คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยของ Cochrane ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานและชนิดห่วงใส่โพรงมดลูกสำหรับความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกระยะก่อนเป็นมะเร็ง คือภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน ถูกใช้เป็นการรักษาแบบอนุรักษ์ (ไม่ต้องผ่าตัด) ในสตรีอายุน้อยที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติแบบ atypical อย่างไรก็ตาม ยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานทำให้เกิดผลข้างเคียงที่อาจจำกัดประสิทธิภาพโดยรวมของยาได้ ยาโปรเจสโตเจนชนิดห่วงใส่โพรงมดลูก (levonorgestrel-releasing intrauterine system;LNG-IUS) เชื่อว่าช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้ และมีการศึกษาวิจัยว่ายานี้อาจจะเหมาะสมสำหรับใช้เป็นการรักษาแบบอนุรักษ์ ดังนั้น จึงมีความสำคัญในการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ LNG-IUS ในการใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติแบบ atypical
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบงานวิจัยที่เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) หนึ่งงานวิจัย ซึ่งเปรียบเทียบ LNG-IUS กับยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิดใดๆก็ตาม เป็นการศึกษาในนอรเวย์ ในสตรี 153 ราย แต่มีเพียง 19 รายที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด atypical; สตรีรายอื่นวินิจฉัยชนิดอื่นๆของเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนกรกฎาคม 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
RCT ในรีวิวนี้ เปรียบเทียบ LNG-IUS กับยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน (Medroxyprogesterone acetate;MPA) สำหรับรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ หลังจากหกเดือนของการรักษา มีหลักฐานไม่เพียงพอในการกำหนดว่า มีความแตกต่างกันหรือไม่ระหว่างกลุ่มที่ใช้ LNG-IUS กับ MPA อัตราการถดถอยของโรคเป็น 100% ในกลุ่ม LNG-IUS (n = 6/6) และ 77% ในกลุ่ม MPA (n = 10/13) ระหว่างประชากรที่ศึกษาทั้งหมดนั้น (N = 153) ในช่วงการรักษาตลอด 6 เดือน ผลข้างเคียงหลักคืออาการคลื่นไส้และเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษาต่อการเกิดอาการคลื่นไส้ แต่เลือดออกทางช่องคลอดพบมากกว่าในกลุ่มที่ใช้ LNG-IUS
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ หรือต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด การศึกษาในรีวิวนี้มีความเสี่ยงของอคติต่ำ แต่คุณภาพของหลักฐานถูกจำกัดอย่างมาก โดย imprecision และ indirectness
Read the full abstract
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งนรีเวชที่พบมากที่สุดในโลก และพัฒนามาจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ โรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด atypical ถือเป็นระยะก่อนเป็นมะเร็งและสามารถพัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ และมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในคนอายุน้อย ยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน ถูกใช้เป็นการรักษาแบบอนุรักษ์ (ไม่ต้องผ่าตัด) ในสตรีอายุน้อยที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ แต่ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่อาจจำกัดประสิทธิภาพโดยรวมของยาได้ ดังนั้น จึงมีความสำคัญและจำเป็นในการค้นหาการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ซึ่งผู้ป่วยสามารถทนต่อยาและผลข้างเคียงเกิดน้อยกว่าตัวเลือกที่มีอยู่ในปัจจุบัน LNG-IUS ถูกใช้ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านมซึ่งได้รับยา tamoxifen ความสามารถในการยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกของ levonorgestrel เชื่อว่าช่วยลดความเสี่ยงของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ LNG-IUS และยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานในการใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ
วิธีการสืบค้น
ในเดือนกรกฎาคม 2018 ผู้รีวิวได้ค้นหาหลักฐานจาก CENTRAL; MEDLINE; Embase; CINAHL, PsycINFO and the China National Knowledge Infrastructure Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register and Embase ถูกค้นในเดือน พฤศจิกายน 2018 ผู้รีวิวพยายามค้นหาหลักฐานงานวิจัยจากเอกสารอ้างอิงในวิจัยที่ตีพิมพ์ นอกจากนี้เรายังค้นหางานวิจัยที่กำลังศึกษาจาก clinical trial registries ด้วย
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ของยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานและชนิดห่วงใส่โพรงมดลูก (LNG-IUS) เทียบกันหรือเทียบกับยาหลอกในสตรีที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยันว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติที่มี atypical cells
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้รีวิวสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ ตัวชี้วัดหลักของการรีวิวคืออัตราการถดถอยของโรคและผลข้างเคียงของการรักษา ตัวชี้วัดรองคืออัตราของการเกิดซ้ำและสัดส่วนของสตรีที่ได้รับการตัดมดลูก เราได้ใช้วิธีเกรด (GRADE) ในการตัดสินคุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
ผลการวิจัย
เรารวมหนึ่งการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (สตรี 153 ราย ) ซึ่งเปรียบเทียบระหว่าง LNG-IUS ที่มี levonorgestrel 20 ไมโครกรัมต่อวัน เทียบกับ ยา Medroxyprogesterone acetate (MPA) ชนิดรับประทานวันละ 10 mg ทั้งแบบต่อเนื่องหรือแบบเป็นรอบ สำหรับการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิดใดก็ตาม มีสตรีเพียง 19 รายที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด atypical ก่อนการรักษา คุณภาพของหลักฐานการศึกษาอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก การศึกษาในรีวิวนี้มีความเสี่ยงของอคติต่ำ แต่คุณภาพของหลักฐานถูกจำกัดอย่างมาก โดย imprecision และ indirectness เราไม่พบ RCTS ใดๆ ที่เปรียบเทียบ LNG-IUS หรือโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานเมื่อเทียบกับยาหลอกในสตรีที่มีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ในสตรี 19 รายที่มี atypical complex hyperplasia หลังจากหกเดือนของการรักษา มีหลักฐานไม่เพียงพอในการสรุปว่า มีความแตกต่างกันหรือไม่ในอัตราการถดถอยของโรคระหว่างกลุ่มที่ใช้ LNG-IUS กับ MPA (odds ratio (OR) 2.76, 95% confidence interval (CI) 0.26 to 29.73; 1 RCT subgroup, สตรี 19 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อัตราการถดถอยของโรคเป็น 100% ในกลุ่ม LNG-IUS (n = 6/6) และ 77% ในกลุ่ม MPA (n = 10/13)
ระหว่างประชากรที่ศึกษาทั้งหมดนั้น (N = 153) ในช่วงการรักษาตลอด 6 เดือน ผลข้างเคียงหลักคืออาการคลื่นไส้และเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่มต่อการเกิดอาการคลื่นไส้ (OR 0.58, 95% CI 0.28 to 1.18; 1 RCT, สตรี 153 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เลือดออกทางช่องคลอดพบมากกว่าในกลุ่ม LNG-IUS (OR 2.89, 95% CI 1.11 to 7.52; 1 RCT, สตรี 153 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) นอกเหนือไปจากอาการคลื่นไส้และเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีรายงานผลข้างเคียงอื่น ๆ
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เราไม่พบ RCT ที่ทำเฉพาะในสตรีที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด atypical และสิ่งที่พบในรีวิวมาจากสตรี 19 รายซึ่งเป็นกลุ่มย่อยใน RCT หนึ่ง สตรีทั้งหกรายซึ่งใช้ LNG-IUS มีความถดถอยของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ แต่ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับประสิทธิภาพระหว่าง LNG-IUS เทียบกับยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน (MPA) ในสตรีกลุ่มนี้ เมื่อประเมินสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิดใดก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่าง LNG-IUS และยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทาน (MPA) ต่อการเกิดอาการคลื่นไส้ แต่เลือดออกทางช่องคลอดมักจะเกิดในสตรีที่ใช้ LNG-IUS มากกว่า MPA มีความจำเป็นที่จะมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ LNG-IUS และยาโปรเจสโตเจนชนิดรับประทานในการใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ผู้แปล พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 มีนาคม 2562
