درمان کم‌شنوایی ناگهانی با استفاده از تزریق کورتیکواستروئیدها در گوش میانی

کم‌شنوایی ناگهانی چیست؟

کم‌شنوایی ناگهانی وضعیتی است که با شروع ناگهانی (معمولا طی 72 ساعت) از کاهش یا عدم-شنوایی مشخص می‌شود.

این بیماری چگونه درمان می‌شود؟

افراد اغلب از کورتیکواستروئیدها - نوعی داروی ضد-التهابی - برای درمان این وضعیت استفاده می‌کنند. این داروها معمولا به صورت خوراکی یا تزریقی مصرف می‌شوند (معروف به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک)، اما هم‌چنین می‌توانند به صورت مستقیم به داخل گوش میانی، از طریق پرده گوش تزریق شوند (به نام کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان (intratympanic)).

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

مشخص نیست که درمان درون-تیمپان با کورتیکواستروئیدها موثر است یا خیر، یا اینکه کدام یک از این درمان‌ها (درون-تیمپان یا سیستمیک) برای درمان این بیماری بهترین است.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کرده، نتایج آنها را مقایسه کرده، و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. هم‌چنین با در نظر گرفتن عواملی مانند حجم نمونه مطالعه و نحوه انجام مطالعات، میزان قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 30 مطالعه را شامل 2133 نفر پیدا کردیم. این مطالعات درمان درون-تیمپان را با کورتیکواستروئیدها با عدم-درمان، با دارونما (placebo) (درمان ساختگی یا dummy) و با کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا تزریقی (کورتیکواستروئیدهای سیستمیک) مقایسه کردند. این موضوع را مد نظر قرار دادیم که افراد اولین درمان خود را برای ناشنوایی ناگهانی دریافت می‌کنند یا قبلا نوع دیگری را از درمان داشته‌اند (که موثر نبوده است).

برای افرادی که اولین درمان خود را برای ناشنوایی ناگهانی دریافت می‌کنند

هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که کورتیکواستروئیدهای درون تمپانیک را با عدم-درمان یا درمان دارونما (ساختگی) مقایسه کرده باشند.

کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان ممکن است در مقایسه با افرادی که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دریافت می‌کنند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شنوایی، هم‌چنین تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی که شنوایی آنها بهبود می‌یابد، ایجاد کنند. عوارض جانبی ممکن است با این دو نوع درمان متفاوت باشد. با درمان درون-تیمپان، افراد ممکن است در معرض خطر بالاتری از سرگیجه یا گوش درد، معمولا در زمان تزریق، در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک قرار بگیرند، و در برخی موارد ممکن است سوراخ کوچکی در پرده گوش ایجاد شود. با این حال، درمان سیستمیک هم‌چنین ممکن است باعث افزایش خطر عوارض جانبی مختلف، مانند مشکلات سطح قند خون، شود.

مصرف کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان و هم‌چنین کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌تنهایی ممکن است منجر به بهبود کمی در شنوایی شود، اما اینکه چه تعداد از افراد متوجه بهبودی خواهند شد، نامطمئن است. همانطور که در بالا ذکر شد، درمان درون-تیمپان ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند، اما نمی‌توانیم از تعداد افرادی که ممکن است دچار این عوارض باشند، مطمئن باشیم.

برای افرادی که درمان کمکی برای ناشنوایی ناگهانی دریافت کردند (زمانی که اولین درمان آنها موثر نبود)

در مقایسه با عدم-درمان یا درمان دارونما (ساختگی)، کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان ممکن است منجر به بهبود شنوایی در تعداد بسیار بیشتری از افراد شوند، اما ممکن است شنوایی را فقط به مقدار جزئی بهبود بخشند. همانند درمان اول، تزریق درون-تیمپان ممکن است منجر به عوارض جانبی مانند درد یا سرگیجه در زمان تزریق، یا ایجاد سوراخ کوچک در پرده گوش شود. ما مطمئن نیستیم که هر چند وقت یک‌بار این عوارض جانبی رخ خواهند داد.

در رابطه با اینکه افزودن درمان درون-تیمپان به درمان سیستمیک منجر به بهبود شنوایی خواهد شد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

اکثر شواهدی را که یافتیم دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند، به این دلیل که اغلب مشکلاتی در نحوه انجام مطالعات وجود داشت، ممکن است افراد کمی در مطالعات گنجانده شده باشند و گاهی اوقات نتایج مطالعات مختلف متناقض بودند. بنابراین، نتیجه‌گیری‌های این مرور ممکن است با انتشار مطالعات جدید تغییر کند.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد در این مرور کاکرین تا 23 سپتامبر 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بیشتر شواهد موجود در این مرور از قطعیت پائین یا بسیار پائین برخوردار است، بنابراین این احتمال وجود دارد که مطالعات بیشتر نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.

برای درمان اولیه، کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان ممکن است در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته باشند. درمان ترکیبی ممکن است در مقایسه با درمان سیستمیک تنها مزیت اندکی داشته باشد، اما شواهد نامطمئن است.

برای درمان ثانویه، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان، زمانی که با عدم-درمان یا دارونما مقایسه می‌شوند، ممکن است منجر به نسبت بسیار بیشتری از شرکت‌کنندگانی شوند که شنوایی آنها بهبود یافت، اما ممکن است فقط تاثیر کمی بر تغییر حد آستانه شنوایی داشته باشد. اینکه درمان ترکیبی مزیت بیشتری نسبت به استروئیدهای سیستمیک تنها دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است.

اگر چه عوارض جانبی ضعیف گزارش شدند، هنگام انتخاب درمان مناسب باید پروفایل‌های متفاوت خطر در درمان درون تیمپان (شامل پرفوراسیون غشای تیمپان، درد و سرگیجه/گیجی) و درمان سیستمیک (به عنوان مثال، مشکلات قند خون) در نظر گرفته شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کم‌شنوایی حسی‌عصبی ناگهانی ایدیوپاتیک (Idiopathic sudden sensorineural hearing loss; ISSNHL) شایع است، و به صورت کاهش ناگهانی حساسیت شنوایی حسی‌عصبی با اتیولوژی ناشناخته تعریف می‌شود. در این شرایط، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شوند، با این حال ارزش آنها نامشخص است. تزریق درون-تیمپان (intratympanic) کورتیکواستروئیدها به طور فزاینده‌ای در درمان ISSNHL شایع شده است.

اهداف: 

بررسی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان در افراد مبتلا به ISSNHL.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، CENTRAL (سال 2021، شماره 9)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت (تاریخ جست‌وجو 23 سپتامبر 2021).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که شامل افراد مبتلا به ISSNHL بوده و به مدت بیش از یک هفته پیگیری شدند. کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان به عنوان درمان اولیه یا ثانویه (پس از شکست درمان سیستمیک) تجویز شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین، از جمله رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه ما تغییر در حد آستانه شنوایی با اودیومتری تون خالص (pure tone audiometry) بود. پیامدهای ثانویه شامل نسبتی از افرادی بود که شنوایی آنها بهبود یافت، حد آستانه شنوایی نهایی، اودیومتری گفتاری، تغییرات شنوایی مختص تواتر و عوارض جانبی.

نتایج اصلی: 

تعداد 30 مطالعه را که شامل 2133 شرکت‌کننده آنالیز شده بودند، وارد کردیم. برخی از مطالعات بیش از دو بازوی درمانی داشته و بنابراین با چندین مقایسه مرتبط بودند. مطالعات، کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان را به عنوان درمان اصلی (اولیه) یا درمان ثانویه (نجات) پس از شکست درمان اولیه بررسی کردند.

1. کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به عنوان درمان اولیه

تعداد 16 مطالعه (1108 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. درمان درون-تیمپان ممکن است منجر به بهبودی اندک تا عدم بهبودی در تغییر حد آستانه شنوایی شود (تفاوت میانگین (MD): 5.93- دسی‌بل (dB) بهتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 7.61- تا 4.26-؛ 10 مطالعه؛ 701 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نسبتی از شرکت‌کنندگان یافتیم که شنوایی آنها بهبود یافت (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.12؛ 14 مطالعه، 972 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط). درمان درون-تیمپان ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حد آستانه شنوایی نهایی شود (MD؛ 3.31- دسی‌بل؛ 95% CI؛ 6.16- تا 0.47-؛ 7 مطالعه؛ 516 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). درمان درون-تیمپان ممکن است تعداد افرادی را که دچار گیجی یا سرگیجه (vertigo) می‌شوند (RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.41 تا 4.54؛ 1 مطالعه؛ 250 شرکت‌کننده، قطعیت پائین) و هم‌چنین تعداد افراد مبتلا به درد گوش (RR: 15.68؛ 95% CI؛ 6.22 تا 39.49؛ 2 مطالعه؛ 289 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) را افزایش دهد. هم‌چنین منجر به پرفوراسیون دائمی غشای تیمپان (از 0% تا 3.9%؛ 3 مطالعه؛ 359 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، گیجی/سرگیجه در زمان تزریق (1% تا 21%؛ 3 مطالعه؛ 197 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) و درد گوش در زمان تزریق (10.5% تا 27.1%؛ 2 مطالعه؛ 289 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین) می‌شود.

2. کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان به همراه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (درمان ترکیبی) در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌تنهایی به عنوان درمان اولیه

تعداد 10 مطالعه (788 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. درمان ترکیبی ممکن است تاثیر کمی بر تغییر حد آستانه شنوایی داشته باشد (MD؛ 8.55- دسی‌بل بهتر؛ 95% CI؛ 12.48- تا 4.61-؛ 6 مطالعه؛ 435 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). شواهد در مورد اینکه درمان ترکیبی می‌تواند نسبتی را از شرکت‌کنندگانی که شنوایی آنها بهبود یافته، تغییر دهد یا خیر، بسیار نامطمئن است (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.41؛ 10 مطالعه؛ 788 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). درمان ترکیبی ممکن است منجر به حدود آستانه شنوایی نهایی اندکی پائین‌تر شود (مطلوب‌تر)، اما شواهد بسیار نامطمئن بوده و مشخص نیست که این تغییر برای بیماران مهم است یا خیر (MD؛ 9.11- دسی‌بل؛ 95% CI؛ 16.56- تا 1.67-؛ 3 مطالعه؛ 194 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). برخی از عوارض جانبی فقط در افرادی رخ دادند که درمان ترکیبی دریافت کردند. این عوارض عبارت بودند از پرفوراسیون دائمی غشای تیمپان (از 0% تا 5.5%؛ 5 مطالعه؛ 474 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، گیجی یا سرگیجه در زمان تزریق (بین 0% تا 8.1%؛ 4 مطالعه؛ 341 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) و درد گوش در زمان تزریق (13.5%؛1 مطالعه؛ 73 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).

3. کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان در برابر عدم-درمان یا دارونما (placebo) به عنوان درمان ثانویه

هفت مطالعه (279 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. درمان درون-تیمپان ممکن است تاثیر کمی بر تغییر حد آستانه شنوایی داشته باشد (MD؛ 9.07- دسی‌بل بهتر؛ 95% CI؛ 11.47- تا 6.66-؛ 7 مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). این درمان ممکن است منجر به نسبت بسیار بیشتری از شرکت‌کنندگانی شود که شنوایی آنها بهبود یافته است (RR: 5.55؛ 95% CI؛ 2.89 تا 10.68؛ 6 مطالعه؛ 232 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است منجر به کاهش (مطلوب‌تر) حدود آستانه شنوایی نهایی شود (MD؛ 11.09- دسی‌بل؛ 95% CI؛ 17.46- تا 4.72-؛ 5 مطالعه؛ 203 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین). برخی از عوارض جانبی فقط در افرادی رخ دادند که درمان درون-تیمپان دریافت کردند. این عوارض عبارت بودند از پرفوراسیون دائمی غشای تیمپان (از 0% تا 4.2%؛ 5 مطالعه؛ 185 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، گیجی یا سرگیجه در زمان تزریق (از 6.7% تا 33%؛ 3 مطالعه؛ 128 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) و درد گوش در زمان تزریق (0%؛ 1 مطالعه؛ 44 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).

4. کورتیکواستروئیدهای درون-تیمپان به همراه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (درمان ترکیبی) در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به‌تنهایی به عنوان درمان ثانویه

یک مطالعه را با 76 شرکت‌کننده پیدا کردیم. تغییر در حد آستانه شنوایی گزارش نشد. درمان ترکیبی ممکن است منجر به نسبت بالاتری از افراد با بهبود شنوایی شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 1.10 تا 4.55؛ قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی فقط با داده‌های مربوط به پرفوراسیون دائمی غشای تیمپان، به صورت ضعیفی گزارش شدند (نرخ 8.1%، قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری