فیزیوتراپی قفسه سینه برای کودکان زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت حاد

سوال مطالعه مروری

شواهد مربوط به تاثیر فیزیوتراپی قفسه سینه را در شیرخواران زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت (bronchiolitis) حاد مرور کردیم.

پیشینه

برونشیولیت حاد یک عفونت تنفسی ویروسی شایع در کودکان زیر دو سال است. این بیماری در اکثر بچه‌ها خفیف بوده و به بستری نیاز ندارد. در آنهایی که به بستری شدن نیاز پیدا می‌کنند، گاهی پاک‌سازی خلط (ترشحات تنفسی مخاطی غلیظ که در اثر عفونت ایجاد می‌شود) به سختی انجام می‌شود. پیشنهاد شده که فیزیوتراپی قفسه سینه بتواند به پاک‌سازی ترشحات تنفسی و بهبود تنفس کمک کند. سه نوع مختلف از فیزیوتراپی قفسه سینه در دسترس است: لرزاندن و ضربه زدن، روش‌های بازدم با فشار و روش‌های جریان آهسته که از انسداد راه تنفسی جلوگیری می‌کند.

ویژگی‌های مطالعه

این شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. این مرور شامل 12 کارآزمایی با مجموع 1249 شرکت‌کننده است. بر مبنای نوع فیزیوتراپی، پنج کارآزمایی روش‌های لرزاندن و ضربه زدن در 246 شرکت‌کننده را تست کردند، سه کارآزمایی روش‌های بازدم با فشار را در 624 شرکت‌کننده و چهار کارآزمایی تکنیک‌های جریان آهسته را در 375 شرکت‌کننده تست کردند.

نتایج کلیدی

در تکنیک‌های لرزاندن و ضربه زدن، از طریق ایجاد فشار یا ضربه سریع دست‌های فیزیوتراپیست، نوسان یا لرزشی در توراکس (قفسه سینه) ایجاد می‌شود. از هیچ یک از این مانورها تاثیری در بهبود نمرات بالینی بیماران مبتلا به برونشیولیت حاد در کارآزمایی‌ها مشاهده نشد. این تکنیک‌ها بهبودی در اندازه‌گیری‌های تنفسی، زمان اکسیژن‌درمانی یا مدت بستری شدن در بیمارستان نشان ندادند. در رابطه با مدت زمان تا بازگشت به سلامتی پس از برونشیولیت حاد، استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها، هیچ داده‌ای وجود نداشت. کارآزمایی‌هایی که در این مرور بررسی شدند، هیچ داده‌ای را در رابطه با عوارض جانبی مربوط به مداخله ارائه نکرده بودند، اما در منابع علمی پزشکی به مواردی از عوارض جانبی مرتبط مثل ایجاد شکستگی‌های دنده‌ای در اثر این تکنیک‌ها اشاره شده است.

اساس کار در روش‌های بازدم با فشار، افزایش ناگهانی جریان بازدمی در اثر فشار توراکس یا شکم است. در شرکت‌کنندگانی که برونشیولیت شدید داشتند، این گونه روش‌ها در مقایسه با عدم انجام فیزیوتراپی، هیچ تاثیری در کاهش زمان بازگشت به سلامتی یا زمان پایدار شدن وضعیت بالینی نداشتند. به علاوه این تکنیک‌ها نتوانستند در نمرات بالینی، اشباع اکسیژن یا نرخ تنفسی، به جز در بیماران با برونشیولیت خفیف تا متوسط، بهبودی ایجاد کند. در مورد پیامدهای ثانویه مثل طول مدت استفاده از اکسیژن کمکی، مدت بستری در بیمارستان، یا استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها داده‌ای وجود نداشت. دو مطالعه هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای را در مورد درک والدین از مزیت فیزیوتراپی در مقایسه با گروه کنترل گزارش نکرده بودند. یکی از کارآزمایی‌ها موارد زیادی را از اپیزودهای گذرای استفراغ و ناپایداری تنفسی بعد از فیزیوتراپی بازدم با فشار گزارش کرده بود. این کارآزمایی در رابطه با بروز برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) با یا بدون عدم اشباع (کاهش سطوح اکسیژن خون) هیچ گونه تفاوتی را نشان نداد.

تکنیک‌های جریان آهسته به صورت فشار قفسه سینه و حفره شکم به تدریج و به آرامی از اواسط بازدم تا انتهای بازدم هستند. مشخص شده که این تکنیک‌ها هیچ مزیت مثبتی بر نمرات بالینی شدت بیماری ندارند. با این وجود در دو کارآزمایی، بهبود کوتاه‌مدت جزئی در نمرات بالینی یا کاهشی اندک در نیاز به اکسیژن کمکی در کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد ایجاد کرده بودند. در طول مدت اقامت در بیمارستان، استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها تغییری ایجاد نشده بود. در رابطه با تغییر زمان بازگشت به سلامتی، تغییر در ارزیابی‌های تنفسی یا نظر والدین نسبت به مزیت فیزیوتراپی داده‌ای وجود نداشت. در کارآزمایی‌ها عوارض جانبی شدیدی گزارش نشده بود.

کیفیت شواهد

استفاده از روش‌های لرزاندن و ضربه زدن، به دلیل نداشتن مزیت و خطر عوارض جانبی بالقوه‌ای که دارند، به صورت معمول در شرایط بیمارستانی توصیه نمی‌شود. شواهدی با کیفیت بالا حاکی از آن بود که تکنیک‌های بازدم با فشار در برونشیولیت شدید هیچ مزیت بالینی ایجاد نمی‌کند، در حالی که عوارض جانبی همچون استفراغ، برادی‌کاردی با عدم اشباع، یا ناپایداری تنفسی گذرا به همراه دارند. شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان می‌داد تکنیک‌های جریان آهسته یک مزیت کلی مشخص ایجاد نمی‌کنند، اما می‌توانند یکسری مزایای کوتاه‌مدت در برخی کودکان مبتلا به برونشیولیت داشته باشند. به جز یک کارآزمایی، که مربوط به بازدم با فشار بود، خطر سوگیری (bias) در بقیه کارآزمایی‌های وارد شده نامشخص یا بالا بود. خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و عدم-دقت در تخمین‌ها منجر به شواهد با کیفیت پائین در رابطه با تاثیر تکنیک‌های جریان آهسته بر نمرات بالینی پائین شد. پیش از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی، لازم است کارآزمایی‌های بیشتری انجام شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ یک از روش‌های فیزیوتراپی قفسه سینه که در این مرور آنالیز شدند (روش‌های متداول، روش‌های بازدم غیر-فعال آهسته یا روش‌های بازدم با فشار) کاهشی در شدت بیماری ایجاد نکردند. به همین دلیل نمی‌توان از این روش‌ها به عنوان یک اقدام بالینی استاندارد در بیماران بستری مبتلا به برونشیولیت شدید استفاده کرد. شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت مبنی بر اینکه تکنیک‌های بازدم با فشار در بیماران با بیماری شدید، نه تنها وضعیت سلامتی آنها را تغییر نمی‌دهد، بلکه ممکن است عوارض جانبی شدیدی برای آنها ایجاد کند. روش‌های بازدم غیر-فعال آهسته در بیماران با شدت بیماری متوسط یک بهبودی سریع و گذرا به ارمغان می‌آورند اما بر طول مدت آن تاثیری ندارند. مطالعاتی که در آینده انجام می‌شوند، باید تاثیرات بالقوه تکنیک‌های بازدم غیر-فعال آهسته را در بیماران غیر-بستری با بیماری خفیف تا متوسط و نیز بیمارانی که از نظر ویروس سنسیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) مثبت هستند، تست کنند. علاوه براین، باید ترکیب فیزیوتراپی قفسه سینه را با سالبوتامول (salbutamol) یا سالین هایپرتونیک (hypertonic saline) ارزیابی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این مرور کاکرین برای اولین با در سال 2005 منتشر و در سال‌های 2007؛ 2012 و هم‌اکنون در سال 2015 به‌روز شده است. برونشیولیت (bronchiolitis) حاد شایع‌ترین اورژانس پزشکی کودکان زیر دو سال در فصل زمستان است. گاهی برای کمک به شیرخوار جهت پاک‌سازی ترشحات از فیزیوتراپی قفسه سینه استفاده می‌شود تا تلاش برای استفاده از ونتیلاتور کاهش یابد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی فیزیوتراپی قفسه سینه در شیرخواران زیر 24 ماهه مبتلا به برونشیولیت حاد. هدف بعدی بررسی اثربخشی تکنیک‌های مختلف فیزیوتراپی قفسه سینه (به عنوان مثال، لرزاندن و ضربه زدن (percussion) و وادار کردن به بازدم به صورت غیر-فعال (passive forced exhalation)) بود.

روش‌های جست‌وجو: 

در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: CENTRAL (شماره 9، 2015) (اضافه شدن اطلاعات 8 جولای 2015)، MEDLINE (از 1966 تا جولای 2015)؛ MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر (جولای 2015)، EMBASE (از 1990 تا جولای 2015)، CINAHL (از 1982 تا جولای 2015)، LILACS (از 1985 تا جولای 2015)، web of science (از 1985 تا جولای 2015) و Pedro (از 1929 تا جولای 2015).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها فیزیوتراپی قفسه سینه با عدم-مداخله یا با نوع دیگری از فیزیوتراپی در بیماران مبتلا به برونشیولیت زیر 24 ماه مقایسه شده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه تغییر در شدت برونشیولیت و زمان تا بهبودی بودند. پیامدهای ثانویه پارامترهای تنفسی، طول مدت دریافت اکسیژن مکمل، مدت بستری در بیمارستان، استفاده از برونکودیلاتورها و استروئیدها، عوارض جانبی و درک والدین از مزیت فیزیوتراپی بودند. تجمیع داده امکان‌پذیر نبود.

نتایج اصلی: 

12 RCT (با 1249 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، سه مورد بیشتر از مرور کاکرین قبلی، که فیزیوتراپی را با عدم-مداخله مقایسه کرده بودند. پنج کارآزمایی (246 شرکت‌کننده) به ارزیابی تکنیک‌های متداول (لرزاندن و ضربه زدن همراه با درناژ وضعیتی) و هفت کارآزمایی (1003 شرکت‌کننده) به ارزیابی تکنیک‌های بازدم غیر-فعال جریان‌گرا (passive flow-oriented expiratory) پرداخته بودند: روش‌های بازدم غیر-فعال آهسته در چهارکارآزمایی، و روش‌های بازدم غیر-فعال با فشار در سه کارآزمایی.

تکنیک‌های متداول تاثیری در تغییر شدت برونشیولیت (از پیامدهای اولیه) که با میانگین نمره بالینی اندازه‌گیری شده بود، نداشتند (پنج کارآزمایی؛ 241 شرکت‌کننده آنالیز شد). بی‌خطری روش‌های متداول تنها به صورت توصیفی بررسی شده بود، با یک مورد آتلکتازی (atelectasis)، کلاپس یا بسته شدن ریه که منجر به کاهش یا عدم تبادل گازی می‌شود که در گروه کنترل یک کارآزمایی گزارش شده بود.

روش‌های بازدم غیر-فعال آهسته نیز نتوانستند مزیتی در پیامدهای اولیه میزان شدت برونشیولیت و زمان تا بازگشت سلامتی (ریکاوری) نشان دهند (شواهد با کیفیت پائین). سه کارآزمایی شدت برونشیولیت را از طریق نمرات بالینی در 286 شرکت‌کننده با بیماری متوسط تا شدید ارزیابی کرده و در هیچ یک از آنها هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین گروه‌ها مشاهده نشد. تنها یک کارآزمایی بهبود کوچک قابل توجهی را به صورت گذرا در نمره بالینی Wang در بیماران با بیماری متوسط تا شدید بلافاصله پس از مداخله مشاهده کرد. شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت، مبنی بر اینکه به نظر می‌رسد روش‌های بازدم غیر-فعال آهسته بی‌خطر باشند، چرا که در دو مطالعه (256 شرکت‌کننده) هیچ عارضه جانبی از آنها مشاهده نشده بود.

در روش‌های بازدم غیر-فعال با فشار نیز تاثیری در شدت برونشیولیت و نیز زمان بازگشت به سلامتی (دو کارآزمایی؛ 509 شرکت‌کننده) و هم‌چنین زمان پایدار شدن وضعیت بالینی (یک کارآزمایی؛ 99 شرکت‌کننده آنالیز شد) مشاهده نشد. این شواهد از کیفیت بالا برخوردار بودند و در بیماران با برونشیولیت شدید به انجام رسیده بودند. وانگهی یکسری شواهد با کیفیت بالا نیز وجود داشت که نشان می‌داد این روش‌ها خطر بروز ناپایداری تنفسی گذرا (خطر نسبی (RR): 10.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.3 تا 78.8؛ یک کارآزمایی) و استفراغ (RR: 5.4؛ 95% CI؛ 1.6 تا 18.4؛ یک کارآزمایی) را حین انجام پروسیجر افزایش می‌دهند. در رابطه با برادی‌کاردی همراه با عدم اشباع (RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.2 تا 5.0؛ یک کارآزمایی) و برادی‌کاردی بدون عدم اشباع (RR: 3.6؛ 95% CI؛ 0.7 تا 16.9؛ یک کارآزمایی) نتیجه قطعی وجود نداشت، چرا که دقت تخمین زننده‌ها محدود بود. در هر صورت، در بیماران مبتلا به برونشیولیت خفیف تا متوسط ترکیبی از بازدم با فشار و روش‌های متداول بهبودی فوری در شدت بیماری ایجاد می‌کند (یک کارآزمایی؛ 13 شرکت‌کننده).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری