คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับผลของการทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physiotherapy) ในทารกอายุน้อยกว่าสองปีที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis)
ความเป็นมา
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) คือการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจที่พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่าสองปี เด็กส่วนใหญ่ที่ป่วยเป็นโรคนี้จะมีอาการไม่รุนแรงและไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เด็กที่ต้องเข้ารับรักษาในโรงพยาบาล มักจะมีปัญหาเรื่องเสมหะ (สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจที่ข้นเหนียว ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ) มีการเสนอว่ากายภาพบำบัดทรวงอกอาจช่วยในเรื่องเสมหะและทำให้การหายใจดีขึ้น การทำกายภาพบำบัดทรวงอกที่ทำกันอยู่ มีสามประเภท ได้แก่ การสั่นสะเทือนและการเคาะตบ (vibration and percussion) เทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) และเทคนิคการหายใจออกช้า (slow flow techniques) ที่จะหลีกเลี่ยงการอุดกลั้นทางเดินหายใจ
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานจนถึงเดือนกรกฎาคม ปี 2015 การทบทวนวรรณกรรมได้รวบรวม 12 การทดลอง โดยมีจำนวนผู้เข้าร่วม 1249 คน แบ่งตามประเภทของกายภาพบำบัดทรวงอก คือการสั่นสะเทือนและการเคาะตบ (vibration and percussion) 5 การทดลอง จำนวนผู้เข้าร่วม 246 คน เทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) 3 การทดลอง จำนวนผู้เข้าร่วม 624 คนและเทคนิคการหายใจออกช้า (slow flow techniques) 4 การทดลอง จำนวนผู้เข้าร่วม 375 คน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เทคนิคการสั่นสะเทือนและการเคาะตบ (vibration and percussion techniques) ทำให้เกิดการสั่นของทรวงอก (หน้าอก) โดยการบีบอัดอย่างรวดเร็วร่วมกับการกระทบด้วยมือของนักกายภาพบำบัด ทั้งสองวิธีไม่มีวิธีใดที่แสดงว่ามีการดีขึ้นของ คะแนนทางคลินิก (clinical scores) ของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลันในการทดลอง เทคนิคเหล่านี้ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าผลดีขึ้นในค่าวัดที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ (respiratory measurements) ในระยะเวลาในการบำบัดด้วยออกซิเจน หรือในระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ไม่มีข้อมูลที่เกี่ยวกับระยะเวลาในการฟื้นตัวจากหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน ที่เกี่ยวกับการใช้ยาขยายหลอดลมหรือสเตียรอยด์ หรือที่เกี่ยวกับการประเมินผลประโยชน์ทางกายภาพบำบัดของผู้ปกครอง การทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่ได้นำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาดังกล่าว แต่มีวรรณกรรมอ้างถึงกรณีของผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องเช่นกระดูกซี่โครงหักที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคเหล่านี้
เทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) ประกอบด้วยการเพิ่มอย่างทันทีของการไหลออกของลมหายใจ โดยการบีบหน้าอกหรือช่องท้อง ในผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบขั้นรุนแรง เทคนิคดังกล่าวไม่สามารถลดเวลาที่จะฟื้นตัว (time to recovery) หรือลดระยะเวลาที่จะมีอาการคงที่ทางคลินิก (time to clinical stability) เมื่อเทียบกับการไม่ทำกายภาพบำบัด เทคนิคกายภาพบำบัดดังกล่าวไม่สามารถทำให้ดีขึ้นในเรื่องคะแนนทางคลินิก (clinical scores) ความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) หรืออัตราการหายใจ ยกเว้นในผู้ป่วยหลอดลมฝอยอักเสบอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์รอง เช่นในระยะเวลาในการบำบัดด้วยออกซิเจน ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลหรือการใช้ยาขยายหลอดลมและสเตียรอยด์ การศึกษา 2 รายการ รายงานว่าความประทับใจของผู้ปกครองในกลุ่มกายภาพบำบัดไม่แตกต่างกับกลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ การทดลอง 1 รายการ รายงานว่ามีอาการอาเจียนและการหายใจไม่ปกติชั่วคราวมากขึ้นหลังจากทำกายภาพบำบัดเทคนิคการบังคับให้หายใจออก การวิจัยนี้ไม่พบความแตกต่างในเรื่อง bradycardias (อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง) ทั้งที่มีและไม่มีการลดความอิ่มตัวของออกซิเจน (desaturation: ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง)
เทคนิคการหายใจออกช้า (slow flow techniques) ประกอบด้วยการบีบอัดโครงกระดูกซี่โครงและช่องท้อง โดยเริ่มทีละน้อยและเบา ๆ จากระยะกลางของการหายใจจนถึงสิ้นสุดการหายใจออก เทคนิคการหายใจออกช้าแสดงว่าไม่มีประโยชน์ต่อคะแนนทางคลินิกของความรุนแรงของโรค อย่างไรก็ตาม ในการทดลอง 2 รายการ แสดงว่ามีการบรรเทาอาการในระยะสั้นของคะแนนทางคลินิกหรือการลดความต้องการออกซิเจนในเด็กที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบในระดับปานกลาง ไม่มีการเปลี่ยนแปลงระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล การใช้ยาขยายหลอดลมหรือสเตียรอยด์ ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงเวลาในการฟื้นตัว การเปลี่ยนแปลงค่าวัดที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจหรือความประทับใจของผู้ปกครองเกี่ยวกับประโยชน์ของกายภาพบำบัด ไม่พบผลค้างเคียงที่รุนแรงในการศึกษา
คุณภาพของหลักฐาน
ไม่แนะนำให้ใช้เทคนิคการสั่นสะเทือนและการเคาะตบ (vibration and percussion techniques) เป็นการปฏิบัติอย่างเป็นประจำในสถานพยาบาล เนื่องจากไม่มีประโยชน์และอาจเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มีหลักฐานคุณภาพสูงที่แสดงให้เห็นว่าเทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) ในผู้ป่วยหลอดลมฝอยอักเสบรุนแรงไม่มีประโยชน์ทางคลินิก ในขณะที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียง เช่นการอาเจียน หัวใจเต้นช้าพร้อมกับมีภาวะไม่อิ่มตัวในเลือด (bradycardia with desaturation) หรือระบบทางเดินหายใจไม่เสถียรชั่วคราว (transient respiratory destabilisation) มีหลักฐานคุณภาพต่ำที่ชี้ให้เห็นว่าเทคนิคการหายใจออกช้า (slow flow techniques) ไม่ให้ประโยชน์โดยรวมที่ชัดเจน แต่อาจให้ประโยชน์ชั่วคราวในเด็กบางคนที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ ในเทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) การทดลองที่รวมเข้ามา (ยกเว้นการทดลอง 1 รายการ) มีความไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดอคติสูง ความเสี่ยงที่จะเกิดความลำเอียงของการศึกษาทดลองและความไม่แม่นยำของการประมาณการ ทำให้คุณภาพของหลักฐานต่ำ ในเทคนิคการหายใจออกช้า (slow flow techniques) ต่อคะแนนทางคลินิก มีความจำเป็นที่จะมีการทดลองเพิ่มเติม เพื่อจะให้ได้ข้อสรุปที่แน่ชัด
ไม่มีเทคนิคกายภาพบำบัดทรวงอกใดที่วิเคราะห์ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ แสดงให้เห็นว่าลดความรุนแรงของโรค (ไม่ว่าเทคนิคทั่วไป: conventional; การหายใจออกเองอย่างช้า: slow passive expiratory techniques หรือหายใจออกเองร่วมกับการช่วยเสริมแรง: forced expiratory techniques) ด้วยเหตุผลดังกล่าว เทคนิคเหล่านี้จึงไม่สามารถใช้เป็นแนวมาตรฐานในการรักษา สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีอาการหลอดลมฝอยอักเสบรุนแรง มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงที่แสดงว่าเทคนิคหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced expiratory techniques) ในผู้ป่วยที่รุนแรง ไม่ทำให้อาการดีขึ้นและอาจนำไปสู่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงได้ เทคนิคการหายใจออกเองอย่างช้า (slow passive flow techniques) ช่วยบรรเทาอาการได้ทันทีและชั่วคราวในผู้ป่วยระดับปานกลาง แต่ไม่มีผลกระทบต่อระยะเวลาของโรค การศึกษาในอนาคตควรศึกษาทดสอบผลที่อาจเป็นไปได้ของเทคนิคการหายใจออกเองอย่างช้า (slow passive flow techniques) ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลางและผู้ป่วยที่ผลตรวจ RSV (respiratory syncytial virus) เป็นบวก นอกจากนี้ยังควรประเมินการทำกายภาพบำบัดหน้าอกร่วมกับการใช้ salbutamol หรือ hypertonic saline ด้วย
การทบทวนวรรณกรรมนี้ เผยแพร่ครั้งแรกในปีค.ศ. 2010 และปรับปรุงในปีค.ศ. 2012, 2014, และปัจจุบัน 2015 หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่สำคัญ จะพบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่าสองปีในช่วงฤดูหนาว กายภาพบำบัดทรวงอก (chest physiotherapy) บางครั้งถูกใช้เพื่อช่วยขับสารคัดหลั่ง เพื่อให้ทารกไม่ต้องออกแรงหายใจมาก
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของกายภาพบำบัดทรวงอกในทารกอายุน้อยกว่า 24 เดือน ที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน วัตถุประสงค์รองคือเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของเทคนิคต่าง ๆ ของกายภาพบำบัดทรวงอก (ตัวอย่างเช่นการสั่นสะเทือนและการเคาะตบ: vibration and percussion และหายใจออกร่วมกับการช่วยเสริมแรง: passive forced exhalation)
เราสืบค้นฐาน CENTRAL (ปีค.ศ. 2015, Issue 9) (เข้าถึง 8 กรกฎาคม 2015), MEDLINE (1966 ถึงกรกฎาคม 2015), MEDLINE ที่กำลังดำเนินการ และการอ้างอิงอื่น ๆ ที่ไม่ได้จัดทำดัชนี (กรกฎาคม 2015), EMBASE (1990 ถึงกรกฎาคม 2015), CINAHL (1982 ถึงกรกฎาคม 2015), LILACS (1985 ถึงกรกฎาคม 2015), Web of Science (1985 ถึงกรกฎาคม 2015) และ Pedro (1929 ถึงกรกฎาคม 2015)
การศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบการทำกายภาพบำบัดทรวงอกกับการไม่มีการรักษาหรือการทำกายภาพบำบัดประเภทอื่น ในผู้ป่วยหลอดลมฝอยอักเสบที่อายุน้อยกว่า 24 เดือน
การคัดลอกข้อมูลทำโดยผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ซึ่งทำอย่างโดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักคือการเปลี่ยนแปลงสถานะความรุนแรงของหลอดลมฝอยอักเสบ (severity status of bronchiolitis)และระยะเวลาในการฟื้นตัว (time to recovery) ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ค่าวัดที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ (respiratory parameters) ระยะเวลาในการบำบัดด้วยออกซิเจน (duration of oxygen supplementation) ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล การใช้ยาขยายหลอดลมและสเตียรอยด์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความประทับใจของผู้ปกครองต่อประโยชน์ของทางกายภาพบำบัด การรวมข้อมูลไม่สามารถได้
เรารวบรวม RCTs 12 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1249 คน) มากกว่าการทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อน 3 รายการ โดยเปรียบเทียบการทำกายภาพบำบัดกับการไม่ทำกายภาพบำบัด การทดลอง 5 รายการ (ผู้เข้าร่วม 246 คน) ประเมินเทคนิคทั่วไป (conventional techniques: vibration and percussion plus postural drainage; การสั่นสะเทือนและการเคาะตบร่วมกับการจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ) และการทดลอง 7 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1003 คน) ประเมินเทคนิคการหายใจออกเอง (passive flow-oriented expiratory techniques) โดยประเมินเทคนิคการหายใจออกเองอย่างช้า (slow passive flow techniques) 4 การทดลอง และเทคนิคหายใจออกเองร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced passive expiratory techniques) 3 การทดลอง
เทคนิคทั่วไปไม่สามารถแสดงว่ามีประโยชน์ในผลลัพธ์หลักคือ การเปลี่ยนแปลงสถานะความรุนแรงของหลอดลมฝอยอักเสบ ที่วัดด้วยคะแนนทางคลินิก (การศึกษา 5 รายการ ผู้เข้าร่วม 241 คน) ความปลอดภัยของเทคนิคทั่วไปถูกศึกษาเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยมี atelectasis (การยุบหรือปิดของปอด ทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงหรือขาดหายไป) ในผู้ป่วยรายหนึ่งที่อยู่ในกลุ่มควบคุมของการทดลอง 1 รายการ
เทคนิคการหายใจออกเองอย่างช้า (slow passive flow techniques) ไม่สามารถแสดงประโยชน์ในผลลัพธ์หลักคือ สถานะความรุนแรงของหลอดลมฝอยอักเสบและในเวลาที่จะฟื้นตัว (คุณภาพของหลักฐานต่ำ) การศึกษาทดลอง 3 รายการ ประเมินผู้เข้าร่วม 286 คน ในเรื่องคะแนนความรุนแรงทางคลินิกของโรคหลอดลมฝอยอักเสบที่มีอาการปานกลางและรุนแรง พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในการทดลองใด ๆ มีเพียงการศึกษาทดลอง 1 รายการ พบว่าคะแนนทางคลินิกของ Wang (Wang clinical score) ดีขึ้นเล็กน้อย ทันทีหลังจากให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงปานกลาง มีหลักฐานคุณภาพต่ำมากที่แสดงว่าเทคนิคการหายใจออกเองอย่างช้า ดูเหมือนจะปลอดภัย เนื่องจากการศึกษา 2 รายการ (ผู้เข้าร่วม 256 คน) รายงานว่าไม่มีผลข้างเคียงใด ๆ
เทคนิคหายใจออกเองร่วมกับการช่วยเสริมแรง (forced passive expiratory techniques) ไม่สามารถแสดงผลต่อความรุนแรงของหลอดลมฝอยอักเสบในแง่ของเวลาในการฟื้นตัว (2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 509 คน) และระยะเวลาที่จะมีอาการคงที่ทางคลินิก (1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 99 คน) ซึ่งหลักฐานนี้มีคุณภาพสูงและทำการศึกษาในผู้ป่วยหลอดลมฝอยอักเสบขั้นรุนแรง นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานคุณภาพสูงที่แสดงว่าเทคนิคเหล่านี้ทำให้มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของระบบทางเดินหายใจไม่เสถียรชั่วคราว (transient respiratory destabilisation) (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 5.4, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.6-18.4, ใน 1 การทดลอง) และการอาเจียนในระหว่างการรักษา (RR 10.2, 95% CI 1.3-78.8, ใน 1 การทดลอง) ผลลัพธ์ไม่สามารถสรุปได้ (เนื่องจากไม่สามารถประมาณการอย่างแม่นยำ) สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้าพร้อมกับมีภาวะไม่อิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (bradycardia with desaturation) (RR 1.0, 95% CI 0.2-5.0, ใน 1 การทดลอง) และภาวะหัวใจเต้นช้าโดยไม่มีความอิ่มตัวอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (bradycardia without desaturation) (RR 3.6, 95% CI 0.7-16.9, ใน 1 การทดลอง) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยหลอดลมฝอยอักเสบที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง เทคนิคหายใจออกช่วยเสริมแรงร่วมกับเทคนิคทั่วไป (forced expiration combined with conventional techniques) ทำให้ลดความรุนแรงของโรคได้ทันที (1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 13 คน)
หมายเหตุ แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai; Dec 3, 2020