سوال مطالعه مروری
آیا NIPPV در مقایسه با NCPAP مزایای کوتاه‌مدت و بلندمدت بهتری را برای نوزادان نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به دیسترس تنفسی به همراه دارد، بدون اینکه آسیبی به آنها برساند؟
پیشینه
تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (NIPPV) ممکن است اثربخشی تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (NCPAP) را در نوزادان نارس که مشکلات تنفسی دارند یا در معرض خطر ابتلا به چنین مشکلاتی هستند، افزایش دهد. نوزادان نارس مبتلا به مشکلات تنفسی اغلب نیازمند کمک از یک دستگاه (ونتیلاتور) هستند که به صورت منظم و از طریق یک لوله کار گذاشته شده در نای، امکان تنفس را فراهم می‌کند. متخصصین اطفال که از این نوزادان نارس مراقبت می‌کنند، تلاش دارند تا از استفاده از ونتیلاتورها اجتناب کنند، چرا که به ریه در حال رشد آسیب می‌رسانند. NCPAP و NIPPV روش‌های حمایت از تنفس نوزادان به شیوه‌ای غیر تهاجمی هستند - لوله‌ها کوتاه‌تر بوده و فقط تا پشت بینی امتداد می‌یابند، بنابراین آسیب کمتری به ریه‌ها می‌رسانند. NCPAP و NIPPV ممکن است در اوایل تولد برای کاهش تعداد نوزادانی استفاده شوند که برای تنفس به کمک ونتیلاتور نیاز دارند. NCPAP، فشار مستمر و پایداری را در پشت بینی فراهم می‌کند که به ریه‌ها انتقال یافته، و به نوزاد کمک می‌کند با راحتی بیشتری تنفس کند. NIPPV حمایت مشابهی را فراهم می‌کند اما تنفس را از طریق ونتیلاتور اضافه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
برای جست‌وجوی مطالعاتی که به مقایسه NCPAP با NIPPV در نوزادان نارس (متولد شده پیش از 37 هفته کامل بارداری) نیازمند به حمایت تنفسی در فاصله زمانی کوتاهی پس از تولد پرداختند، در بانک‌های اطلاعاتی علمی به جست‌وجو پرداختیم. نیاز به یک لوله تنفسی و عوارض جانبی طولانی‌مدت را بررسی کردیم.
نتایج کلیدی
تعداد 17 کارآزمایی را یافتیم (که 1958 نوزاد را ثبت‌نام کردند) که NCPAP را با NIPPV مقایسه کردند. هنگامی که NIPPV در عرض شش ساعت پس از تولد استفاده شود، احتمالا خطر نارسایی تنفسی و نیاز به لوله‌گذاری و ونتیلاسیون داخل نای با لوله را در نوزادان بسیار نارس (سن بارداری 28 هفته و بالاتر) مبتلا به سندرم زجر تنفسی (RDS) یا در معرض خطر RDS کاهش می‌دهد. هم‌چنین ممکن است نرخ بیماری مزمن ریوی را اندکی کاهش دهد. NIPPV در مقایسه با NCPAP، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر مرگ‌ومیر، ایجاد نشت هوا در قفس سینه، یا خونریزی شدید مغزی ایجاد کند. با این حال، در مورد نوزادان نارس که در سن بارداری کمتر از 28 هفته متولد می‌شوند، اطلاعات کافی وجود نداشت. برای تعیین چگونگی ارائه NIPPV به بهترین شکل ممکن برای نوزادان، انجام مطالعات بیشتری نیاز است. شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی مطالعات وارد شده به این مرور، متوسط تا پائین بود.
هنگامی که NIPPV در عرض شش ساعت پس از تولد استفاده می‌شود، احتمالا خطر بروز نارسایی تنفسی و نیاز به لوله‌گذاری و ونتیلاسیون داخل نای با لوله را در نوزادان بسیار نارس (GA 28 هفته و بالاتر) مبتلا به سندرم زجر تنفسی یا در معرض خطر RDS کاهش می‌دهد. هم‌چنین ممکن است نرخ CLD را کمی کاهش دهد. با این حال، اکثر کارآزمایی‌ها نوزادانی را با سن بارداری تقریبا 28 تا 32 هفته با میانگین کلی سن بارداری حدود 30 هفته ثبت‌نام کردند. به این ترتیب، نتایج این مرور ممکن است برای نوزادان بسیار نارس که بیشتر در معرض خطر نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی یا ابتلا به CLD هستند، اعمال نشود. برای تایید این نتایج و به منظور ارزیابی بی‌خطری (safety) استفاده از NIPPV در مقایسه با NCPAP به تنهایی، به انجام مطالعات بیشتری در یک جمعیت بزرگ‌تر از بیماران نیاز است.
تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP) یک استراتژی برای حفظ فشار مثبت راه هوایی در تمام طول سیکل تنفسی از طریق استفاده از جریان معکوس گاز تنفسی (bias flow of respiratory gas) به داخل دستگاهی است که به بینی متصل می‌شود. درمان زودهنگام با NCPAP با کاهش خطر قرار گرفتن در معرض ونتیلاسیون مکانیکی همراه بوده و ممکن است خطر بروز بیماری مزمن ریوی را کاهش دهد. تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV) نوعی تهویه غیر تهاجمی است که از طریق همان رابط بینی انجام می‌شود که طی آن بیماران در معرض باد کردن‌های کوتاه (short inflation)، همراه با فشار پس‌زمینه انتهای بازدمی قرار می‌گیرند.
بررسی خطرات و مزایای NIPPV زودهنگام (طی شش ساعت اول پس از تولد) در مقابل NCPAP زودهنگام برای نوزادان نارس در معرض خطر یا مبتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS).
نقاط پایانی (endpoint) اولیه عبارتند از نارسایی تنفسی (respiratory failure) و نیاز به حمایت لوله‌گذاری تهویه‌ای (intubated ventilatory support) در طول هفته اول زندگی. نقاط پایانی ثانویه شامل بروز مورتالیتی، بیماری مزمن ریوی (CLD) (اکسیژن درمانی در سن 36 هفته پس از قاعدگی)، پنوموتوراکس، مدت زمان نیاز به دریافت حمایت تنفسی، طول دوره اکسیژن درمانی، و خونریزی داخل بطنی (intraventricular hemorrhag; IVH) هستند.
جست‌وجوها در ژانویه 2023 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، و Dissertation Abstracts انجام شدند. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط و مطالعات انتخاب شده برای گنجاندن نیز جست‌وجو شدند.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را بررسی کردیم. مطالعات واجد شرایط، NIPPV را با درمان NCPAP مقایسه کردند، که در عرض شش ساعت پس از تولد در نوزادان نارس (سن بارداری < 37 هفته (gestational age; GA)) شروع شد.
با استفاده از توصیه‌های گروه مرور نوزادان در کاکرین به جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها پرداختیم.
تعداد 17 کارآزمایی (1958 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. میان نوزادان تحت درمان با NIPPV زودهنگام در مقایسه با NCPAP زودهنگام، NIPPV احتمالا نرخ بروز نارسایی تنفسی (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.78؛ تفاوت خطر (RD): 0.08-؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.05-؛ 17 RCT؛ 1958 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیاز به ونتیلاسیون داخل نای با لوله (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.81؛ RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.04-؛ 16 RCT؛ 1848 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهد.
متاآنالیز نشان داد که NIPPV در مقایسه با CPAP ممکن است خطر ابتلا به CLD را اندکی کاهش دهد (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.92؛ 12 RCT؛ 1284 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). NIPPV ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.10؛ 17 RCT؛ 1958 نوزاد؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، بروز پنوموتوراکس (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.41؛ 16 RCT؛ 1674 نوزاد؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و نرخ بروز IVH شدید (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.79؛ 8 RCT؛ 977 نوزاد؛ I 2 ا = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.