سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین اثربخشی و ایمنی پروژستوژنهای خوراکی و داخل رحمی را برای عارضه پیش‌سرطانی ضخیم شدن لایه پوششی رحم (اندومتر) به نام هیپرپلازی آتیپیک اندومتر (atypical endometrial hyperplasia) بررسی کردند.
پیشینه
پروژستین‌های خوراکی به عنوان درمان محافظه‌کارانه (غیر-جراحی) در زنان جوان مبتلا به هیپرپلازی آتیپیک اندومتر استفاده می‌شوند. با این حال، پروژستین‌های خوراکی با عوارض جانبی مرتبط هستند که می‌تواند اثربخشی کلی آنها را محدود کند. تصور می‌شود سیستم درون رحمی آزاد‌کننده لوونرژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS)، خطر هیپرپلازی اندومتر را کاهش دهد؛ زیرا ضخیم شدن لایه پوششی رحم را کند می‌کند و مطالعات گزارش کرده‌اند که ممکن است درمان محافظه‌کارانه مناسبی برای هیپرپلازی آتیپیک باشد. بنابراین تعیین اثربخشی و ایمنی LNG-IUS در درمان هیپرپلازی آتیپیک اندومتر مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شواهد، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را از مقایسه LNG-IUS در برابر درمان با پروژستین خوراکی در زنان مبتلا به هر نوعی از هیپرپلازی اندومتر یافت. این مطالعه در نروژ انجام شده و شامل 153 زن بود؛ اما فقط 19 زن دارای تشخیص هیپرپلازی آتیپیک اندومتر تایید شده با هیستولوژی بودند؛ سایر زنان مبتلا به انواع دیگری از هیپرپلازی اندومتر بودند. شواهد تا جولای 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
RCT وارد شده، LNG-IUS را در برابر مدروکسی‌پروژسترون خوراکی (medroxyprogesterone; MPA) پیوسته یا دوره‌ای برای درمان هیپرپلازی اندومتر مقایسه کرده بود. پس از شش ماه درمان، شواهد کافی برای تعیین اینکه تفاوتی در نرخ‌های رگرسیون بین گروه LNG-IUS و گروه MPA وجود دارد یا خیر، موجود نبود. نرخ رگرسیون در گروه LNG-IUS معادل 100% (n = 6/6) و در گروه MPA معادل 77% (n = 10/13) بود. عوارض جانبی اصلی پس از شش ماه درمان در میان جمعیت کلی مطالعه (N = 153)، تهوع و خونریزی از راه واژن بود. هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها از نظر نرخ تهوع وجود نداشت؛ اما خونریزی از راه واژن در گروه LNG-IUS شایع‌تر بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمام پیامد‌ها پائین یا بسیار پائین بود. مطالعه وارد شده دارای خطر پائین سوگیری بود، اما کیفیت شواهد به‌طور بسیار جدی به وسیله عدم دقت و غیر-مستقیم بودن محدود شده بود.
ما هیچ RCTای را از زنان مبتلا به هیپرپلازی آتیپیک اندومتر پیدا نکردیم و یافته‌هایمان از زیر‌گروهی از 19 زن در یک RCT بزرگ‌تر استنباط شده است. همه شش زنی که از سیستم LNG-IUS استفاده کرده بودند، دچار رگرسیون هیپرپلازی آتیپیک شدند، اما شواهد برای نتیجه‌گیری کردن در مورد اثربخشی نسبی LNG-IUS در برابر پروژسترون خوراکی (MPA) در این گروه از زنان کافی نبود. هنگامی که در جمعیتی از زنان مبتلا به هر نوع هیپرپلازی اندومتر ارزیابی کردیم، هیچ شواهد روشنی از تفاوت میان LNG-IUS و پروژسترون خوراکی (MPA) از نظر خطر تهوع وجود نداشت؛ اما احتمال وقوع خونریزی از راه واژن در زنان مصرف کننده LNG-IUS بیشتر بود. نیاز به مطالعات بزرگ‌تری برای برآورد اثربخشی و ایمنی پروژستوژنهای خوراکی و داخل رحمی در درمان هیپرپلازی آتیپیک اندومتر وجود دارد.
کارسینومای اندومتر شایع‌ترین بدخیمی زنان در جهان است و از طریق مراحل ابتدایی هیپرپلازی اندومتر (endometrial hyperplasia) ایجاد می‌شود. هیپرپلازی آتیپیک اندومتر نشان دهنده وضعیت پیش-بدخیم (pre-malignant) با پیشرفت مستقیم به سوی کارسینومای اندومتر است و بیشتر در سنین جوانی رخ می‌دهد. پروژستین‌های خوراکی به عنوان درمان محافظه‌کارانه در زنان جوان مبتلا به هیپرپلازی آتیپیک اندومتر استفاده می‌شوند، اما آنها با تحمل‌پذیری ضعیف و عوارض جانبی ارتباط دارند که ممکن است اثربخشی کلی آنها را محدود سازد. بنابراین این موضوع به صورت فزاینده‌ای مهم و ضروری است که درمان ایمن و موثر حفظ باروری با تحمل‌پذیری بهتر و عوارض جانبی کم‌تر نسبت به گزینه‌های موجود کنونی یافت شود. سیستم درون رحمی آزاد‌کننده لوونرژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine system; LNG-IUS) برای محافظت اندومتر در زنان مبتلا به سرطان پستان که تاموکسیفن (tamoxifen) کمکی دریافت می‌کنند، استفاده می‌شود. تصور می‌شود عملکرد ضد-تکثیری (antiproliferative) لوونرژسترل، خطر هیپرپلازی اندومتر را کاهش دهد.
تعیین اثربخشی و ایمنی پروژستوژنهای خوراکی و داخل رحمی در درمان هیپرپلازی آتیپیک اندومتر.
در جولای 2018؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و زیر‌ساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure) را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت تخصصی زنان و باروری در کاکرین (CGF) و Embase در نوامبر 2018 جست‌وجو شدند. برای شناسایی کارآزمایی‌ها از منابع در مطالعات منتشر شده تلاش کردیم. هم‌چنین برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در پنج پایگاه اصلی ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به پروژستوژنهای خوراکی و داخل رحمی (LNG-IUS) در برابر یکدیگر یا دارونما (placebo) در زنان دارای تشخیص تایید شده هیستولوژیکی از هیپرپلازی ساده یا پیچیده اندومتر با آتیپی.
دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد‌های اولیه این مرور، نرخ رگرسیون و عوارض جانبی بودند. پیامد‌های ثانویه عبارت بودند از نرخ عود و نسبت زنانی که تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرند. از متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
ما یک RCT (153 زن) را وارد کردیم که تجویز LNG-IUS را با دوز 20 میکرو‌گرم (µu) لوونرژسترل در روز در برابر 10 میلی‌گرم مدروکسی‌پروژسترون (medroxyprogesterone; MPA) خوراکی پیوسته یا دوره‌ای برای درمان هر نوع هیپرپلازی اندومتر مقایسه کرده بود. ابتلا به هیپرپلازی آتیپیک پیچیده پیش از درمان فقط در 19 زن در این مطالعه به صورت هیستولوژیک تایید شده بود. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. مطالعه وارد شده دارای خطر پائین سوگیری بود، اما کیفیت شواهد به‌طور بسیار جدی به وسیله عدم دقت و غیر-مستقیم بودن محدود شده بود. هیچ RCT مربوط به مقایسه LNG-IUS یا پروژستوژنهای خوراکی در برابر دارونما در زنان مبتلا به هیپرپلازی آتیپیک اندومتر نیافتیم.
میان 19 زن مبتلا به هیپرپلازی آتیپیک پیچیده، پس از شش ماه درمان شواهد کافی برای تعیین اینکه تفاوتی در نرخ‌های رگرسیون بین گروه LNG-IUS و گروه پروژسترون وجود دارد یا خیر، موجود نبود (نسبت شانس (OR): 2.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 29.73؛ 1 زیر‌گروه RCT؛ 19 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نرخ رگرسیون در گروه LNG-IUS معادل 100% (n = 6/6) و در گروه پروژسترون معادل 77% (n = 10/13) بود.
عوارض جانبی اصلی پس از شش ماه درمان در میان جمعیت کلی مطالعه (N = 153)، تهوع و خونریزی از راه واژن بود. هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها در نرخ تهوع وجود نداشت (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.18؛ 1 RCT؛ 153 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). خونریزی از راه واژن در گروه LNG-IUS شایع‌تر بود (OR: 2.89؛ 95% CI؛ 1.11 تا 7.52؛ 1 RCT؛ 153 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). به جز تهوع و خونریزی از راه واژن، هیچ عارضه جانبی دیگری گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.