คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่า การใช้ heliox ชนิดสูดดม จะปลอดภัยและมีประโยชน์ในการรักษาเด็กที่ป่วยเป็น croup เมื่อเทียบกับ ยาหลอก (placebo) หรือการรักษาอื่นๆ เช่น 30% ออกซิเจนที่มีความชื้น (humidified oxygen) หรือ 100% ออกซิเจนร่วมกับยาพ่นอะดรีนาลีน (oxygen with epinephrine/adrenaline, เป็นยาที่จะช่วยเปิดทางเดินหายใจ)
ความเป็นมา
Croup เป็นโรคที่เกิดในระยะสั้นที่ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบตัน พบได้บ่อยในเด็กอายุระหว่าง 6 เดือนถึง 3 ปี โดยเกิดจากการติดเชื้อไวรัส มักพบในฤดูใบไม้ร่วงและฤดูหนาว มักมีอาการต่างๆ ได้แก่ ไอเสียงเห่า (barking cough) เสียงแหบ เสียงหายใจผิดปกติ และมีการหดตัวของผนังหน้าอก (chest wall retractions: การยุบหดตัวเข้าด้านในของผิวหนังบริเวณผนังหน้าอกหรือกระดูกหน้าอกระหว่างการหายใจเข้า)
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid) เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับเด็กที่เป็น croup แต่ข้อจำกัดของการรักษานี้คือ ต้องรอเวลาให้ยาจะออกฤทธิ์ เด็กที่เป็น croup ที่มีอาการรุนแรงอาจต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินเพิ่มเติมเช่น ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเครื่องช่วยหายใจ เด็กที่เป็น croup ที่มีอาการรุนแรงอาจต้องการฝอยละออง (nebulised) ของออกซิเจนและอะดรีนาลีนสูดดม (inhaled adrenaline) โดยทั่วไปแล้ว inhaled adrenaline จะปลอดภัย แต่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ เช่น เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและความวิตกกังวล (anxiety) การมีวิธีการรักษาที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และได้ผลรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญสำหรับเด็กและครอบครัว
Heliox (ส่วนผสมของฮีเลียมและออกซิเจน) อาจช่วยให้อากาศที่หายใจไหลเวียนได้ดีขึ้นและบรรเทาอาการหายใจลำบาก การศึกษาทดลองบางการศึกษาแสดงให้เห็นประโยชน์ของ heliox สำหรับเด็กที่เป็น croup
การทบทวนวรรณกรรมนี้ เป็นการปรับปรุงฉบับที่เผยแพร่ในปี ค.ศ. 2010, 2013 และ 2018
วันที่สืบค้น
15 เมษายน 2021
ลักษณะของการศึกษา
ไม่มีการศึกษาทดลองใหม่ ในการปรับปรุงครั้งนี้
เรารวบรวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ จำนวน 3 การศึกษา (ชนิดของการศึกษาทดลองที่ผู้เข้าร่วมจะถูกแบ่งแบบสุ่มเข้าสู่กลุ่มการศึกษา 1 ใน 2 กลุ่ม (หรือมากกว่า) จำนวนผู้ป่วยเด็ก 91 คน อายุระหว่าง 6 เดือนถึง 4 ปี การศึกษาทดลองทั้งหมดศึกษาในแผนกฉุกเฉิน การศึกษาทดลองมีระยะเวลาศึกษา ระหว่าง 7 ถึง 16 เดือน มีการศึกษาทดลอง 2 การศึกษาทำที่สหรัฐอเมริกา และ 1 การศึกษาทำที่สเปน การศึกษาหนึ่ง ศึกษาเด็กที่เป็น croup ที่ไม่รุนแรง (mild croup) โดยให้ heliox หรือ 30% ออกซิเจน; ในอีกหนึ่งการศึกษา ศึกษาในเด็กที่เป็น croup ที่ความรุนแรงระดับปานกลาง (moderate croup) ให้กิน dexamethasone (คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดหนึ่ง) ร่วมกับการให้ heliox หรือไม่ให้ และในการศึกษาที่สาม ศึกษาในเด็กที่เป็น croup ที่ความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรง (moderate to severe croup) โดยฉีด dexamethasone ร่วมกับ heliox หรือ adrenaline พร้อมกับ 100% ออกซิเจน
ผลลัพธ์สำคัญ
จากหลักฐานที่มีอยู่อย่างจำกัด ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ heliox ยังไม่แน่นอน Heliox อาจไม่มีประสิทธิภาพมากกว่า 30% ออกซิเจน สำหรับเด็กที่เป็นโรค croup ที่ไม่รุนแรงและมีประสิทธิภาพเท่ากับ 100% ออกซิเจน + adrenaline 1 ถึง 2 doses และมีประสิทธิภาพมากกว่าการไม่ให้การรักษาเล็กน้อยในเด็กที่เป็น croup ความรุนแรงปานกลาง ไม่มีการศึกษาทดลองใดรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ความชื่อมั่นของหลักฐาน
ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากการศึกษาทดลองมีเด็กจำนวนน้อย และในการศึกษาทดลองหนึ่ง ครอบครัวและแพทย์รู้ว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบใด
จากหลักฐานที่มีอยู่อย่างจำกัด ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ heliox ยังไม่แน่นอน Heliox อาจไม่มีประสิทธิภาพมากกว่า 30% humidified oxygen สำหรับเด็กที่เป็น mild croup แต่อาจเป็นประโยชน์ในระยะสั้นสำหรับเด็กที่เป็น moderate croup ที่ได้รับ dexamethasone ผลของ heliox อาจคล้ายกับการให้ 100% oxygen + adrenaline 1 ถึง 2 doses ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และไม่ชัดเจนว่ามีการเฝ้าระวังเรื่องนี้ในการศึกษาทดลองที่รวบรวมมาหรือไม่ เป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องมี RCTs ที่มีขนาดใหญ่พอที่จะเปรียบเทียบ heliox กับการรักษามาตรฐาน ในการประเมินบทบาทของ heliox ในการรักษาเด็กที่ป่วยเป็น croup ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง
Croup เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจ ทำให้เยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ อาจทำให้หายใจลำบาก (respiratory distress) แต่ส่วนใหญ่อาการมักไม่รุนแรง croup ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง อาจต้องรักษาด้วย ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ซึ่งมักจะให้ผลค่อนข้างช้าและยาอะดรีนาลีนชนิดพ่นฝอยละออง (nebulised epinephrine/adrenaline) ซึ่งประโยชน์ของยาพ่นดังกล่าว จะได้ผลในระยะสั้นไม่นานและขนาดยาที่ใช้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmias) และความดันโลหิตสูง (hypertension) พบได้ไม่บ่อยนักที่ croup ทำให้เกิดระบบหายใจล้มเหลว จนจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจฉุกเฉินและใช้เครื่องช่วยหายใจ
Heliox คือก๊าซผสมของฮีเลียม (helium) และออกซิเจน (oxygen) ที่อาจป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตในทารกแรกเกิด ด้วยคุณสมบัติในการลดความหนืดของอากาศที่หายใจ ปัจจุบันใช้ในระหว่างการนำส่งฉุกเฉิน ในเด็กที่ป่วยด้วย croup ที่มีอาการรุนแรง โดยมีความเชื่อว่าลดภาวะ respiratory distress
การทบทวนวรรณกรรมนี้ เป็นการปรับปรุงฉบับที่เผยแพร่ในปี ค.ศ. 2010, 2013 และ 2018
เพื่อตรวจสอบผลการรักษาด้วย heliox เมื่อเปรียบเทียบกับ oxygen, การรักษาอื่นๆ (other active interventions), ยาหลอก (placebo) หรือการไม่รักษา (no treatment) ในการบรรเทาอาการและอาการแสดงในเด็กที่ป่วยเป็น croup โดยการวัดด้วยคะแนน (croup score) และอัตราการเข้านอนโรงพยาบาล (admission) และการใส่ท่อช่วยหายใจ (intubation)
เราค้นหา CENTRAL ซึ่งรวมถึง Cochrane Acute Respiratory Infections Group Specialized Register, MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science และ LILACS เมื่อวันที่ 15 เมษายน ค.ศ. 2021 และยังได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (apps.who.int/trialsearch/) and ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov) เมื่อวันที่ 15 เมษายน ค.ศ. 2021 เราได้ติดต่อ British Oxygen Company ซึ่งเป็นซัพพลายเออร์ชั้นนำของ heliox
Randomized controlled trials (RCTs) และ quasi-RCTs เปรียบเทียบผลของ heliox เมื่อเปรียบเทียบกับ placebo, no treatment หรือ active intervention(s) ใดๆ ในเด็กที่ป่วยเป็น croup
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานของ Cochrane ข้อมูลที่ไม่สามารถรวบรวมเพื่อการวิเคราะห์ทางสถิติได้ จะถูกรายงานเชิงพรรณนา
เรารวม RCT 3 การศึกษา จำนวนเด็กทั้งหมด 91 คนที่มีอายุระหว่าง 6 เดือนถึง 4 ปี ระยะเวลาการศึกษาอยู่ระหว่าง 7 ถึง 16 เดือน และการศึกษาทดลองทั้งหมดศึกษาในแผนกฉุกเฉิน การศึกษาทดลอง 2 การศึกษาทำที่สหรัฐอเมริกาและอีก 1 การศึกษาทำที่สเปน Heliox ที่ใช้กับผู้ป่วยเป็นส่วนผสมของ 70% helium และ 30% oxygen การศึกษาทดลอง 2 การศึกษามีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติอยู่ในระดับต่ำ แต่อีก 1 การศึกษาอยู่ในระดับสูงเพราะเป็น open-label design เราไม่พบการศึกษาทดลองใหม่ ในการปรับปรุงทบทวนวรรณกรรมปี ค.ศ. 2021 นี้
มี 1 การศึกษา ที่ทำการศึกษาทดลองในเด็กที่ป่วยเป็น mild croup จำนวน 15 คน โดยเปรียบเทียบการใช้ heliox กับ 30% humidified oxygen เป็นเวลา 20 นาที อาจไม่พบความแตกต่างของ croup score changes เมื่อเทียบกันระหว่างกลุ่ม ที่เวลา 20 นาที (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD: mean difference) −0.83, 95% CI (confidence interval) −2.36 to 0.70) (Westley croup score, scale range 0 ถึง 16), mean croup score ที่ 20 นาทีหลังการรักษา อาจไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม (MD −0.57, 95% CI −1.46 ถึง 0.32), อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มใน mean respiratory rate (MD 6.40, 95% CI −1.38 ถึง 14.18) และ mean heart rate (MD 14.50, 95% CI −8.49 ถึง 37.49) ที่ 20 นาที หลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดในการเปรียบเทียบนี้มีความเชื่อมั่นต่ำ ถูกลดระดับความเชื่อมั่นเนื่องจาก serious imprecision เด็กทุกคนได้ออกจากโรงพยาบาล แต่ไม่มีรายงานข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือการกลับมารักษาใหม่ที่แผนกฉุกเฉิน
ในการศึกษาทดลองอีก 1 การศึกษา มีเด็ก 47 คนที่ป่วยเป็น moderate croup ได้รับยากิน dexamethasone (0.3 มก./กก.) ร่วมกับ heliox เป็นเวลา 60 นาทีเทียบกับไม่ได้รับ heliox พบว่า heliox อาจทำให้ Taussig croup scores ดีขึ้นเล็กน้อย (scale range 0 ถึง 15) ที่ 60 นาทีหลังการรักษา (MD −1.10, 95% CI −1.96 ถึง −0.24) แต่อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ 120 นาที (MD −0.70, 95 % CI −1.56 ถึง 0.16) เด็กที่ได้รับการรักษาด้วย heliox อาจมี mean Taussig croup scores ต่ำกว่าที่ 60 นาที (MD −1.11, 95% CI −2.05 ถึง -0.17) แต่ไม่ใช่ที่ 120 นาที (MD −0.71, 95% CI −1.72 ถึง 0.30) เด็กที่ได้รับการรักษาด้วย heliox อาจมี mean respiratory rates ต่ำกว่าที่ 60 นาที (MD −4.94, 95% CI −9.66 ถึง −0.22) แต่ไม่ใช่ที่ 120 นาที (MD −3.17, 95% CI −7.83 ถึง 1.49) อาจมีความแตกต่างในอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลระหว่างกลุ่ม (odds ratio 0.46, 95% CI 0.04 ถึง 5.41) เราประเมินหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดในการเปรียบเทียบนี้ว่ามีความเชื่อมั่นต่ำ การปรับลดความเชื่อมั่นเนื่องจากความไม่แม่นยำและมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติจาก open-label design ไม่มีการรายงานข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการเต้นของหัวใจและการใส่ท่อช่วยหายใจ
ในการศึกษาทดลองที่ 3 มีเด็ก 29 คนที่เป็น croup ในระดับปานกลางถึงรุนแรง ทุกคนได้รับหมอกเย็นอย่างต่อเนื่อง (continuous cool mist) และ dexamethasone เข้ากล้าม (0.6 มก./กก.) จากนั้นจึงเลือกสุ่มให้ได้รับ heliox (ในรูปของส่วนผสมของ 70% helium และ 30% oxygen) ร่วมกับ nebulised saline 1 ถึง 2 doses หรือ 100% oxygen plus nebulised epinephrine (adrenaline) อย่างใดอย่างหนึ่ง โดยให้การบำบัดด้วยแก๊สอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 3 ชั่วโมง Heliox อาจมีผลให้ croup scores ดีขึ้นเล็กน้อยที่ 90 นาทีหลังการรักษา แต่อาจมีผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย เมื่อใช้ repeated-measures analysis เราประเมินหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดในการเปรียบเทียบนี้ว่ามีความเชื่อมั่นต่ำ การปรับลดความเชื่อมั่นเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติจากการรายงานไม่ครบถ้วน (inadequate reporting) ไม่มีการรายงานข้อมูลเกี่ยวกับการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลหรือการกลับมารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉิน
การศึกษาวิจัยที่รวบรวมมาไม่ได้รายงานในเรื่องเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การรับเข้ารับบริการผู้ป่วยหนัก หรือความวิตกกังวลของผู้ปกครอง
เราไม่สามารถรวม (pool) ข้อมูลที่มีได้ เนื่องแต่ละหัวข้อของการเปรียบเทียบมีข้อมูลมาจากเพียง 1 การศึกษาเท่านั้น
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Aug 28, 2021