آیا ورزش یک درمان موثر برای درمان کمردرد مزمن به حساب می‌آید؟
پیام‌های کلیدی
- ورزش احتمالا درد را در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما (placebo) در افراد مبتلا به کمردرد طولانی-مدت (مزمن) کاهش می‌دهد.
- ورزش ممکن است درد را کاهش داده و ناتوانی را در مقایسه با درمان‌های شایع مانند الکتروتراپی یا ارائه آموزش بهبود ببخشد.
- پژوهش زیادی در این زمینه وجود دارد، اما به انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی بهتری نیاز داریم تا بتوانیم نتیجه‌گیری‌های محکمی داشته باشیم.
ورزش چگونه می‌تواند به افراد مبتلا به کمردرد مزمن کمک کند؟
کمردرد طولانی-مدت (مزمن) یک علت شایع برای ناتوانی در سراسر جهان بوده و از نظر هزینه‌های مراقبت سلامت و ساعات کاری از دست رفته هزینه‌بر است. ورزش‌درمانی با هدف افزایش قدرت عضلانی و مفاصل و بهبود عملکرد عضلات و دامنه حرکتی انجام می‌شود. این کار باید درد و ناتوانی را کاهش داده، و روند بهبودی را تسریع کرده و فرد را به فعالیت‌های معمولی‌اش بازگرداند. ورزش‌درمانی‌ها توسط متخصصان سلامت طراحی یا تجویز شده و طیفی را از انواع ورزش، مدت زمان و روش‌های ارائه پوشش می‌دهند. نمونه‌هایی از درمان‌های ورزشی شامل برنامه‌های آمادگی جسمانی عمومی که در یک محیط گروهی ارائه می‌شوند، تمرینات هوازی به شکل برنامه‌های پیاده‌روی، و تقویت ماهیچه‌ها یا گروه‌هایی از ماهیچه‌های خاص برای افزایش ثبات مرکزی بدن هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که ورزش، درد و ناتوانی افراد مبتلا به کمردرد مزمن را بیشتر از عدم-درمان، مراقبت‌های معمول، دارونما یا دیگر درمان‌های شایع بهبود می‌بخشد یا خیر. در مرور ما، کمردرد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد یا از بین می‌رود اما بیش از دو بار در یک سال عود می‌کند. این وضعیت علت خاصی را مانند تومور یا آسیب ندارد. نمونه‌هایی از درمان‌های شایع عبارتند از دستکاری دستی ستون فقرات، یا درمان روان‌شناختی. «مراقبت معمول» مراقبتی است که توسط پزشک خانواده ارائه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تاثیرات ورزش‌درمانی را بر درد یا ناتوانی در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول، دارونما یا دیگر درمان‌های شایع ارزیابی کردند. افرادی که در این مطالعات مشارکت کردند، باید بزرگسالان مبتلا به کمردرد مزمن می‌بودند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 249 مطالعه را با مجموع 24,486 نفر پیدا کردیم. بیشتر مطالعات در اروپا انجام شدند (122 مطالعه)؛ دیگر مکان‌های شایع برای انجام مطالعه عبارت بودند از آسیا، آمریکای شمالی، و خاورمیانه. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه 43.7 سال بود؛ 59% آنها زن بودند. میانگین شدت درد شرکت‌کنندگان در شروع مطالعات 51 امتیاز در یک مقیاس 100 امتیازی بود که در آن 100 نشان دهنده بیشترین درد است. آنها به مدت 12 هفته تا 3 سال (78 مطالعه) یا بیشتر از 3 سال (72 مطالعه) مبتلا به کمردرد بودند؛ 99 مطالعه گزارشی ارائه ندادند که شرکت‌کنندگان آنها چه مدت کمردرد داشتند.
شصت‌ویک درصد از مطالعات (151 مطالعه) اثربخشی دو یا چند نوع مختلف را از ورزش‌درمانی بررسی، و 57% (142 کارآزمایی) ورزش‌درمانی را با یک درمان غیر-ورزشی مقایسه کردند. شایع‌ترین انواع ورزش‌ها عبارت بودند از: تقویت عضلات مرکزی (127 گروه مطالعه)، تمرینات ترکیبی (بیش از 2 نوع) (109 گروه مطالعه)، پیلاتس (29 گروه مطالعه)، تمرینات تقویتی عمومی (52 گروه مطالعه)، و ورزش ایروبیک (30 گروه مطالعه). جلسات ورزشی، به صورت جلسات فردی (one-on-one) با ارائه دهنده مراقبت سلامت (163 گروه مطالعه) یا شرکت در یک کلاس ورزشی گروهی (162 گروه مطالعه) بود. بیش از نیمی از مطالعات درمان دیگری را در کنار ورزش قرار دادند (247 گروه مطالعه)، از جمله آموزش یا مشاوره (137 گروه مطالعه)، الکتروتراپی (46 گروه مطالعه)، یا درمان دستی (21 گروه مطالعه).
اکثر مطالعات درد (223 مطالعه) و ناتوانی (223 مطالعه) را اندازه‌گیری کردند. فقط 12 مطالعه داده‌هایی را گزارش کردند که توانستیم از آنها برای بررسی تاثیرات ناخواسته درمان‌ها استفاده کنیم. مطالعات، افراد را در کوتاه-مدت (6 تا 12 هفته؛ 184 مطالعه)؛ میان-مدت (13 تا 47 هفته؛ 121 مطالعه) و طولانی-مدت (48 هفته یا بیشتر، 69 مطالعه) پیگیری کردند.
هم‌چنین 172 مطالعه جدیدتر را شناسایی کردیم که به نسخه بعدی مرور خود اضافه خواهیم کرد.
نتایج اصلی
افراد دریافت‌کننده ورزش‌درمانی در مقایسه با بیماران دریافت کننده عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما، سه ماه پس از شروع درمان، درد خود را به‌طور میانگین 15 امتیاز بهتر و ناتوانی خود را 7 امتیاز بهتر، در یک مقیاس 0 تا 100، ارزیابی کردند. ورزش احتمالا برای درد (35 مطالعه، 2746 نفر) و احتمالا برای ناتوانی (38 مطالعه، 2942 نفر) کمی موثرتر از عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما در تمام دوره‌های پیگیری است.
ورزش ممکن است برای درد (64 مطالعه، 6295 نفر) و احتمالا برای ناتوانی (52 مطالعه، 6004 نفر) نسبت به درمان‌های شایع در کوتاه-مدت و میان-مدت موثرتر باشد.
مطالعات معدودی عمدتا تاثیرات ناخواسته خفیف ورزش را گزارش کردند، که اغلب باعث افزایش کمردرد و دردهای عضلانی شد. با این حال، گروه‌های غیر-ورزشی، انواع و تعداد مشابهی را از تاثیرات ناخواسته گزارش کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است. مطالعات از ورزش‌درمانی به روش‌های مختلفی استفاده کرده و بنابراین نتایج متفاوتی را از یکدیگر گزارش کردند. برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند - میانگین تعداد شرکت‌کنندگان فقط 98 نفر بود. شاید طراحی برخی مطالعات باعث شده باشد که مزایای ورزش بزرگ‌تر از آنچه که هست به نظر برسند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 28 اپریل 2018 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که ورزش در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما احتمالا برای درمان کمردرد مزمن موثر است. تاثیر درمان مشاهده شده برای ورزش در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما برای محدودیت‌های عملکردی کوچک است، و به آستانه ما برای حداقل تفاوت مهم بالینی نرسید. هم‌چنین دریافتیم که ورزش در مقایسه با دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه باعث بهبود درد (شواهد با قطعیت پائین) و محدودیت‌های عملکردی (شواهد با قطعیت متوسط) شده است؛ با این حال، هنگام در نظر گرفتن تمام مقایسه‌ها در کنار یکدیگر، این تاثیرات کوچک بوده و از نظر بالینی مهم نبودند. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشان داد که ورزش‌درمانی احتمالا موثرتر از مشاوره یا آموزش به‌تنهایی، یا الکتروتراپی است، اما هیچ تفاوتی برای درمان‌های درمان دستی مشاهده نشد.
کمردرد حداقل طی سه دهه گذشته علت اصلی ناتوانی در سطح جهان بوده و منجر به دریافت مراقبت سلامت مستقیم و از دست رفتن هزینه‌های بهره‌وری شده است.
هدف اولیه این مرور سیستماتیک، ارزیابی تاثیر ورزش‌درمانی بر درد و محدودیت‌های عملکردی در بزرگسالان مبتلا به کمردرد مزمن غیر-اختصاصی در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول، دارونما (placebo) و دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه است.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه پشت و گردن در کاکرین)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PEDro؛ SPORTDiscus، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت) را جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر یک جست‌وجوی استنادی را در مرورهای سیستماتیک مرتبط انجام دادیم. این مرور شامل داده‌هایی از کارآزمایی‌های شناسایی شده در جست‌وجوها تا 27 اپریل 2018 است. همه کارآزمایی‌های واجد شرایط از طریق جست‌وجوهای انجام شده تا 7 دسامبر 2020 شناسایی شده‌اند، اما هنوز استخراج نشده‌اند؛ این کارآزمایی‌ها در نسخه‌های به‌روز بعدی ادغام خواهند شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که ورزش‌درمانی را در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول، دارونما یا دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه بر پیامدهای درد یا محدودیت‌های عملکردی برای جمعیتی از شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به کمردرد مزمن غیر-اختصاصی که بیش از 12 هفته طول کشیده باشد، ارزیابی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم و با توافق و اجماع، مطالعات را غربالگری و ارزیابی کردند. داده‌های مربوط به پیامد را با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی استخراج کردیم؛ پیامدهای درد و محدودیت‌های عملکردی برای انجام متاآنالیزها به مقیاس 0 تا 100 امتیازی تغییر یافت که در آن 0 به معنای نداشتن درد یا محدودیت‌های عملکردی است. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (risk of bias; RoB) کاکرین ارزیابی کرده و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد استفاده کردیم. در صورت لزوم، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا داده‌های ازدست‌رفته را به دست آوریم. برای تفسیر نتایج متاآنالیز، یک تفاوت 15 امتیازی را در درد و یک تفاوت 10 امتیازی را در پیامدهای محدودیت‌های عملکردی در نظر گرفتیم که از نظر بالینی برای مقایسه اولیه ورزش در برابر عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما مهم تلقی می‌شدند.
تعداد 249 کارآزمایی را از ورزش‌درمانی، شامل مطالعات انجام شده در اروپا (122 مطالعه)، آسیا (38 مطالعه)، آمریکای شمالی (33 مطالعه) و خاورمیانه (24 مطالعه) وارد کردیم. شصت‌ویک درصد از مطالعات (151 کارآزمایی) اثربخشی دو یا چند نوع مختلف را از ورزش‌درمانی بررسی کرده، و 57% (142 کارآزمایی) ورزش‌درمانی را با یک درمان مقایسه‌ای غیر-ورزشی مقایسه کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه 43.7 سال بوده، و به‌طور میانگین 59% از جمعیت مطالعه را زنان تشکیل دادند. اکثر کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری قرار داشتند، 79% در معرض خطر سوگیری عملکرد ناشی از دشواری در کورسازی نسبت به ورزش‌درمانی.
شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که ورزش‌درمانی در درمان کمردرد مزمن در مقایسه با عدم-درمان، مراقبت معمول یا دارونما برای پیامدهای درد در زودترین زمان پیگیری موثرتر است (MD: -15.2؛ 95% CI؛ 18.3- تا 12.2-)، که یک تفاوت بالینی مهم به شمار می‌آید. قطعیت شواهد عمدتا به دلیل ناهمگونی کاهش یافت. برای همین مقایسه، شواهدی با قطعیت متوسط برای پیامدهای مربوط به محدودیت‌های عملکردی وجود داشت (MD: -6.8؛ 95% CI؛ 8.3- تا 5.3-)؛ این یافته به آستانه از پیش تعیین شده ما برای حداقل تفاوت مهم بالینی نرسید. سطح قطعیت شواهد عمدتا به دلیل برخی شواهد مربوط به سوگیری انتشار کاهش یافت.
ورزش‌درمانی در مقایسه با دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه بررسی شده، با بهبود درد (MD: -9.1؛ 95% CI؛ 12.6- تا 5.6-) و محدودیت‌های عملکردی (MD: -4.1؛ 95% CI؛ 6.0- تا 2.2-) همراه بود. این تاثیرات به آستانه از پیش تعیین شده ما برای تفاوت مهم بالینی دست نیافتند. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه برای پیامدهای درد نشان داد که ورزش‌درمانی احتمالا موثرتر از آموزش به‌تنهایی (MD: -12.2؛ 95% CI؛ 19.4- تا 5.0-) یا فیزیوتراپی غیر ورزشی (MD: -10.4؛ 95% CI؛ 15.2- تا 5.6-) است، اما هیچ تفاوتی برای درمان دستی مشاهده نشد (MD: 1.0؛ 95% CI؛ 3.1- تا 5.1).
در مطالعاتی که عوارض جانبی را گزارش کردند (86 مطالعه)، یک یا چند عارضه جانبی در 37 مورد از 112 گروه ورزش (33%) و 12 مورد از 42 گروه مقایسه (29%) گزارش شد. دوازده مطالعه وارد شده، اندازه‌گیری عوارض جانبی را با یک روش سیستماتیک، با میانه (median) معادل 0.14 (IQR؛ 0.01 تا 0.57) به ازای هر شرکت‌کننده در گروه‌های ورزش (اغلب آسیب‌ها جزئی بودند، به عنوان مثال درد عضلانی)، و 0.12 (IQR؛ 0.02 تا 0.32) در گروه‌های مقایسه گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.