سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات درمان‌های موضعی (که روی سطح پوست استفاده می‌شوند) را بر التیام زخم‌های سوختگی روی صورت یا گردن مرور کردیم. ما می‌خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها در التیام این زخمها و بهبود ظاهر اسکارها بیشترین اثربخشی را داشتند، این موضوع به‌خصوص در رابطه با جراحات سوختگی صورت بسیار مهم است. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های موضعی چه تاثیری بر خطر عوارضی مانند عفونت و درد دارند، و اینکه چگونه کیفیت زندگی افراد را چگونه تحت تاثیر قرار می‌دهند.
پیشینه
جراحات سوختگی یک مشکل مهم سلامت، و دلیل عمده جهانی ناتوانی و ناهنجاری صورت (disfigurement) هم در بزرگسالان و هم در کودکان به شمار می‌روند. زنان و کودکان در کشورهای با درآمد کم در معرض خطر ویژه‌ای قرار دارند. سوختگی به‌ویژه زمانی که در ناحیه سر و گردن رخ دهد، مشکلات خاصی ایجاد می‌کند. چهره برای هویت فرد ضروری است و نقش اساسی در ارتباطات فرد بازی می‌کند. سایر عملکردهای اساسی مانند شنیدن، بوییدن و نفس کشیدن ممکن است به‌طور مستقیم تحت تاثیر سوختگی صورت قرار بگیرند. درمان‌های موضعی مانند کرم‌های (غیر) ضد-میکروبی و جایگزین‌های پوستی، بیشتر برای درمان سوختگی‌های صورت استفاده می‌شوند. ما می‌خواستیم اثربخشی این درمان‌ها را با ارزیابی مزایا و آسیب‌های آن‌ها مقایسه کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
در دسامبر سال 2019، به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم که درمان‌های موضعی را برای سوختگی‌های صورت بررسی کردند. RCTها مطالعات پزشکی هستند که در آن‌ها افراد برای دریافت درمان یا مراقبت به‌طور تصادفی انتخاب می‌شوند. این نوع مطالعه قابل اطمینان‌ترین شواهد سلامت را در مورد اینکه آیا ممکن است رویکردهای مختلف به درمان یا مراقبت تاثیر متفاوتی داشته باشند یا خیر، فراهم می‌آورد. ما 12 مطالعه را با 507 شرکت‌کننده با میانگین سنی 5.3 تا 41.9 سال پیدا کردیم که برای ورود به این به‌روزرسانی مرور مناسب بودند. سه مطالعه عوامل ضد-میکروبی را با عوامل غیر ضد-میکروبی مقایسه کردند، دو مطالعه عوامل ضد-میکروبی مختلف و چهار مطالعه جایگزین‌های پوستی را با عوامل ضد میکروبی مقایسه کردند، در حالی که چهار مطالعه به مقایسه انواع مختلف درمان‌های موضعی پرداختند. یک مطالعه در دو مقایسه نقش داشت. هشت مطالعه کوچک بودند (کمتر از 40 شرکت‌کننده) و تقریبا همه مطالعات به دلیل عدم کورسازی (که در آن شرکت‌کنندگان و ارزیابان احتمالا می‌دانستند شرکت‌کنندگان به کدام گروه درمانی تخصیص داده شده‌اند و تاثیرات را به شیوه متفاوتی تفسیر کنند) در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، شواهدی عمدتا با قطعیت پائین تا بسیار پائین در مورد تاثیر هرگونه مداخله موضعی بر بهبود زخم یا عفونت در افرادی که دچار سوختگی صورت هستند، وجود دارد. علاوه بر این، در مورد تاثیر مداخلات وارد شده بر نیاز به جراحی، درد، کیفیت اسکار، رضایت بیمار، طول مدت بستری در بیمارستان و عوارض جانبی، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین وجود دارد.
همه نتایج در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و متغیر بودند، که این امر ممکن است منجر به اغراق در بیان تاثیرات درمان شده باشد.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی درمان‌های موضعی برای سوختگی‌های صورت، پائین تا بسیار پائین است. شواهد قابل اطمینان کافی وجود ندارد که نشان دهند درمان‌های موضعی منجر به بهبود پیامدها برای افرادی می‌شوند که دچار سوختگی‌های صورت هستند، از جمله بهبود ترمیم زخم یا میزان عفونت می‌شوند. طراحی بهتر کارآزمایی‌ها و گزارش‌دهی این مطالعات لازم است تا بتوان مراقبت سوختگی مبتنی بر شواهد را مورد بررسی قرار داد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعاتی که تا دسامبر 2019 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختیم.
شواهدی عمدتا با قطعیت پائین تا بسیار پائین در مورد تاثیر هرگونه مداخله موضعی بر بهبود زخم در افرادی که دچار سوختگی صورت هستند، وجود دارد. تعداد RCTهای انجام شده در زمینه مراقبت سوختگی در حال افزایش است، اما به‌دلیل کافی نبودن تعداد مطالعاتی که مطابق با استانداردهای مناسب مبتنی بر شواهد مربوط به انجام و گزارش‌دهی RCTها باشد، بدنه شواهد هنوز هم باز ایستاده است.
جراحات سوختگی یک مشکل مهم سلامت به شمار می‌روند. آن‌ها اغلب در ناحیه سر و گردن رخ می‌دهند. چهره ناحیه‌ای است که در هویت فردی نقش محوری دارد و بیانگرترین ابزار ارتباطی ما به حساب می‌آید. در حال حاضر مداخلات موضعی سنگ بنای درمان سوختگی‌های صورت هستند.
بررسی تاثیر مداخلات موضعی در بهبود زخم در افراد با سوختگی‌های صورت با هر عمق درگیری (depth).
در دسامبر سال 2019، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زخمها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process و Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات مرتبط وارد شده، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای یافتن مطالعات بیشتر از نظر گذراندیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که اثرات درمان موضعی را برای سوختگی‌های صورت ارزیابی کردند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و بررسی قطعیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
در این اولین به‌روزرسانی، ما 12 RCT را که شامل 507 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم.
اکثر کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالانی بودند که پس از جراحات سوختگی اخیر در مراکز تخصصی سوختگی بستری شده بودند.
عوامل موضعی عبارت بودند از عوامل ضد-میکروبی (سولفادیازین نقره (SSD)؛ آکوئاسل ای-جی (Aquacel-Ag)، سریوم-سولفادیازین (cerium-sulphadiazine)، کرم جنتامایسین، کرم استات مافینید (mafenide acetate cream)، باسیتراسین (bacitracin))، عوامل غیر ضد-میکروبی (Moist Exposed Burn Ointment (MEBO))، بانداژ آغشته به سالین، جایگزین‌های پوستی (از جمله جایگزین‌های پوستی زیست‌مهندسی شده (TransCyte)، آلوگرافت، و زنوگرافت (porcine Xenoderm) و درمان‌های متفرقه و گوناگون (درمان با هورمون رشد، هیدروژل عامل محرک کلونی گرانولوسیت-ماکروفاژ با شکل نوترکیب انسانی (rhGMCS))، دبریدمان آنزیمی و کرم محتوی ترشحات حاصل از حلزون هلیکس آسپرسا (Helix Aspersa)).
تقریبا تمام شواهد موجود در این مرور، اغلب به دلیل خطر بالای سوگیری ناشی از پروسیجرهای تصادفی‌سازی نامشخص (یعنی تولید توالی و پنهان‌سازی تخصیص)؛ عدم کورسازی شرکت‌کنندگان، ارائه‌دهندگان مراقبت و گاهی ارزیابان پیامد؛ و عدم دقت ناشی از کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان، کم بودن نرخ عوارض یا هر دو، اغلب در مطالعات واحد، دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند.
عوامل ضد-میکروبی موضعی در برابر عوامل غیر ضد-میکروبی موضعی
شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از این است که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین عوامل ضد-میکروبی و عوامل غیر ضد-میکروبی (SSD و MEBO) در زمان سپری شده تا بهبودی کامل زخم وجود دارد (نسبت خطر (HR): 0.84؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.85، یک مطالعه، 39 شرکت‌کننده). عوامل ضد-میکروبی موضعی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت زخم‌های کاملا بهبود یافته در مقایسه با عوامل غیر ضد-میکروبی موضعی ایجاد کنند (مقایسه SSD و MEBO، خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.29؛ یک مطالعه، 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که از نظر عفونت زخم تفاوتی وجود داشته باشد (مقایسه عامل ضد-میکروبی موضعی (Aquacel-Ag) و MEBO؛ RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.21؛ یک مطالعه، 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی، تغییر ناحیه سطح زخم را با گذشت زمان یا بهبودی نسبی (partial) زخم را گزارش نکرد. برای پیامدهای ثانویه یعنی کیفیت اسکار و رضایت بیمار، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد. دو مطالعه درد را ارزیابی کردند اما ناقص گزارش شدند.
عوامل ضد-میکروبی موضعی در برابر سایر عوامل ضد-میکروبی موضعی
مشخص نیست که عوامل ضد-میکروبی موضعی تفاوتی را در تاثیرات درمان ایجاد می‌کنند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین است. برای پیامدهای اولیه، یعنی زمان سپری شده تا بهبودی نسبی (یعنی بیشتر از 90%) زخم، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد (مقایسه SSD در برابر cerium SSD: تفاوت میانگین (MD): 7.10- روز؛ 95% CI؛ 16.43- تا 2.23؛ 1 مطالعه، 142 شرکت‌کننده). در رابطه با اینکه عوامل ضد-میکروبی موضعی منجر به تفاوت در عفونت زخم می‌شوند یا خیر، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.17؛ یک مطالعه، 15 شرکت‌کننده). برای نسبتی از سوختگی‌های صورت که نیاز به جراحی دارند، درد، کیفیت اسکار، عوارض جانبی و طول مدت بستری در بیمارستان، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین وجود دارد.
جایگزین‌های پوستی در برابر عوامل ضد-میکروبی موضعی
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند یک جایگزین پوستی ممکن است زمان سپری شده را تا بهبودی نسبی (یعنی بیشتر از 90%) زخم، در مقایسه با یک عامل ضد-باکتریایی غیر اختصاصی اندکی کاهش دهد (MD؛ 6.00- روز؛ 95% CI؛ 8.69- تا 3.31-؛ یک مطالعه، 34 شرکت‌کننده).
ما مطمئن نیستیم که جایگزین‌های پوستی به‌طور کلی باعث هرگونه تفاوتی در تاثیرات درمان می‌شوند یا خیر زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. پیامدها عبارت بودند از عفونت زخم، درد، کیفیت اسکار، عوارض جانبی درمان و مدت زمان بستری در بیمارستان.
مطالعات واحد شواهدی را با قطعیت پائین و متضاد نشان دادند. یک جایگزین پوستی زیست‌مهندسی شده ممکن است درد مربوط به پروسیجر (MD: -4.00؛ 95% CI؛ 5.05- تا 2.95-؛ 34 شرکت‌کننده) و درد زمینه‌ای (MD: -2.00؛ 95% CI؛ 3.05- تا 0.95-؛ 34 شرکت‌کننده) را در مقایسه با یک عامل ضد-میکروبی غیر اختصاصی اندکی کاهش دهد. در مقابل، بانداژ بیولوژیکی (porcine Xenoderm) ممکن است درد را در سوختگی‌های سطحی (MD: 1.20؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.75؛ 15 شرکت‌کننده (30 زخم)) و هم‌چنین در سوختگی‌های نسبی با ضخامت عمیق (MD: 3.00؛ 95% CI؛ 2.34 تا 3.66؛ 10 شرکت‌کننده (20 زخم))، در مقایسه با عوامل ضد-میکروبی (Physiotulle Ag (Coloplast)) اندکی افزایش دهد.
درمان‌های متفرقه در برابر درمان‌های متفرقه
مطالعات واحد تاثیراتی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین از مداخلات نشان می‌دهند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که MEBO ممکن است زمان سپری شده را تا بهبودی کامل زخم در مقایسه با بانداژ آغشته به سالین اندکی کاهش دهد (MD؛ 1.7- روز؛ 95% CI؛ 3.32- تا 0.08-؛ 40 شرکت‌کننده). علاوه بر این، یک کرم حاوی ترشحات حاصل از حلزون Helix Aspersa ممکن است در مقایسه با MEBO، نسبت زخم‌های کاملا بهبود یافته را در 14 روز اندکی افزایش دهد (RR: 4.77؛ 95% CI؛ 1.87 تا 12.15؛ 43 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که هرگونه درمان متفرقه‌ای که در مطالعات وارد شده بررسی شدند، تفاوتی را در تاثیرات درمان بر پیامدهای ناشی از عفونت زخم، کیفیت اسکار، درد و رضایت بیمار ایجاد می‌کند، زیرا قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.