,n=183)。然而,CI与重要的有益和不利影响相适应。

低质量证据显示,与入院后的MR相比,入院前MR可能会增加对差异的识别(MD=1.27, 95%CI [0.46, 2.08];1项研究,n=307)。然而,CI与重要的有益和不利影响相适应。

中等质量证据表明,与常规护理相比,多模式干预很可能会提高差异的解决率(RR=2.14, 95%CI [1.81, 2.53];1 项研究,n=487)。

计算机化医嘱录入(Computerised physician order entry, CPOE)/临床决策支持系统(clinical decision support systems, CDSS)

中等质量证据显示,与纸质系统相比,CPOE/CDSS可能会减少用药错误(OR=0.74, 95%CI [0.31, 1.79];2项研究,n=88)。

中等质量证据显示,与标准CPOE/CDSS相比,改进的CPOE/CDSS很可能减少用药错误(OR=0.85, 95%CI [0.74, 0.97];2项研究,n=630)。

低质量证据显示,与非优先(无关紧要)警戒相比,CPOE/CDSS提供的优先警戒可能会预防ADE(MD=1.98, 95%CI [1.65, 2.31];1项研究,受试者数量不可得)。

受试者/药物的条形码识别

低质量证据显示,条形码可能会减少用药错误(OR=0.69, 95%CI [0.59, 0.79];2项研究,n=50545)。

减少工作时长

低质量证据显示,减少工作时长可能会减少严重的用药错误(RR=0.83, 95%CI [0.63, 1.09];1项研究,n=634)。然而,CI与重要的有益和不利影响相适应。

处方错误反馈

低质量证据显示,处方错误反馈可能会减少用药错误(OR=0.47, 95%CI [0.33, 0.67];4项研究,n=384)。

配药系统

低质量证据显示,外科病房配药系统可能减少用药错误(OR=0.61, 95%CI [0.47, 0.79];2项研究,n=1775)。

翻译笔记: 

译者:孙雅佳(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学健康数据科学研究院),审校:吕萌(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学健康数据科学研究院)。2022年9月16日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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