سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه ایجاد جراحت در آندومتر (که با عنوان خراش آندومتر نیز شناخته می‌شود)، در زنان تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) شامل تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) و انتقال جنین فریز شده (frozen embryo) اثربخش و ایمن است یا خیر.
پیشینه
زوج‌هایی که برای باروری مشکل دارند ممکن است برای کمک به باروری‌شان به دنبال درمان‌های آن مانند IVF باشند. در یک چرخه IVF، تخمکها از زن جمع‌آوری شده و در آزمایشگاه با اسپرم ترکیب می‌شود تا جنین شکل گیرد. جنین‌ها با امید به کاشته شدن و ایجاد بارداری به رحم منتقل می‌شوند. لانه‌گزینی فرایندی است که طی آن جنین خود را در پوشش رحم قرار می‌دهد؛ این اولین قدم برای ایجاد یک بارداری موفق است. پیشنهاد شده که اگر ایجاد جراحت در آندومتر پیش از جایگزینی جنین در رحم انجام شود، احتمال کاشت افزایش می‌یابد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 38 کارآزمایی بالینی (8915 زن) را وارد کردیم که تاثیرات جراحت آندومتر را بر پیامدهای IVF تست کردند. این مطالعات در جمعیت‌های مختلفی از زنان انجام شدند، و نحوه ایجاد جراحت در آندومتر نیز بین مطالعات از نظر ابزار مورد استفاده و زمان‌بندی پروسیجر در رابطه با چرخه IVF متفاوت بود. بسیاری از مطالعات دارای کیفیت پائین بوده و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند، و بنابراین فقط تجزیه‌وتحلیل‌های اصلی را با مطالعاتی انجام دادیم که در معرض خطر سوگیری بالایی نبودند. از 38 مطالعه وارد شده، فقط هشت مورد در تجزیهوتحلیل اولیه وارد شدند.
نتایج کلیدی
مشخص نیست که جراحت آندومتر بر احتمال داشتن نوزاد از طریق روش IVF تاثیری دارد یا خیر. نتایج نشان می‌دهد، اگر شانس بچه‌دار شدن با روش IVF معمولا در حدود 27% باشد، احتمال داشتن فرزند هنگام استفاده از روش ایجاد جراحت در آندومتر پیش از IVF چیزی حدود کمتر از 27% تا 32% خواهد بود. به همین ترتیب، برای پیامد بارداری، اگر احتمال بارداری با روش IVF حدود 32% فرض شود، پس احتمال بارداری هنگام استفاده از روش ایجاد جراحت در آندومتر پیش از آغاز IVF حدود 31% تا 37% است.
به نظر نمی‌رسد ایجاد جراحت در آندومتر احتمال سقط جنین را از روش IVF تحت تاثیر قرار دهد. پروسیجر ایجاد جراحت در آندومتر باعث درد خفیف تا متوسط و مقدار کمی خونریزی از واژن می‌شود، اگرچه دوره کوتاهی دارد. این شواهد از استفاده معمول از ایجاد جراحت در آندومتر برای زنان تحت IVF حمایت نمی‌کند.
یک مطالعه کوچک ایجاد جراحت را در آندومتر با استفاده از دو ابزار مختلف در چرخه پیش از آغاز چرخه IVF مقایسه کرد. همه پیامدهای گزارش شده برای این مطالعه به دلیل خطر سوگیری دارای قطعیت بسیار پائین درجه‌بندی شدند، و به این ترتیب قادر به تفسیر نتایج مطالعه نبودیم.
قطعیت شواهد
برای تجزیهوتحلیل اولیه، شواهد از قطعیت متوسطی برخوردار است. به دلیل دقیق نبودن نتایج و هم‌سو و سازگار بودن ایجاد جراحت در آندومتر با عدم تاثیر، مفید بودن، و مضر بودن برای احتمال باردار شدن یا بچه‌دار شدن، سطح قطعیت شواهد کاهش یافت.
تاثیر ایجاد جراحت در آندومتر بر تولد زنده و بارداری بالینی میان زنان تحت IVF مشخص نیست. نتایج متاآنالیزها با افزایش احتمال، عدم تاثیر و کاهشی اندک در این پیامدها هم‌سو و سازگار هستند. بنابراین در مورد اینکه ایجاد جراحت در آندومتر احتمال تولد زنده یا بارداری بالینی را در زنان تحت IV، بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن هستیم. به نظر نمی‌رسد ایجاد جراحت در آندومتر احتمال سقط جنین را تحت تاثیر قرار دهد. این روش یک پروسیجر نسبتا دردناک است که با مقدار کمی خونریزی همراهی دارد. در نتیجه، شواهد فعلی از استفاده معمول از ایجاد جراحت در آندومتر برای زنان تحت IVF حمایت نمی‌کند.
لانه‌گزینی جنین درون حفره آندومتر، مرحله مهمی است در روند لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF). پژوهش‌های قبلی حاکی از آن است که ایجاد جراحت در آندومتر (به آن خراش آندومتر (endometrial scratching) نیز گفته می‌شود)، که به صورت آسیب عمدی به آندومتر تعریف می‌شود، می‌تواند احتمال بارداری را در زنان تحت IVF افزایش دهد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) ایجاد جراحت در آندومتر پیش از انتقال جنین در زنان تحت لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) و انتقال جنین فریز شده (frozen embryo).
در جون 2020، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ DARE و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بخش‌های منابع مطالعات مرتبط را بررسی کرده و برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه آسیب عمدی آندومتر پیش از انتقال جنین در زنان تحت IVF، در برابر عدم-مداخله یا یک پروسیجر ساختگی پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مستقل مرور مطالعات را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و قطعیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. در صورت نیاز، با پژوهشگران مطالعه تماس گرفته و با آنها مکاتبه کردیم. با توجه به خطر بالای سوگیری مرتبط با بسیاری از مطالعات، تجزیهوتحلیل اولیه برای همه پیامدهای مرور به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری از نظر سوگیری انتخاب یا سوگیری‌های دیگر محدود شد. پس از آن تجزیهوتحلیل حساسیت با حضور تمام مطالعات انجام شد. پیامدهای اولیه مرور، تولد زنده و سقط جنین بودند.
ایجاد جراحت در آندومتر در برابر کنترل (بدون پروسیجر یا پروسیجر ساختگی)
در کل 37 مطالعه (8786 زن) در این مقایسه وارد شدند. بیشتر مطالعات ایجاد جراحت را در آندومتر با پایپل بیوپسی (pipelle biopsy) در فاز لوتئال چرخه پیش از آغاز چرخه IVF انجام دادند. تجزیهوتحلیل اولیه محدود به مطالعاتی شد که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشته، و شامل هشت مطالعه بود. تاثیر ایجاد جراحت در آندومتر بر تولد زنده نامشخص است زیرا نتیجه با عدم-تاثیر، یا کاهش جزئی، یا بهبودی هم‌سو و سازگار است (نسبت شانس (OR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.28؛ شرکت‌کنندگان = 4402؛ مطالعات = 8؛ I2 = 15%، شواهد با قطعیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده با روش IVF معمولا 27% باشد، در صورت استفاده از ایجاد جراحت در آندومتر احتمالا بین < 27% و 32% است.
به‌طور مشابه، تاثیر جراحت آندومتر بر بارداری بالینی نامشخص است (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.23؛ شرکت‌کنندگان = 4402؛ مطالعات = 8؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال بارداری بالینی با روش IVF معمولا 32% باشد، در صورت استفاده از ایجاد جراحت در آندومتر پیش از IVF احتمالا این شانس بین 31% و 37% خواهد بود. هنگامی که همه مطالعات در تجزیهوتحلیل حساسیت وارد شدند، به دلیل وجود خطر بالای سوگیری و ناهمگونی آماری، قادر به انجام متاآنالیز برای پیامدهای تولد زنده و بارداری بالینی نبودیم.
ایجاد جراحت در آندومتر احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شانس سقط جنین می‌شود (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.13؛ شرکت‌کنندگان = 4402؛ مطالعات = 8؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و این نتیجه مشابه با تجزیهوتحلیل حساسیت بود که تمام مطالعات را وارد کرد. این نتیحه نشان می‌دهد که اگر احتمال سقط جنین با روش IVF معمولا 6.0% باشد، در صورت استفاده از ایجاد جراحت در آندومتر احتمالا بین 4.2% و 6.8% می‌شود.
ایجاد جراحت در آندومتر با درد خفیف تا متوسط (تقریبا 4 از 10)، و به‌طور کلی با حداقل خونریزی همراه بود.
به دلیل عدم دقت ناشی از فواصل اطمینان گسترده، سطح کیفیت شواهد کاهش یافت و بنابراین تمام تجزیه‌وتحلیل‌های اولیه با قطعیت متوسط درجه‌بندی شدند.
ایجاد جراحت درجه بالاتر در برابر درجه پائین‌تر
فقط یک مطالعه کوچک در این مقایسه وارد شد (شرکت‌کنندگان = 129)، که جراحت آندومتر را با استفاده از دو ابزار مختلف در چرخه پیش از آغاز چرخه IVF مقایسه کرد: یک کاتتر پایپل (pipelle catheter) و یک کاتتر شپارد (Shepard catheter). به دلیل وجود خطر سوگیری، این کارآزمایی از تجزیهوتحلیل اولیه حذف شد. در تجزیهوتحلیل حساسیت، همه پیامدهای گزارش شده برای این مطالعه به دلیل خطر سوگیری، دارای قطعیت بسیار پائین درجه‌بندی شدند، و به همین دلیل قادر به تفسیر نتایج مطالعه نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.