سوال مطالعه مروری
ما ارزیابی کردیم که تنفس هلیوکس در درمان کودکان مبتلا به کروپ، در مقایسه با درمان‌های تقلبی (دارونما (placebo)) یا دیگر درمان‌ها مانند اکسیژن مرطوب 30%، یا اکسیژن 100% با اپی‌نفرین (آدرنالین، دارویی که به باز شدن مجاری کمک می‌کند)، ایمن و سودمند است یا خیر.
پیشینه
کروپ یک بیماری کوتاه-مدت است که باعث انسداد مجاری هوایی فوقانی می‌شود. این وضعیت در کودکان شش ماه تا شش سال شایع است، و با عفونت‌های ویروسی ایجاد می‌شود؛ عمدتا در پاییز و زمستان رخ می‌دهد. نشانه‌ها شامل سرفه پارس‌مانند، گرفتگی صدا، صداهای غیر-عادی تنفس، و عقب کشیده شدن دیواره قفسه سینه (حرکت پوست دیواره قفسه سینه یا استخوان جناغ به سمت داخل حین انجام دم) هستند.
داروهای کورتیکواستروئیدی درمانی استاندارد برای کودکان مبتلا به کروپ به شمار می‌آیند، اما محدودیت این درمان آن است که برای تاثیرگذاری دارو، زمان زیادی مورد نیاز است. کودکانی که مبتلا به کروپ شدید هستند ممکن است به درمان‌های اورژانسی بیشتر مانند لوله تنفسی یا حمایت مکانیکی تنفس نیاز پیدا کنند. آنها ممکن است به اکسیژن و آدرنالین نیز نیاز داشته باشند که به صورت مه (mist) رقیق (نبولایز شده) تنفس می‌شوند. آدرنالین به‌طور کلی ایمن است، اما می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی نظیر ضربان قلب سریع و اضطراب شود. شناسایی یک درمان ایمن، موثر، و سریع‌الاثر برای کودکان و خانواده‌های آنها مهم است.
گاز هلیوکس (ترکیبی از هلیوم و اکسیژن) ممکن است جریان هوا را بهبود بخشیده و دیسترس تنفسی را تسکین دهد. برخی از مطالعات مزایایی را از هلیوکس برای کودکان مبتلا به کروپ نشان داده‌اند.
این یک مرور به‌روز شده از نسخه‌های منتشر شده در سال‌های 2010، 2013، و 2018 است.
تاریخ جست‌وجو
15 اپریل 2021.
ویژگی‌های مطالعه
هیچ کارآزمایی جدیدی را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم.
ما 3 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمان با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) را که در مجموع شامل 91 کودک 6 ماه تا 4 سال مبتلا به کروپ بودند، وارد کردیم. همه مطالعات در بخش‌های اورژانس انجام شدند. مطالعات با طول دوره بین 7 و 16 ماه انجام شدند؛ 2 مطالعه در ایالات متحده، و 1 مورد در اسپانیا به انجام رسیدند. در یک مطالعه، کودکان مبتلا به کروپ خفیف هلیوکس یا اکسیژن 30% دریافت کردند؛ در مطالعه‌ای دیگر، کودکان مبتلا به کروپ متوسط با دگزامتازون (نوعی کورتیکواستروئید) خوراکی همراه با هلیوکس یا عدم درمان درمان شدند، و در سومین مطالعه، کودکان مبتلا به کروپ متوسط تا شدید دگزامتازون تزریقی را با هلیوکس یا اکسیژن 100% با آدرنالین دریافت کردند.
نتایج کلیدی
با توجه به شواهد بسیار محدود موجود، عدم قطعیت در مورد اثربخشی و ایمنی هلیوکس باقی می‌ماند. هلیوکس ممکن است برای کودکان مبتلا به کروپ خفیف از اکسیژن 30% اثربخش‌تر نباشد؛ به اندازه اکسیژن 100% که با یک یا دو دوز آدرنالین تجویز می‌شود، اثربخش باشد؛ و اندکی موثرتر از عدم درمان برای کودکان مبتلا به کروپ متوسط باشد. هیچ یک از این مطالعات، عوارض جانبی را گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
سطح کیفیت شواهد پائین بود، چون کارآزمایی‌ها شامل تعداد کمی از کودکان، و در یک کارآزمایی کودکان، خانواده‌هایشان و پزشکان می‌دانستند که چه درمانی انجام شده است.
با توجه به شواهد بسیار محدود موجود، عدم قطعیت در مورد اثربخشی و ایمنی هلیوکس باقی می‌ماند. هلیوکس ممکن است موثرتر از اکسیژن مرطوب 30% برای کودکان مبتلا به کروپ خفیف نباشد، اما می‌تواند در کوتاه-مدت برای کودکان مبتلا به کروپ متوسط که با دگزامتازون درمان می‌شوند، موثر باشد. تاثیر هلیوکس ممکن است مشابه با اکسیژن 100% باشد که با یک یا دو دوز آدرنالین تجویز می‌شود. حوادث جانبی گزارش نشدند، و مشخص نیست که این موارد در مطالعات وارد شده پایش شدند یا خیر. برای ارزیابی بیشتر نقش هلیوکس در درمان کودکان مبتلا به کروپ متوسط تا شدید، انجام RCTهایی با قدرت و توان کافی که به مقایسه هلیوکس با درمان‌های استاندارد بپردازند، مورد نیاز است.
کروپ (croup) یک عفونت حاد ویروسی تنفسی با التهاب مخاط راه هوایی فوقانی است که ممکن است منجر به دیسترس تنفسی شود. اغلب موارد خفیف هستند. کروپ متوسط تا شدید ممکن است به درمان با کورتیکواستروئیدها (که مزایای آنها غالبا با تاخیر ظاهر می‌شوند) و اپی‌نفرین نبولایز شده (آدرنالین) (مزایای آن می‌تواند کوتاه-مدت باشد و موجب عوارض جانبی وابسته به دوز از جمله تاکی‌کاردی، آریتمی‌ها و هیپرتانسیون شود) نیاز داشته باشد. کروپ به ندرت منجر به نارسایی تنفسی می‌شود که در این صورت، نیاز به انتوباسیون و ونتیلاسیون اورژانسی پیدا می‌کند.
مخلوطی از هلیوم و اکسیژن (heliox) با کاهش ویسکوزیته هوای استنشاقی ممکن است از موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان ونتیله شده پیشگیری کند. در حال حاضر این درمان طی انتقال اضطراری کودکان مبتلا به کروپ شدید استفاده می‌شود. شواهد قبلی حاکی از آن است که این مداخله دیسترس تنفسی را تسکین می‌دهد.
این مرور نسخه‌های منتشر شده را در سال‌های 2010، 2013 و 2018 به‌روز می‌کند.
بررسی تاثیر هلیوکس در مقایسه با اکسیژن یا سایر مداخلات فعال، دارونما (placebo)، یا عدم درمان، بر کاهش علائم و نشانه‌ها در کودکان مبتلا به کروپ، تشخیص داده شده توسط یک نمره کروپ و نرخ پذیرش و انتوباسیون.
CENTRAL را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science و LILACS است، در 15 اپریل 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (apps.who.int/trialsearch/) و ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov) را در 15 اپریل 2021 بررسی کردیم. با کمپانی اکیسژن بریتانیا، تامین کننده اصلی هلیوکس، تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که تاثیر هلیوکس را در مقایسه با دارونما، عدم درمان، یا هر مداخله فعالی در کودکان مبتلا به کروپ مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی که نمی‌توانستند برای تجزیه‌وتحلیل آماری تجمیع شوند، به صورت توصیفی گزارش شدند.
3 مورد RCT را با مجموع 91 کودک 6 ماه تا 4 سال وارد کردیم. طول مدت مطالعات از 7 تا 16 ماه متغیر بود، و همه مطالعات در بخش‌های اورژانس انجام شدند. دو مطالعه در ایالات متحده آمریکا (USA) و یک مورد در اسپانیا به اجرا درآمدند. هلیوکس به صورت مخلوطی از 70% هلیوکس و 30% اکسیژن تجویز شد. خطر سوگیری (bias) در دو مطالعه پائین و در یک مطالعه، به دلیل طراحی برچسب-باز آن، در سطح بالا بود. هیچ کارآزمایی جدیدی را برای این به‌روزرسانی 2021 شناسایی نکردیم.
یک مطالعه با 15 کودک مبتلا به کروپ خفیف، هلیوکس را با اکسیژن مرطوب 30% مقایسه کرد که به مدت 20 دقیقه تجویز شدند. ممکن است تفاوتی در تغییرات نمره کروپ بین گروه‌ها در 20 دقیقه وجود نداشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.83-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.36- تا 0.70) (نمره کروپ Westley؛ مقیاس 0 تا 16). میانگین نمره کروپ در 20 دقیقه پس از مداخله ممکن است بین گروه‌ها تفاوتی نداشته باشد (MD: -0.57؛ 95% CI؛ 1.46- تا 0.32). احتمالا تفاوتی بین گروه‌ها در میانگین تعداد تنفس (MD: 6.40؛ 95% CI؛ 1.38- تا 14.18) و میانگین تعداد ضربان قلب (MD: 14.50؛ 95% CI؛ 8.49- تا 37.49) در 20 دقیقه وجود ندارد. شواهد برای همه پیامدها در این مقایسه قطعیت پائینی داشت، که دلیل آن هم وجود عدم دقت جدی بود. همه کودکان مرخص شدند، اما اطلاعاتی در مورد بستری شدن، انتوباسیون، یا مراجعه مجدد به بخش‌های اورژانس گزارش نشدند.
در مطالعه دیگر، 47 کودک مبتلا به کروپ متوسط یک دوز دگزامتازون خوراکی (0.3 میلی‌گرم/کیلوگرم) را با هلیوکس به مدت 60 دقیقه یا عدم درمان دریافت کردند. هلیوکس ممکن است نمرات کروپ Taussig (مقیاس 0 تا 15) را در 60 دقیقه پس از مداخله اندکی بهبود بخشد (MD: -1.10؛ 95% CI؛ 1.96- تا 0.24-)، اما ممکن است تفاوتی میان گروه‌ها در 120 دقیقه وجود نداشته باشد (MD: -0.70؛ 95% CI؛ 1.56- تا 0.16). کودکان درمان شده با هلیوکس ممکن است میانگین نمرات کروپ Taussig کم‌تری در 60 دقیقه داشته باشند (MD: -1.11؛ 95% CI؛ 2.05- تا 0.17-) اما این یافته در 120 دقیقه دیده نشد (MD: -0.71؛ 95% CI؛ 1.72- تا 0.30). کودکان درمان شده با هلیوکس احتمالا میانگین تعداد تنفس کم‌تری در 60 دقیقه دارند (MD: -4.94؛ 95% CI؛ 9.66- تا 0.22-)، اما ممکن است در 120 دقیقه تفاوتی وجود نداشته باشد (MD: -3.17؛ 95% CI؛ 7.83- تا 1.49). ممکن است تفاوتی در نرخ بستری شدن در بیمارستان بین گروه‌ها دیده شود (نسبت شانس: 0.46؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.41). به دلیل وجود عدم دقت و خطر بالای سوگیری مرتبط با طراحی برچسب-باز، شواهد را برای همه پیامدها در این مرور با قطعیت پائین در نظر گرفتیم. اطلاعاتی در مورد تعداد ضربان قلب و انتوباسیون گزارش نشدند.
در مطالعه سوم، 29 کودک مبتلا به کروپ متوسط تا شدید همگی مه (mist) خنک مداوم و دگزامتازون عضلانی (0.6 میلی‌گرم/کیلوگرم) دریافت کردند. سپس به صورت تصادفی برای دریافت هلیوکس (مخلوط 70% هلیوم و 30% اکسیژن) به اضافه یک تا دو دوز سالین نبولایز شده یا اکسیژن 100% به همراه اپی‌نفرین (آدرنالین) نبولایز شده، با گاز-درمانی که به مدت سه ساعت به‌طور مداوم تجویز شدند، اختصاص یافتند. هلیوکس ممکن است نمرات کروپ را در 90 دقیقه پس از مداخله اندکی بهبود بخشد، اما می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کل با استفاده از تجزیه‌وتحلیل اندازه‌گیری‌های مکرر داشته باشد. شواهد را برای همه پیامدها در این مقایسه با قطعیت پائین در نظر گرفتیم، که دلیل آن هم خطر بالای سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی ناکافی بود. اطلاعاتی در مورد بستری شدن در بیمارستان یا مراجعه مجدد به بخش اورژانس گزارش نشدند.
مطالعات وارد شده حوادث جانبی، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه، یا اضطراب والدین را گزارش نکردند.
ما نتوانستیم داده‌های موجود را تجمیع کنیم، زیرا هر مقایسه داده‌ها را از فقط یک مطالعه وارد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.