مداخلات برای پیشگیری و درمان بیماری‌های کلیه در پورپورای هنوخ-شوئن‌لاین

پورپورای هنوخ-شوئن‌لاین (Henoch-Schönlein Purpura; HSP) باعث التهاب عروق خونی کوچک در کودکان شده و سالانه تقریبا 20/100,000 کودک را تحت تاثیر قرار می‌دهد. نشانه‌ها و علائم آن عبارتند از: بثورات پوستی پورپوریک (شامل لکه‌های کوچک و کبودی‌های بزرگ‌تر)، درد شکم، خونریزی گوارشی، درد و تورم مفاصل، تورم صورت و شواهدی از بیماری‌های کلیه همراه با وجود خون و پروتئین در ادرار. بیماری‌های کلیه حدود یک-سوم از کودکان مبتلا به HSP را درگیر می‌کند. در اکثر آنها این بیماری خفیف است (فقط مقادیر کمی خون در ادرار) و به‌طور کامل برطرف می‌شود، اما تعداد کمی از کودکان دچار بیماری‌های پایدار کلیه می‌شوند که می‌تواند به نارسایی کلیه تبدیل شود.

این مرور 13 مطالعه (1403 شرکت‌کننده) را شناسایی کرد که تاثیر مداخلاتی را در پیشگیری از بروز بیماری‌های پایدار کلیه مرتبط با HSP یا درمان بیماری‌های شدید کلیه بررسی کردند. پنج مطالعه (856 کودک ثبت‌نام شده) مصرف قرص‌های پردنیزون (prednisone) را به مدت 14 تا 28 روز با قرص‌های دارونما (placebo) یا عدم-درمان خاص برای پیشگیری از برزو بیماری‌های پایدار کلیه در 6 تا 12 ماه پس از شروع HSP مقایسه کردند. در این مطالعات کاهش قابل‌توجهی در فراوانی بیماری‌های پایدار کلیه نشان داده نشد. دو مطالعه (129 کودک) هیچ مزیتی را از آسپرین (aspirin) و دی‌پیریدامول (dipyridamole) (عوامل ضد-پلاکت) در پیشگیری از بروز بیماری‌های پایدار کلیه نشان ندادند. یک مطالعه (228 کودک) نشان داد که هپارین (heparin) تزریقی می‌تواند خطر ابتلا به بیماری‌های پایدار کلیه را کاهش دهد، اما این درمان دارای عوارض جانبی بالقوه از جمله خونریزی شدید است، بنابراین تجویز آن زمانی که فقط یک-سوم کودکان به هر نوعی از از بیماری‌های کلیه مبتلا می‌شوند، قابل توجیه نیست، این عارضه اغلب جدی نیست و به‌طور کامل برطرف می‌شود. به نظر می‌رسد که هیچ عارضه جانبی جدی در این مطالعات رخ نداده، اما اطلاعات ارائه شده در مورد عوارض جانبی محدود بود.

در بیماران مبتلا به بیماری‌های جدی کلیه، دو مطالعه (یکی در بزرگسالان و دیگری بر کودکان) نشان داد که سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) در پیشگیری از آسیب پیشرونده کلیه موثرتر از دارونما یا درمان حمایتی نیست. دو مطالعه کوچک که سیکلوسپورین (cyclosporin) را با متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone)/پردنیزون (15 کودک) و مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) با آزاتیوپرین (azathioprine) (17 کودک) مقایسه کردند، مزیت قابل‌توجهی را از سیکلوسپورین یا مایکوفنولات پیدا نکردند. با این حال، تعداد کودکانی که مورد مطالعه قرار گرفتند بسیار کم بود و نمی‌توان وجود مزیت را کاملا رد کرد، بنابراین انجام مطالعات بیشتری لازم است. هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشد.

داده‌های کمی از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وجود دارد که مداخلات مورد استفاده را برای پیشگیری یا درمان بیماری‌های جدی کلیه در HSP بررسی می‌کنند، به جز مصرف کوتاه‌-مدت پردنیزون برای پیشگیری از بروز بیماری‌های کلیه. شواهدی مبنی بر مزیت استفاده از پردنیزون در دوره‌های کوتاه-مدت برای پیشگیری از بروز بیماری‌های جدی کلیه در HSP وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ تغییر اساسی در نتیجه‌گیری‌های حاصل از این نسخه به‌روز شده در مقایسه با مرور اولیه دیده نشد. از شواهد کلی با کیفیت پائین، هیچ شواهدی را از RCTها مبنی بر مزیت استفاده از پردنیزون یا عوامل ضد-پلاکت در پیشگیری از بروز بیماری‌های پایدار کلیه در کودکان مبتلا به HSP پیدا نکردیم. اگرچه هپارین موثر به نظر می‌رسد، استفاده از این درمان بالقوه خطرناک برای پیشگیری از بروز بیماری‌های جدی کلیه زمانی که کمتر از 2% از کودکان مبتلا به HSP به بیماری‌های شدید کلیه مبتلا می‌شوند، قابل توجیه نیست. هیچ شواهدی مبنی بر مزیت درمان با سیکلوفسفامید در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به HSP و بیماری‌های شدید کلیه یافت نشد. به دلیل تعداد کم بیماران و رویدادهایی که منجر به عدم-دقت در نتایج می‌شود، هنوز مشخص نیست که سیکلوسپورین و مایکوفنولات موفتیل نقشی در درمان کودکان مبتلا به HSP و بیماری‌های شدید کلیه دارند یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پورپورای هنوخ-شوئن‌لاین (Henoch-Schönlein Purpura; HSP) شایع‌ترین واسکولیت (vasculitis) دوران کودکی است اما ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد. این نوع واسکولیت عروق کوچک با پورپورای قابل لمس، درد شکم، آرتریت (arthritis) یا آرترالژی (arthralgia) و درگیری کلیه مشخص می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2009 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های عوامل مختلف دارویی (به صورت جداگانه یا ترکیبی) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا هر عامل دیگری برای: (1) پیشگیری از بروز بیماری‌های شدید کلیه در بیماران مبتلا به HSP بدون بیماری‌های کلیه در زمان مراجعه؛ (2) پیشگیری از بروز بیماری‌های شدید کلیه در بیماران مبتلا به HSP و بیماری‌های خفیف کلیه (هماچوری میکروسکوپی (microscopic haematuria)، پروتئینوری (proteinuria) خفیف) در زمان مراجعه؛ (3) درمان بیماری‌های شدید کلیه (هماچوری ماکروسکوپی، پروتئینوری، سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome)، سندرم نفروتیک با یا بدون نارسایی حاد کلیه) در HSP؛ و (4) پیشگیری از اپیزودهای مکرر بیماری‌های کلیه مرتبط با HSP.

روش‌های جست‌وجو: 

از طریق برقراری ارتباط با هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها (Trials' Search Co-ordinator) و با جست‌وجوی واژگان و اصطلاحات مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) را تا تاریخ 13 جولای 2015 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که مداخلات مورد استفاده را برای پیشگیری یا درمان بیماری‌های کلیه در HSP در مقابل دارونما، عدم-درمان یا سایر عوامل مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و داده‌ها را از هر مطالعه استخراج کردند. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام شده و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) یا تفاوت خطر (RD) برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند.

نتایج اصلی: 

سیزده مطالعه (1403 بیمار ثبت‌نام شده) شناسایی شدند. مشخصه‌های خطرات سوگیری (bias) اغلب ضعیف انجام شدند. خطر پائین سوگیری در شش مطالعه (50%) برای تولید توالی (سوگیری انتخاب) و در هفت مطالعه (58%) برای پنهان‏‌سازی تخصیص (سوگیری انتخاب) گزارش شد. کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل (سوگیری عملکرد) و ارزیابی پیامد (سوگیری تشخیص) در سه مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری بود. پنج مطالعه داده‌های کامل پیامد (سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)) را گزارش کردند در حالی که هشت مطالعه پیامدهای مورد انتظار را گزارش کردند، بنابراین در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی قرار داشتند.

هشت مطالعه درمان را برای پیشگیری از بیماری‌های پایدار کلیه در HSP ارزیابی کردند. هیچ تفاوت معنی‌داری در خطر ابتلا به بیماری‌های پایدار کلیه در هر زمان پس از درمان (5 مطالعه، 746 کودک: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.32)، یا در یک، سه، شش و 12 ماه در کودکانی که به دلیل ابتلا به HSP در زمان مراجعه به مدت 14 تا 28 روز به آنها پردنیزون (prednisone) داده شد، در مقایسه با دارونما یا درمان حمایتی، وجود نداشت. تفاوت معنی‌داری در خطر بیماری‌های پایدار کلیه با درمان ضد-پلاکت در کودکان با یا بدون بیماری‌های کلیه در بدو ورود وجود نداشت. هپارین (heparin) در مقایسه با دارونما به‌طور قابل‌توجهی خطر بیماری‌های پایدار کلیه را در مدت سه ماه کاهش داد (1 مطالعه، 228 کودک: RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.55)؛ خونریزی قابل‌توجهی رخ نداد. چهار مطالعه درمان بیماری‌های شدید کلیه مرتبط با HSP را بررسی کردند. دو مطالعه (یکی شامل 56 کودک و دیگری شامل 54 بزرگسال) سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) را با دارونما یا درمان حمایتی مقایسه کرده و هیچ مزیت قابل‌توجهی را از سیکلوفسفامید نیافتند. تفاوت معنی‌داری در عوارض جانبی وجود نداشت. در یک مطالعه که سیکلوسپورین (cyclosporin) را با متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) مقایسه کرد (15 کودک) تفاوت معنی‌داری در بهبودی در پیگیری نهایی با میانگین 6.3 سال وجود نداشت (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.54). در یک مطالعه (17 کودک) که مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) را با آزاتیوپرین (azathioprine) مقایسه کرد، تفاوت معنی‌داری در بهبودی پروتئینوری در یک سال وجود نداشت (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.03). هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که اثربخشی درمان را بر بیماری‌های کلیه در شرکت‌کنندگان با اپیزودهای مکرر HSP ارزیابی کند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری