پیشینه
آسیب تروماتیک مغزی به دلیل ضربه مستقیم به مغز، برای مثال پس از یک حادثه رانندگی جاده‌ای یا سقوط از ارتفاع، رخ می‌دهد. این وضعیت، عامل عمده مرگ‌ومیر و ناتوانی است، که سالانه تا 5.5 میلیون نفر را در سراسر جهان متاثر می‌کند. آسیب در دو مرحله اتفاق می‌افتد: مرحله اول، در زمان وارد آمدن ضربه؛ و مرحله دوم، ساعت‌ها و هفته‌ها پس از آسیب. مدیریت آسیب تروماتیک مغزی با هدف کاهش تاثیر این آسیب ثانویه انجام می‌شود. برخی شواهد نشان می‌دهد که افراد با دمای طبیعی بدن پس از آسیب ممکن است پیامد بهتری نسبت به افراد با دمای بالاتر داشته باشند.
سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی این موضوع می‌پردازد که داروها یا درمان‌های خنک کننده فیزیکی که از دارو استفاده نمی‌کنند، و برای کاهش درجه حرارت بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد تجویز می‌شوند، بر پیامدهای بزرگسالان یا کودکانی که پس از آسیب تروماتیک مغزی در بیمارستان بستری می‌شوند، تاثیر دارند یا خیر.
تاریخ جستوجو
ما تا 28 نوامبر 2019، به جستوجو برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم. RCTها شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص داده و معتبرترین نوع شواهد را ارائه می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط یک مطالعه کوچک را با 41 نفر پیدا کردیم که پس از آسیب تروماتیک سر در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند. این مطالعه تاثیرات پاراستامول را که به صورت داخل وریدی (از طریق یک سوزن یا لوله کار گذاشته شده داخل ورید) به مدت 72 ساعت تجویز شد، در مقایسه با محلول نمک داخل وریدی با ظاهری شبیه محلول پاراستامول ارزیابی کرد.
ما گزارش‌های کامل را از مطالعاتی پیدا نکردیم که در آن‌ها به افراد مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی داروهای دیگر یا درمان‌های خنک کننده فیزیکی، مانند پتو‌ها، پنکه، یا یخ برای خنک کردن سطح پوست داده شد یا برای آن‌ها مایعات داخل وریدی خنک شده تجویز شد. ما یک گزارش کوتاه را از یک مطالعه بسیار کوچک در مورد درمان خنک کننده فیزیکی پیدا کردیم. این گزارش اطلاعات کافی را برای ورود داده‌های مطالعه به مرور در اختیار ما قرار نداد، اما اگر اطلاعات بیشتری در دسترس باشد، ممکن است در آینده آن‌ها را وارد کنیم.
ما هم‌چنین چهار مطالعه در حال انجام را یافتیم، که ممکن است شواهد بیشتری را پس از اتمام برای این مرور ارائه دهند. برخی از مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی هستند که مبتلا به انواع دیگری از آسیب مغزی هستند. ما فقط در صورتی می‌توانیم این مطالعات را در مرور وارد کنیم که یافته‌های مربوط به افراد مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی را جدا از افراد مبتلا به سایر بیماری‌ها گزارش دهند.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نبودیم که پاراستامول بر تعداد افرادی که طی 28 روز از زمان آسیب فوت کردند، تاثیری داشته باشد. این مطالعه اطلاعاتی را درباره پیامدهای مورد نظر ما گزارش نکرد، این پیامدها عبارت بودند از اینکه افراد پیامد ضعیفی داشتند یا خیر (به‌عنوان مرگ‌ومیر یا وابستگی تعریف شد)؛ خونریزی جدی بیشتر درون مغز؛ خونریزی سر خارج از مغز؛ افزایش فشار داخل جمجمه (فشار درون جمجمه‌ای)؛ پنومونی یا سایر عفونت‌های جدی.
قطعیت شواهد
اگرچه به‌نظر می‌رسد این مطالعه که داده‌هایی را ارائه کرد به‌طور کلی از روش‌های خوبی استفاده کرده باشد، آن را با خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم زیرا نویسندگان مطالعه از قبل قصد خود را درباره گزارش تعداد افراد فوت شده ثبت نکردند، حتی اگر آن‌ها برنامه‌های مطالعاتی خود را پیش از شروع مطالعه به اشتراک گذاشته باشند. وجود فقط یک مطالعه، با تعداد بسیار اندکی از شرکت‌کنندگان، به این معنی است که نمی‌توانیم مطمئن باشیم نتایج این مطالعه با نتایج حاصل از مطالعات بزرگ‌تر و با افراد بیشتر، یکسان باشد.
سطح قطعیت شواهد مربوط به مرگ‌ومیر را بسیار پائین قضاوت کردیم. این بدان معناست که اطمینان زیادی به نتایج کلیدی این مرور نداریم. تاثیر واقعی درمان‌ها ممکن است با نتایج کلیدی گزارش شده در اینجا بسیار متفاوت باشد.
نتیجه‌گیری‌ها
ما از تاثیرات داروها و دیگر درمان‌های خنک کننده فیزیکی که به منظور کاهش دمای بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد برای افراد بستری شده در بیمارستان پس از آسیب تروماتیک سر تجویز شدند، مطمئن نیستیم. برای ارزیابی این سوال انجام مطالعات بیشتری لازم است. در به‌روزرسانی‌های آتی، تاثیرات جانبی درمان‌ها را، مانند تهوع و استفراغ، یا ناراحتی ارزیابی خواهیم کرد، و امیدواریم که مطالعات آتی و در حال انجام نیز به این پیامدهای مهم توجه داشته باشند.
یک مطالعه کوچک شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای مورتالیتی در این مرور ارائه داد. عدم قطعیت تا حد زیادی ناشی از پژوهش محدود در زمینه کاهش دمای بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد در افراد مبتلا به TBI بود. انجام پژوهش‌های بیشتری که مداخلات دارویی یا فیزیکی یا هر دو را ارزیابی کنند، می‌تواند قطعیت شواهد را در این زمینه افزایش دهد. ما پیشنهاد می‌کنیم که به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور، و پژوهش‌های آتی و در حال انجام در این زمینه، شامل پیامدهایی باشند که برای افراد دریافت کننده مداخلات مهم است، از جمله تاثیرات جانبی هر عامل دارویی (به‌عنوان مثال تهوع یا استفراغ)، و درد و ناراحتی ناشی از درمان‌های فیزیکی.
آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) دلیل اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی است، تخمین زده می‌شود که سالانه 5.5 میلیون نفر در سراسر جهان دچار TBI شدید می‌شوند. مطالعات بالینی مشاهده‌ای روی افراد مبتلا به TBI ارتباط بین افزایش دمای بدن و پیامد نامطلوب را نشان می‌دهند، اگرچه این رابطه ناسازگار و متناقض است. علاوه بر این، مدل‌های پیش-بالینی نشان می‌دهند که کاهش دما به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد پیامدهای بیوشیمیایی و هیستوپاتولوژیکی را در مقایسه با کاهش دمای بدن تا آستانه پائین‌تر از 33 تا 35 درجه سانتی‌گراد بهبود می‌بخشد. مشخص نیست کاهش دمای بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد در افرادی که به دلیل ابتلا به TBI در بیمارستان پذیرش شده‌اند مفید است، تاثیری ندارد یا باعث آسیب می‌شود. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی یا مداخلات فیزیکی ارائه شده با هدف کاهش دمای بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد در بزرگسالان و کودکان بستری شده در بیمارستان پس از TBI.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، و PubMed را تا 28 نوامبر 2019 جستوجو کردیم. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، منابع علمی خاکستری و فهرست منابع مرورها را جستوجو کرده، و جست‌وجوهای استنادی رو به جلو را در مطالعات وارد شده انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با شرکت‌کنندگانی از هر سنی وارد کردیم که به دنبال TBI در بیمارستان بستری شدند. مداخلاتی را وارد کردیم که هدف آن‌ها کاهش دمای بدن به 35 تا 37.5 درجه سانتی‌گراد بود: این مداخلات عبارت بودند از مداخلات دارویی (مانند پاراستامول یا داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی)، یا مداخلات فیزیکی (مانند دستگاه‌های خنک کننده سطحی، پنکه‌های کنار تخت، یا مایعات داخل وریدی خنک شده). مقایسه کننده‌های واجد شرایط، دارونما (placebo) یا مراقبت معمول بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی، دادهها را استخراج، و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یک RCT را با 41 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعه شرکت‌کنندگان بزرگسالی را به کار گرفت که در دو بخش مراقبت‌های ویژه در استرالیا پذیرش شدند، و یک مداخله دارویی را ارزیابی کرد. محققان برای شرکت‌کنندگان 1 گرم پاراستامول یا دارونمای داخل وریدی را به مدت 72 ساعت در فواصل چهار ساعته تجویز کردند.
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که پاراستامول داخل وریدی بر مورتالیتی در 28 روز تاثیر دارد (خطر نسبی: 2.86؛ 95% فاصله اطمینان: 0.32 تا 25.24). قطعیت شواهد مربوط به این پیامد را بسیار پائین در نظر گرفتیم، به این معنی که اطمینان کمی به این تخمین اثرگذاری داریم، و نتیجه واقعی ممکن است به‌طور قابل توجهی با این تاثیر متفاوت باشد. سطح قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (زیرا شواهد از یک مطالعه واحد با تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان به‌دست آمد)، و محدودیت‌های مطالعه (به دلیل خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی) کاهش دادیم. از طرف دیگر، این مطالعه دارای خطر پائین سوگیری بود.
مطالعه وارد شده، پیامد اولیه این مرور را که تعداد افراد با پیامد ضعیف در پایان پیگیری (مرگ‌ومیر یا وابستگی، در مقیاسی مانند نمره پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Score) اندازه‌گیری شد) بود، یا هر یک از پیامدهای ثانویه ما را که شامل تعداد افراد مبتلا به خونریزی داخل جمجمه‌ای بعدی، خونریزی خارج جمجمه‌ای، فشار داخل جمجمه‌ای غیر-طبیعی، یا پنومونی یا سایر عفونت‌های جدی بودند، گزارش نکرد.
تنها کارآزمایی تکمیل شده دیگری که پیدا کردیم درباره یک مداخله فیزیکی بود و کنترل پیشرفته تب (با استفاده از دستگاه خنک کننده سطحی) را در برابر کنترل معمول تب در 12 شرکت‌کننده مقایسه کرد. این کارآزمایی فقط به صورت چکیده منتشر شد و جزئیات کافی برای ورود آن به مرور وجود نداشت، بنابراین آن را به بخش «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» منتقل کردیم تا اطلاعات بیشتری از نویسندگان مطالعه یا در زمان انتشار گزارش کامل مطالعه به دست آوریم.
ما چهار مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که در صورت اندازه‌گیری پیامدهای مرتبط، در به‌روزرسانی‌های بعدی مشارکت داده خواهند شد و، در مطالعات با جمعیت مختلط، دادهها را به‌طور جداگانه برای شرکت‌کنندگان مبتلا به TBI گزارش می‌کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.