هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، پرداختن به این موضوع بود که ویتامین A و روغن‌های ماهی روند بدتر شدن مستمر بینایی را در افراد مبتلا به یک بیماری ارثی چشمی که باعث از بین رفتن دید می‌شود (رتینیت پیگمنتوزا (retinitis pigmentosa))، به تاخیر می‌اندازند یا خیر و اینکه این درمان‌ها بی‌خطر هستند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که تجویز ویتامین A یا روغن ماهی، یا هر دو برای افراد مبتلا به رتینیت پیگمنتوزا روند بدتر شدن مستمر بینایی را در آنها به تاخیر می‌اندازد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. انجام پژوهش‌های بیشتر، به ویژه اطلاعاتی در مورد اینکه ویتامین A و/یا روغن ماهی با یا بدون دیگر مکمل‌های ویتامینی می‌توانند پیامدهای بالینی را تحت تاثیر قرار دهد یا خیر، مورد نیاز است.
چه موضوعی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
رتینیت پیگمنتوزا گروهی از اختلالات ارثی چشمی است که باعث از بین رفتن تدریجی، و در عین حال پیشرونده، بینایی می‌شود. افراد مبتلا به این اختلال چشمی دچار اختلالاتی در دید در نور کم، مشکلاتی با دید خارج از گوشه چشم هستند، و در اغلب موارد، به تدریج دچار اختلال بینایی می‌شوند. ویتامین A یا روغن ماهی، یا هر دو مزایای احتمالی در به تاخیر انداختن پیشرفت زوال بینایی در این گروه از افراد دارند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما چهار مطالعه را یافتیم که در ایالات متحده آمریکا و کانادا انجام شدند، و در مجموع شامل 944 شرکت‌کننده در سنین 4 تا 55 سال بودند. برای شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال ارثی چشمی، ویتامین A یا روغن ماهی، یا هر دو تجویز شد و به مدت چهار سال پیگیری شدند. افرادی که ویتامین A یا روغن ماهی، یا هر دو را دریافت کردند با بیمارانی مقایسه شدند که به آنها ویتامین A یا روغن ماهی داده نشد. برای شرکت‌کنندگان در گروه ویتامین A و/یا روغن ماهی دوزهای مختلفی از ویتامین A یا روغن ماهی در دوره‌های زمانی مختلف تجویز شد. به شرکت‌کنندگان در گروه بدون ویتامین A و/یا روغن ماهی قرص‌هایی داده شد که شامل ویتامین A یا روغن ماهی نبودند (قرص‌های دارونما (placebo))؛ یا درمان‌های دیگری تجویز شد که تصور می‌شد از پیشرفت زوال بینایی پیشگیری می‌کنند مانند مولتی‌ویتامین‌ها با یا بدون مقادیر اندک ویتامین A؛ یا اصلا هیچ درمانی ارائه نشد.
این مرور نشان می‌دهد که مشخص نیست ویتامین A یا روغن ماهی، یا هر دو، هرگونه تفاوتی را در به تاخیر انداختن روند پیشرفت زوال بینایی ایجاد می‌کنند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی که تا 7 فوریه 2020 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
براساس نتایج به دست آمده از چهار مطالعه، مشخص نیست که مزیتی از درمان با ویتامین A یا DHA، یا هر دو برای افراد مبتلا به RP وجود دارد یا خیر. کارآزمایی‌های آینده باید تغییرات مشاهده شده را در دامنه ERG و نیز سایر معیارهای پیامد را از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، محاسبه کرده و گزارش دهند.
رتینیت پیگمنتوزا (retinitis pigmentosa; RP) گروهی است از بیماری‌های ارثی چشمی که با دژنراسیون پیشرونده سلول‌های گیرنده نور در شبکیه چشم تشخیص داده می‌شود. این وضعیت سبب از بین رفتن شدید بینایی شده که ممکن است منجر به نابینایی و کوری بیمار شود. نشانه‌های آن ممکن است در دوران کودکی یا بزرگسالی آشکار شوند که شامل ضعف دید در شب (نیکتالوپیا (nyctalopia)) و کاهش دید محیطی (از بین رفتن میدان دید) می‌شوند. از بین رفتن میدان دید سیر پیشرونده‌ای داشته و پس از آن در مسیر بیماری، دید مرکزی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شیوع RP در سراسر جهان تقریبا 1 مورد در هر 4000 نفر بوده، و 100,000 نفر در ایالات متحده امریکا مبتلا به این بیماری هستند. در حال حاضر، هیچ درمان تائید شده‌ای برای RP وجود ندارد.
هدف از انجام این مرور، سنتز بهترین شواهد موجود در رابطه با اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف ویتامین A و روغن‌های ماهی (دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid; DHA)) در پیشگیری از پیشرفت RP بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) را جست‌وجو کردیم، که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین بود (شماره 2؛ 2020)؛ همچنین Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و OpenGrey نیز بررسی شدند. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در 7 فوریه 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را از هر سنی و مبتلا به هر درجه‌ای از شدت یا نوع RP وارد کرده، و اثربخشی ویتامین A، روغن‌های ماهی (DHA)، یا هر دو، را در مقایسه با دارونما (placebo)، ویتامین‌ها (به غیر از ویتامین A)، یا عدم درمان، به‌عنوان درمانی برای RP بررسی کردند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفیسازی شده و کارآزمایی‌های متقاطع را از مطالعه خارج کردیم.
پیامدهای زیر را از پیش تعیین کردیم: میانگین تغییر میدان دید نسبت به خط پایه، میانگین تغییر دامنه الکترورتینوگرام (electroretinogram; ERG) نسبت به خط پایه، و تغییرات آناتومیک که توسط توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) اندازه‌گیری شدند، طی یک سال پیگیری، و میانگین تغییر در حدت بینایی، طی پنج سال پیگیری بیماران. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در همه کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردند. همچنین برای اطلاعات بیشتر، در صورت لزوم، با محققان مطالعه تماس گرفتیم.
علاوه بر سه کارآزمایی موجود از نسخه قبلی این مرور، در مجموع چهار کارآزمایی را با 944 شرکت‌کننده در سنین 4 تا 55 سال وارد کردیم. دو کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به X-linked RP و دو کارآزمایی دیگر شرکت‌کنندگان مبتلا به همه فرم‌های RP را وارد کردند که از نظر ژنتیکی مستعد بودند. دو کارآزمایی تاثیر فقط DHA را ارزیابی کردند؛ یک کارآزمایی ویتامین A به‌تنهایی؛ و یک کارآزمایی DHA و ویتامین A را در برابر فقط ویتامین A بررسی کردند. دو کارآزمایی شرکت‌کنندگانی را از ایالات متحده آمریکا، و دو کارآزمایی دیگر شرکت‌کنندگانی را از ایالات متحده آمریکا و کانادا به کار گرفتند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری برای اکثر حوزه‌ها قرار داشتند. به دلیل وجود ناهمگونی بالینی، متاآنالیز را انجام ندادیم.
چهار کارآزمایی حساسیت میدان دید را ارزیابی کردند. محققان هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در میانگین مقادیر بین گروه‌ها پیدا نکردند. با این حال، یک کارآزمایی نشان داد که نرخ تغییر سالانه در حساسیت میدان دید طی چهار سال در مرکز ماکولا به نام فووا (foveal) (0.02 ± 0.55- (0.55: خطای استاندارد (standard error; SE)؛ دسی‌بل در برابر 0.03 ± 0.47- دسی‌بل، 0.039 = P)؛ ماکولار (0.05 ± 0.42- دسی‌بل در برابر 0.03 ± 0.85- دسی‌بل، 0.031 = P)؛ دید محیطی (0.02 ± 0.39- در برابر 0.02 ± 0.86- دسی‌بل، 0.001 > P)، و حساسیت کلی میدان دید (0.02 ± 0.39- در برابر 0.02 ± 0.86- دسی‌بل، 0.001 > P) به نفع گروه DHA بود. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
چهار کارآزمایی حدت بینایی (مقیاس LogMAR) را در مدت چهار تا شش سال پیگیری ارزیابی کردند. در یک کارآزمایی (208 شرکت‌کننده)، محققان هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین دو گروه پیدا نکردند، زیرا هر دو گروه سالانه 0.7 حرف از حدت بینایی را در Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) از دست دادند. در کارآزمایی دیگر (41 شرکت‌کننده)، DHA هیچ شواهدی را از تاثیر بر حدت بینایی نشان نداد (تفاوت میانگین: 0.01- واحد logMAR (%95 فاصله اطمینان: 0.14- تا 0.12؛ تفاوت بین دو گروه یک حرف بود؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در کارآزمایی سوم (60 شرکت‌کننده)، تغییر سالانه در میانگین تعداد حروف صحیح معادل 0.8- (DHA) و 1.4 حرف (دارونما) بود، و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها به دست نیامد. در کارآزمایی چهارم (572 شرکت‌کننده)، که به ارزیابی (ویتامین A + مقادیر اندک ویتامین E) در مقایسه با (مقادیر اندک ویتامین A + مقادیر اندک ویتامین E) پرداخت، کاهش در حدت بینایی ETDRS به ترتیب 1.1 در برابر 0.9 حرف به ازای هر سال گزارش شد.
هر چهار کارآزمایی الکترورتینوگرافی (electroretinography; ERG) را گزارش کردند. محققان دو کارآزمایی هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نرخ تغییر سالانه به مقدار 31 هرتز در دامنه ERG سلول‌های مخروطی (cone) (SE ± میانگین) (0.001 ± 0.028- log μV در برابر 0.002 ± 0.022- log μV؛ 0.30 = P)؛ دامنه ERG سلول‌های میله‌ای (rod) (SE ± میانگین) (0.010- ± 0.001 log μV در برابر 0.001 ± 0.023- log μV؛ 0.27 = P)؛ و دامنه ERG سلول‌های ماکسیمال (SE ± میانگین) (0.001 ± 0.042- log μV در برابر 0.001 ± 0.036- log μV؛ 0.65 = P) بین گروه DHA و دارونما نیافتند. در کارآزمایی دیگر، یک تفاوت جزئی (6.1% در برابر 7.1%) در کاهش ERG در هر سال به نفع ویتامین A مشاهده شد (0.01 = P). سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
یک کارآزمایی (51 شرکت‌کننده) که توموگرافی انسجام نوری را ارزیابی کرد، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در ellipsoid zone constriction؛ (0.87 = P) طی بیش از دو سال، شواهد با قطعیت بسیار پائین، نشان نداد. سه کارآزمایی دیگر این پیامد را گزارش نکردند.
فقط یک کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کرد، که نشان داد 27/60 شرکت‌کننده دچار 42 حادثه جانبی فوری مرتبط با درمان شدند (22 نفر در گروه DHA؛ 20 نفر در گروه دارونما). سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. سایر کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از وقوع عوارض جانبی گزارش نکردند، و هیچ مطالعه‌ای شواهدی را مبنی بر مزیت استفاده از مکمل ویتامین در پیشرفت از بین رفتن حدت بینایی ارائه نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.