موضوع
گلیوما با درجه پائین (LGG)، تومورهای مغزی هستند که اغلب افراد جوان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. آنها نرخ رشد آهسته‌ای دارند و در مقایسه با گلیوما با درجه بالا، به‌طور معمول با پیش‌آگهی مطلوب‌تری همراه هستند. یکی از شایع‌ترین علائم بروز آن در افراد مبتلا به LGG تشنج‌ها هستند. هرچند دستورالعمل‌های مشخصی برای مدیریت LGGها وجود ندارد، اغلب افراد مبتلا به LGGها با ترکیبی از جراحی و به دنبال آن پرتودرمانی درمان می‌شوند. به هرحال، مشخص نیست پرتودرمانی در اوایل دوره پس از جراحی استفاده شود یا باید تا زمانی که تومور رشد می‌کند، به تاخیر انداخته شود.
هدف مطالعه مروری:
هدف ما این بود که زمان انجام پرتودرمانی را از زودهنگام (دوره پس از جراحی) با تاخیر در انجام آن تا زمان بروز مجدد بیماری (تومور)، مقایسه کنیم.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
از زمان جست‌وجو در منابع علمی در سپتامبر 2014، ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که شامل 311 شرکت‌کننده بوده و به مقایسه پرتودرمانی زودهنگام یا تاخیری پرداخته بود که در زمان پیشرفت بیماری به بیماران مبتلا به LGG داده شد. این مطالعه طراحی خوبی داشت و دادههای مفیدی را در مورد بقای بیماران گزارش کرد؛ اما سایر اطلاعات بالینی مهم را ارائه نداد، مانند بقای عملکرد مستقل (نواقص عملکردی یا نورولوژیکی، یا هر دو) و کیفیت زندگی. بنابراین، ما احساس کردیم که این کارآزمایی کیفیت نامشخصی داشت. افرادی که پرتودرمانی زودهنگام (بلافاصله پس از جراحی) دریافت کردند، نسبت به افرادی که فقط یک بار هنگامی که بیماری آنها پیشرفت کرده بود پرتودرمانی انجام دادند، زمان بیشتری طول کشید تا بیماری‌شان دوباره پیشرفت کند. با این حال، میزان بقای مشابهی بین افرادی که در ابتدا مشاهده شدند و افرادی که پرتودرمانی زودهنگام داشتند، وجود داشت. معیارهای کیفیت زندگی از جمله حافظه، عملکرد اجرایی، و تفاوت‌ها در زوال شناختی در هر دو گروه مورد ارزیابی قرار نگرفت. این یافته‌ها پیشنهاد نکردند که افراد دریافت کننده پرتودرمانی زودهنگام بیشتر از افراد دریافت کننده پرتودرمانی تاخیری زنده خواهند ماند. با این حال، افراد دریافت کننده پرتودرمانی زودهنگام بهتر از افراد دریافت کننده پرتودرمانی تاخیری توانستند تشنج‌هایشان را کنترل کنند. تاثیرات سمی پرتودرمانی با استفاده از سیستم درجه‌بندی که شدت را اندازه‌گیری می‌کند، در هر دو گروه در حد اندک رخ داده و شامل واکنش‌های پوستی، التهاب گوش، سردرد خفیف، تهوع و استفراغ بودند.
بهروزرسانی جست‌وجوها در نوامبر 2019 هیچ مقاله جدیدی را پیدا نکرد که معیارهای ورود را داشته باشد. هیچ مقاله‌ای برای ورود به این بهروزرسانی مرور، واجد شرایط در نظر گرفته نشد.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
براساس شواهد کنونی، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. مشخص نیست که پرتودرمانی زودهنگام از پرتودرمانی تاخیری بهتر است یا خیر، زیرا بقای بیماران در هر دو گروه یکسان بود. افراد دریافت‌کننده پرتودرمانی زودهنگام در مقایسه با بیماران دریافت‌کننده پرتودرمانی تاخیری، دوره طولانی‌تری را از خاموشی (بهبود) تومور خواهند داشت. هرچند مشخص نیست که این افراد در مقایسه با افراد دریافت کننده پرتودرمانی تاخیری، دچار افزایش در میزان نواقص شناختی، اختلال عملکرد نورواندوکرین (neuroendocrine dysfunction)، یا نکروز رادیاسیون (radiation necrosis) می‌شوند یا خیر. تاثیرات سمی رادیاسیون در هر دو گروه بسیار اندک بوده و هیچ موردی از بدخیمی ثانویه وجود نداشت.
به دلیل وجود خطر بالای سوگیری در مطالعه وارد شده، نتایج این تجزیه‌وتحلیل باید با احتیاط تفسیر شوند. پرتودرمانی زودهنگام با عوارض جانبی زیر همراه بود: واکنش‌های پوستی، اوتیت مدیا، سردرد خفیف، حالت تهوع، و استفراغ. افراد مبتلا به LGG که تحت پرتودرمانی زودهنگام قرار گرفتند، در مقایسه با افرادی که تحت نظر قرار گرفته و در زمان پیشرفت بیماری پرتودرمانی دریافت کردند، زمان بیشتری طول کشید تا بیماری آنها پیشرفت کند. تفاوت قابل‌توجهی در بقای کلی میان افراد دریافت کننده پرتودرمانی زودهنگام در برابر تاخیری وجود نداشت؛ به هرحال، این یافته ممکن است به دلیل اثربخشی درمان نجات با رادیاسیون در بازوی کنترل دیده شده باشد. افرادی که تحت رادیاسیون زودهنگام قرار داشتند، نسبت به افرادی که تحت رادیاسیون تاخیری قرار داشتند، در طول یک سال، کنترل بهتری روی تشنج‌های خود داشتند. هیچ موردی از ترانسفورماسیون بدخیم LGG در اثر رادیاسیون گزارش نشد. با این حال، مشخص نیست که تفاوت‌هایی در حافظه، عملکرد اجرایی، عملکرد شناختی، یا کیفیت زندگی میان این دو گروه وجود داشت یا خیر، زیرا این معیارها ارزیابی نشدند.
این یک بهروزرسانی از مرور اصلی است که در سال 2011 منتشر و برای اولین‌بار در سال 2015 بهروزرسانی شد.
در اغلب بیماران مبتلا به گلیوما با درجه پائین (LGG)، رژیم درمان اولیه ترکیبی است از جراحی و به دنبال آن، پرتودرمانی پس از جراحی. با این حال، زمان مطلوب انجام پرتودرمانی محل بحث و اختلاف‌نظر است. مشخص نیست که پرتودرمانی در اوایل دوره پس از جراحی انجام شود یا باید تا زمانی که تومور رشد می‌کند، به تاخیر انداخته شود.
ارزیابی تاثیرات پرتودرمانی زودهنگام پس از جراحی در برابر انجام پرتودرمانی تاخیری تا زمانی که تومور رشد کند، برای گلیومای اینتراکرانیال با درجه پائین در افرادی که بیوپسی اولیه یا رزکسیون جراحی داشتند.
جست‌وجوهای اصلی تا سپتامبر 2014 انجام شد. یک جست‌وجوی بهروزرسانی شده در منابع علمی از سپتامبر 2014 تا نوامبر 2019 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر انجام شد: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11؛ 2019)؛ MEDLINE via Ovid (از سپتامبر 2014 تا هفته دوم نوامبر 2019)؛ و Embase via Ovid (از سپتامبر 2014 تا هفته 46 سال 2019) برای شناسایی کارآزمایی‌ها برای ورود به این بهروزرسانی مرور کاکرین.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پرتودرمانی زودهنگام را در برابر تاخیری، به دنبال بیوپسی یا رزکسیون جراحی، برای درمان افراد مبتلا به LGG اینتراکرانیال به تازگی تشخیص داده شده (آستروسیتوما (astrocytoma)، اولیگودندروگلیوما (oligodendroglioma)، اولیگوآستروسیتومای ترکیبی (mixed oligoastrocytoma)، آستروبلاستوما (astroblastoma)، گزانتوآستروسیتوما (xanthoastrocytoma) یا گانگلیوگلیوما (ganglioglioma))، مقایسه کردند. پرتودرمانی به روش‌های مختلف پرتودرمانی با اشعه خارجی منسجم (EBRT) با منابع شتاب‌دهنده خطی یا کبالت-60، پرتودرمانی با شدت تعدیل شده (IMRT)، یا رادیوسرجری استرئوتاکتیک (SRS) انجام شد.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، و دادههای مطالعه را استخراج کردند. ما هر گونه تفاوتی را بین نویسندگان مرور از طریق بحث و گفت‌وگو حل کردیم. عوارض جانبی نیز از گزارش مطالعه استخراج شد. ما با استفاده از مدل اثر تصادفی، با وزن‌دهی معکوس واریانس، متاآنالیزها (meta-analysis) را انجام دادیم.
ما یک RCT بزرگ، چند مرکزی و آینده‌نگر را وارد مرور کردیم که 311 شرکت‌کننده داشت؛ خطر سوگیری در این مطالعه نامشخص بود. این مطالعه نشان داد که پرتودرمانی زودهنگام پس از جراحی در مقایسه با مشاهده (و پرتودرمانی تاخیری تا زمان پیشرفت تومور)، با افزایش زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری در افراد مبتلا به LGG همراه است، اما بقای کلی (OS) بیماران را به‌طور قابل توجهی افزایش نمی‌دهد. میانه بقای بدون پیشرفت (PFS) بیماری در گروه پرتودرمانی زودهنگام 5.3 سال و در گروه پرتودرمانی تاخیری 3.4 سال بود (نسبت خطر (HR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.77؛ 0.0001 > P؛ 311 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). میانه OS در گروه پرتودرمانی زودهنگام 7.4 سال بود، در حالی که میانه بقای کلی در گروه پرتودرمانی تاخیری 7.2 سال گزارش شد (HR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.33؛ 0.872 = P؛ 311 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). دوز کلی پرتودرمانی که داده شد، 54 Gy بود؛ 5 قسمت 1.8 Gy در هفته به مدت 6 هفته داده شد. عوارض جانبی به دنبال پرتودرمانی عبارت بودند از واکنش‌های پوستی، اوتیت مدیا، سردرد خفیف، حالت تهوع، و استفراغ. درمان نجات برای 65% از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده برای دریافت پرتودرمانی تاخیری، تجویز شد. افراد در هر دو کوهورت که دچار پیشرفت تومور نشدند، تفاوتی را در نقص شناختی، نقص فوکال، وضعیت عملکردی، و سردرد پس از یک سال نشان ندادند. به هرحال، شرکت‌کنندگان تصادفی سازی شده در گروه پرتودرمانی زودهنگام به‌طور قابل توجهی کمتر از شرکت‌کنندگان گروه پرتودرمانی تاخیری پس از جراحی در طول یک سال دچار تشنج شدند (به ترتیب: 25% در برابر 41%؛ 0.0329 = P).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.