موضوع چیست؟
واسکولیت IgA (یا IgAV) که قبلا تحت عنوان پورپورای هنوخ-شوئن‌لاین (Henoch-Schönlein Purpura) شناخته می‌شد، باعث التهاب رگ‌های خونی کوچک در کودکان و به ندرت در بزرگسالان می‌شود. نشانه‌ها و علائم آن عبارتند از: بثورات پوستی با لکه‌های قرمز کوچک و کبودی‌های بزرگ‌تر، به‌ویژه در نشیمنگاه و پاها، درد شکم، درد و تورم مفاصل، و گاهی خونریزی از روده. هنگام انجام تست، حدود یک سوم کودکان درگیری کلیه داشته و خون و پروتئین در ادرار آنها دیده می‌شود. درگیری کلیه در اکثر کودکان خفیف است (فقط مقادیر کمی خون و پروتئین در ادرار) و به‌طور کامل برطرف می‌شود، اما تعداد کمی از کودکان دچار بیماری‌های پایدار کلیه می‌شوند که می‌تواند به نارسایی کلیه ختم شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
اطلاعات 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trial; RCT) را بررسی کردیم که شامل 1963 شرکت‌کننده بودند. یازده مطالعه، کودکان مبتلا به IgAV را با درگیری خفیف یا بدون درگیری کلیه وارد کردند. پنج مطالعه قرص‌های پردنیزون (prednisone) را که به مدت 14 تا 28 روز داده شده بود با قرص‌های دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند، پنج مطالعه داروهایی را که تشکیل لخته‌های خونی را کاهش می‌دهند و یک مطالعه مونته‌لوکاست (montelukast) (دارویی که معمولا در کودکان مبتلا به آسم استفاده می‌شود) را با دارونما مقایسه کردند. نه مطالعه شامل کودکان مبتلا به درگیری متوسط یا شدید کلیه بودند. پنج مطالعه داروهای مختلفی را مقایسه کردند که سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند (سیکلوفسفامید (cyclophosphamide)، مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil)، تاکرولیموس (tacrolimus)، سیکلوسپورین (cyclosporin)، لفلونوماید (leflunomide)، آزاتیوپرین (azathioprine)). یک مطالعه تبادل پلاسما (وضعیتی که در آن پلاسمای بیمار خارج شده و با پلاسمای طبیعی جایگزین آن می‌شود) و سیکلوفسفامید و متیل‌پردنیزولون را با سیکلوفسفامید و متیل‌پردنیزولون به‌تنهایی مقایسه کرد. آخرین مطالعه فوزینوپریل (fosinopril) را که میزان پروتئین ادرار را کاهش می‌دهد، با عدم درمان مقایسه کرد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هدف آن بود که بدانیم درمان‌های تست شده، از بیماری‌های پایدار کلیه در شش تا 12 ماه پس از شروع IgAV پیشگیری می‌کنند یا آن را درمان می‌کنند یا خیر. هیچ مزیت قطعی را از پردنیزون یا دیگر درمان‌ها در پیشگیری از ایجاد درگیری جدی‌تر کلیه در کودکان بدون درگیری کلیه یا درگیری خفیف در بدو ورود به مطالعه پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که پردنیزون را در کودکانی که با IgAV و درگیری شدید کلیه مراجعه می‌کنند، ارزیابی کرده باشد، اگرچه در دستورالعمل‌های بالینی درمانی برای چنین کودکانی توصیه می‌شود. در کودکان مبتلا به درگیری شدید کلیه، هیچ مزیتی را از تبادل پلاسما یا درمان دارویی سرکوب کننده سیستم ایمنی در درمان درگیری کلیه در IgAV نیافتیم. مانند دیگر بیماری‌های کلیه، دریافتیم که مهارکننده ACE، فوزینوپریل، تعداد کودکان دارای پروتئین در ادرار را کاهش می‌دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
داده‌های کمی از RCTهایی به دست آمد که تاثیر مداخلات را در پیشگیری یا درمان بیماری‌های کلیه در افراد مبتلا به IgAV بررسی کرده‌اند. هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد پردنیزون در شروع IgAV خطر ابتلا به بیماری‌های جدی کلیه را کاهش می‌دهد. هیچ شواهدی را به دست نیاوردیم مبنی بر اینکه برخی از عوامل در درمان درگیری کلیه در صورت بروز آن، موثرتر از عوامل دیگر هستند. با این حال، تعداد افرادی که مورد مطالعه قرار گرفتند، برای رد مزیت درمان بسیار اندک بودند، بنابراین انجام مطالعات بیشتری لازم است. هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشد.
با وجود افزوده شدن پنج مطالعه، هیچ تغییر اساسی در نتیجه‌گیری‌های حاصل از این نسخه به‌روز شده در مقایسه با مرور اولیه یا نسخه‌های قبلی به‌روز شده مشاهده نشد. از شواهدی با قطعیت کلی پائین تا متوسط، دریافتیم که ممکن است استفاده از کورتیکواستروئیدها یا عوامل ضد پلاکت برای پیشگیری از بروز بیماری‌های پایدار کلیه در کودکان مبتلا به IgAV در شرکت‌کنندگانی با عدم درگیری کلیه یا حداقل میزان درگیری، منفعتی اندک یا عدم منفعت داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که کورتیکواستروئیدها را در کودکان مبتلا به IgAV و سندرم نفریتیک و/یا نفروتیک هم‌زمان ارزیابی کرده باشد، اگرچه مصرف کورتیکواستروئید در چنین کودکانی در دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌شوند. اگرچه هپارین ممکن است در کاهش پروتئینوری موثر باشد، استفاده از این درمان بالقوه خطرناک برای پیشگیری از بروز بیماری‌های جدی کلیه، زمانی که تعداد کمتری از کودکان مبتلا به IgAV به بیماری‌های شدید کلیه مبتلا می‌شوند، قابل توجیه نیست. سیکلوفسفامید در مقایسه با عدم استفاده از درمان خاص یا کورتیکواستروئیدها ممکن است هیچ مزیتی نداشته باشد. در حالی که MMF یا تاکرولیموس در مقایسه با سیکلوفسفامید IV در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به IgAV و بیماری‌های شدید کلیه از نظر اثربخشی احتمالا مزیتی ندارند، عوارض جانبی، به ویژه عفونت‌ها، ممکن است در کودکان تحت درمان با MMF یا تاکرولیموس کمتر رخ دهند. به دلیل تعداد کم بیماران و رویدادهایی که منجر به عدم دقت در نتایج می‌شوند، هنوز مشخص نیست که سیکلوسپورین، MMF یا لفلونوماید نقشی در درمان کودکان مبتلا به IgAV و بیماری‌های شدید کلیه دارند یا خیر. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که کورتیکواستروئیدها را ارزیابی کرده باشد.
واسکولیت IgA (یا IgAV) که پیش از این به عنوان پورپورای هنوخ-شوئن‌لاین (Henoch-Schönlein Purpura) شناخته می‌شد، شایع‌ترین نوع واسکولیت (vasculitis) در دوران کودکی است اما ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد. این نوع واسکولیت عروق کوچک با پورپورای قابل لمس، درد شکم، آرتریت (arthritis) یا آرترالژی (arthralgia) و درگیری کلیه مشخص می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2009 منتشر و در سال 2015 به‌روز شد.
ارزیابی مزایا و مضرات عوامل مختلف (به صورت جداگانه یا ترکیبی) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا هیچ عامل دیگری برای (1) پیشگیری از وقوع بیماری شدید کلیوی در افراد مبتلا به IgAV با یا بدون درگیری کلیه در زمان شروع بیماری، (2) درمان بیماری شدید کلیوی تثبیت شده (هماچوری ماکروسکوپی (macroscopic haematuria)، پروتئینوری (proteinuria)، سندرم نفریتیک (nephritic syndrome)، سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome) با یا بدون نارسایی حاد کلیه) در IgAV، و (3) پیشگیری از بروز اپیزودهای مکرر بیماری‌های کلیه مرتبط با IgAV.
تا 2 فوریه 2023 از طریق برقراری ارتباط با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد مرور شدند که مداخلات مورد استفاده را برای پیشگیری یا درمان بیماری‌های کلیه در IgAV با دارونما (placebo)، عدم درمان یا سایر عوامل مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را از هر مطالعه استخراج کردند. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام شده و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
بیست مطالعه (1963 شرکت‌کننده ثبت‌نام شده) شناسایی شدند؛ یک مطالعه سه بازویی به عنوان دو مطالعه ارزیابی شده است. نه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری برای تولید توالی (sequence generation) (سوگیری انتخاب (selection bias)) و نه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) (سوگیری انتخاب) بودند. کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل (سوگیری عملکرد (performance bias)) و ارزیابی پیامد (سوگیری تشخیص (detection bias)) به ترتیب در چهار و هفت مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری بودند. نه مطالعه داده‌های کامل پیامد را گزارش کردند (سوگیری ریزش نمونه (attrition bias))، در حالی که 10 مطالعه پیامدهای مورد انتظار را گزارش کردند، بنابراین در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) قرار داشتند. پنج مطالعه دارای خطر پائین دیگر سوگیری‌ها بودند.
یازده مطالعه، درمان را برای پیشگیری از بیماری‌های پایدار کلیه در IgAV با یا بدون درگیری کلیه هنگام ارائه ارزیابی کردند. احتمالا هیچ تفاوتی در خطر ابتلا به بیماری‌های پایدار کلیه در هر زمان پس از درمان (5 مطالعه، 746 کودک: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.32)، یا در یک، سه، شش و 12 ماه در کودکانی که به دلیل ابتلا به IgAV در زمان مراجعه به مدت 14 تا 28 روز به آنها پردنیزون (prednisone) داده شد، در مقایسه با دارونما یا درمان حمایتی، وجود نداشت (شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است هیچ تفاوتی در خطر ابتلا به بیماری‌های پایدار کلیه با درمان ضد پلاکت (antiplatelet) (سه مطالعه) یا هپارین (heparin) (دو مطالعه) در کودکانی با یا بدون هیچ گونه بیماری کلیوی در بدو ورود به مطالعه وجود نداشته باشد، اگرچه هپارین در مقایسه با دارونما یا عدم درمان خاص می‌تواند خطر ابتلا به پروتئینوری را در مدت سه ماه کاهش دهد (2 مطالعه، 317 کودک: RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.73). یک مطالعه که مونته‌لوکاست (montelukast) را با دارونما مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را در پیامدهایی که بر اساس نمرات مقیاس شدت بیماری ارزیابی شد، نشان نداد.
نه مطالعه درمان بیماری‌های شدید کلیه مرتبط با IgAV را بررسی کردند. در دو مطالعه (یکی شامل 56 کودک و دیگری شامل 54 بزرگسال)، ممکن است تفاوتی در پیامدهای اثربخشی یا عوارض جانبی سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) در مقایسه با دارونما یا درمان حمایتی وجود نداشته باشد. در دو مطالعه، ممکن است تفاوتی در تعداد موارد دستیابی به بهبودی پروتئینوری با سیکلوفسفامید داخل وریدی (intravenous; IV) در مقایسه با مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) (65 کودک ارزیابی شده) یا تاکرولیموس (tacrolimus) (142 کودک ارزیابی شده) وجود نداشته باشد. در سه مطالعه کوچک که سیکلوسپورین (cyclosporin) را با متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) (15 کودک)، MMF را با آزاتیوپرین (azathioprine) (26 کودک) یا MMF را با لفلونوماید (leflunomide) (19 کودک) مقایسه کردند، به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان گنجانده شده، مشخص نیست که درمان تاثیری بر تعداد موارد در حال بهبودی یا درجه پروتئینوری میان گروه‌های درمانی دارد یا خیر. در یک مطالعه که پلاسمافرزیس (plasmapheresis)، سیکلوفسفامید و متیل‌پردنیزولون را با سیکلوفسفامید و متیل‌پردنیزولون مقایسه کرد، تفاوتی در تعداد موارد بهبود یافته دیده نشد. یک مطالعه فوزینوپریل (fosinopril) را با هیچ درمان خاصی مقایسه کرد و گزارش داد که فوزینوپریل تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به پروتئینوری را کاهش می‌دهد. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که اثربخشی درمان را بر بیماری‌های کلیه در شرکت‌کنندگان مبتلا به اپیزودهای مکرر IgAV ارزیابی کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.