سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم کدام آنتی‌بیوتیک در درمان گلودرد ناشی از باکتری (استرپتوکوک بتا-همولیتیک گروه A (یا GABHS)) موثرتر بود.
پیشینه
اکثر گلودردها توسط ویروس‌ها ایجاد می‌شوند، اما بسیاری از افراد حامل باکتری‌های گلو هستند، که گاهی موجب عفونت باکتریایی گلو می‌شوند.
عفونت GABHS می‌تواند عوارض جدی را مانند تب روماتیسمی و بیماری‌های کلیه در پی داشته باشد. برای پیشگیری از بروز عوارض غالبا آنتی‌بیوتیک‌ها تجویز می‌شوند، اما منفعت نسبتا کمی برای گلودرد دارند، حتی اگر GABHS وجود داشته باشد. اکثر عفونت‌های گلو بدون درمان برطرف می‌شوند، و خطر بروز عوارض برای اکثر افراد در کشورهایی با درآمد بالا، بسیار پائین است. یا این حال، گاهی اوقات به مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها نیاز است. پنی‌سیلین یک آنتی‌بیوتیک ارزان قیمت است که سال‌هاست برای درمان GABHS گلو تجویز می‌شود. مقاومت GABHS به پنی‌سیلین نادر است.
تاریخ جست‌وجو
منابع علمی را تا 3 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 19 کارآزمایی (18 مقاله) را شامل 5839 فرد وارد کردیم. در کارآزمایی‌های وارد شده، آنتی‌بیوتیک‌های متفاوتی برای افراد مبتلا به گلودرد با تست مثبت برای GABHS بررسی شدند، و سن افراد از یک ماه تا 80 سال متغیر بود. نه کارآزمایی فقط شامل کودکان بودند، و 10 کارآزمایی افراد 12 سال یا بالاتر را وارد کردند. اکثر مطالعات در 15 سال گذشته منتشر شدند، و تمام مطالعات به جز یک مورد، معیارهای پیامد مرتبط با بیماران را گزارش کردند.
منابع مالی مطالعه
دوازده کارآزمایی دریافت بودجه مالی را از شرکت‌های دارویی گزارش کردند. نویسندگان شش کارآزمایی (در پنج مقاله) در استخدام شرکت‌های دارویی بودند. هفت کارآزمایی (در شش مقاله) هیچ گزارشی را از منابع مالی خود ارائه ندادند.
نتایج کلیدی
تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها مشابه بود، و تمام آنها عوارض جانبی داشتند (مانند تهوع و استفراغ، راش)، اما شواهد قوی برای نشان دادن تفاوت‌های معنادار بین آنتی‌بیوتیک‌ها وجود نداشت. در مطالعات گزارشی از عوارض بلندمدت وجود نداشت، بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عوارض نادر اما جدی کارآمدتر بودند.
تمام مطالعات در کشورهای ثروتمند و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهای با درآمد پائین و جوامع بومی که خطر بالای بروز عوارض جانبی وجود دارد، مورد نیاز است. این مرور از استفاده از پنی‌سیلین به عنوان آنتی‌بیوتیک انتخاب اول در افراد مبتلا به عفونت‌های گلو ناشی از GABHS حمایت می‌کند.
قطعیت شواهد
در مقایسه ماکرولیدها یا سفالوسپورین‌ها با پنی‌سیلین، سطح قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها، پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. در مورد دقت روش‌های مطالعه، این واقعیت که تخمین‌ها چندان دقیق نبودند و در مورد تفاوت‌های بین مطالعات، نگرانی‌هایی داشتیم.
ما مطمئن نیستیم که هنگام مقایسه سفالوسپورین‌ها و ماکرولیدها با پنی‌سیلین برای درمان تونسیلوفارنژیت GABHS، تفاوت‌های مرتبط از نظر بالینی در رفع نشانه‌ها وجود دارند یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین در کودکان نشان می‌دهد که کارباسفم ممکن است در رفع نشانه بیماری موثرتر از پنی‌سیلین باشد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد مقایسه‌های دیگر در این مرور وجود ندارد. داده‌های مربوط به عوارض برای نتیجه‌گیری، بسیار اندک و ناچیز بودند. این نتایج اثبات نمی‌کنند که دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان فارنژیت GABHS موثرتر از پنی‌سیلین هستند. همه مطالعات در کشورهای ثروتمند و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهای کم درآمد و جوامع بومی که خطر بالای بروز عوارض جانبی وجود دارد، مورد نیاز است.
آنتی‌بیوتیک‌ها فقط فواید کمی در درمان گلودرد دارند، اگرچه اثربخشی آنها در افرادی با سوآب‌های مثبت گلو از نظر استرپتوکوک بتا-همولیتیک گروه A (یا group A beta-haemolytic streptococci; GABHS) افزایش می‌یابد. اگر آنتی‌بیوتیک‌ها اندیکاسیون مصرف داشته باشند، مشخص نیست کدام نوع بهترین انتخاب است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر، و در سال‌های 2013؛ 2016 و 2020 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت بر (a): تسکین نشانه‌ها (درد، تب)؛ (b) کوتاه کردن طول دوره بیماری؛ (c) پیشگیری از عود بالینی (یعنی عود نشانه‌ها پس از بهبودی اولیه)؛ و (d) پیشگیری از ایجاد عوارض (عوارض چرکی (suppurative complications)، تب روماتیسمی حاد، گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک (post-streptococcal glomerulonephritis)). ارزیابی شواهد مربوط به بروز مقایسه‌ای عوارض جانبی و خطر-منفعت (risk-benefit) درمان آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی فارنژیت استرپتوکوکی.
تا 3 سپتامبر 2020 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (شماره 8؛ 2020)؛ MEDLINE Ovid (از 1946)؛ Embase Elsevier (از 1974) و Web of Science Thomson Reuters (از 2010). هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را در 3 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور که آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت را مقایسه کرده، و حداقل یکی از این موارد را گزارش کردند: درمان بالینی، عود بالینی، یا عوارض و/یا حوادث جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور غربالگری کرده و داده‌ها را با استفاده از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه شده توسط کاکرین استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را مطابق با روش‌های طراحی شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) ارزیابی کرده و قطعیت کلی شواهد را برای پیامدها با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را گزارش کرده‌ایم، و هم‌چنین تجزیه‌وتحلیل شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی را برای بررسی قدرت نتایج قصد درمان انجام دادیم.
تعداد 19 کارآزمایی را که در 18 مقاله گزارش شدند، وارد کردیم (5839 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده): شش کارآزمایی پنی‌سیلین را با سفالوسپورین‌ها؛ شش کارآزمایی پنی‌سیلین را با ماکرولیدها؛ سه کارآزمایی پنی‌سیلین را با کارباسفم (carbacephem)؛ یک کارآزمایی کلیندامایسین را با آمپی‌سیلین؛ و یک کارآزمایی آزیترومایسین را با آموکسی‌سیلین در کودکان مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به تونسیلوفارنژیت GABHS حاد تائید شده بوده، و سن آنها از یک ماه تا 80 سال متغیر بود. نه کارآزمایی فقط، یا عمدتا، شامل کودکان بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها در محیط سرپایی انجام شدند. ارائه گزارش از تصادفی‌سازی، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، و کورسازی در همه کارآزمایی‌ها ضعیف بود. سطح قطعیت شواهد را عمدتا به دلیل عدم ارائه گزارش (یا گزارش‌دهی ضعیف) تصادفی‌سازی یا کورسازی، یا هر دو؛ ناهمگونی؛ و فواصل اطمینان گسترده کاهش دادیم.
سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین
مطمئن نیستیم که تفاوت در رفع نشانه‌ها (در 2 تا 15 روز) به نفع سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین باشد (نسبت شانس (OR) برای عدم رفع نشانه بیماری: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.12؛ 5 کارآزمایی؛ 2018 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج تجزیه‌وتحلیل حساسیت (sensitivity) برای شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، متفاوت بودند (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ 5 کارآزمایی؛ 1660 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که میزان عود بالینی با سفالوسپورین‌ها در مقایسه با پنی‌سیلین پائین‌تر باشد (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 50؛ 4 کارآزمایی؛ 1386 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی گزارش شده نشان ندادند.
ماکرولیدها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین ماکرولیدها و پنی‌سیلین از نظر رفع نشانه‌ها وجود داشته باشد (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.35؛ 6 کارآزمایی؛ 1728 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تجزیه‌وتحلیل حساسیت در شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی منجر به OR معادل 0.79 (95% CI؛ 0.57 تا 1.09؛ 6 کارآزمایی؛ 1159 شرکت‌کننده) شد. ما مطمئن نیستیم که عود بالینی میان دو گروه ممکن است متفاوت باشد (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.03؛ 6 کارآزمایی؛ 802 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین
بر اساس نتایج یک کارآزمایی منتشر نشده روی کودکان، مطمئن نیستیم که رفع نشانه‌ها با تک دوز آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین به مدت 10 روز بهتر باشد (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.05؛ 1 کارآزمایی؛ 673 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل حساسیت برای آنالیز بر اساس پروتکل (per-protocol) منجر به OR معادل 0.29 (95% CI؛ 0.11 تا 0.73؛ 1 کارآزمایی؛ 482 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شد. هم‌چنین از وجود تفاوت در میزان عود بیماری بین گروه‌ها مطمئن نیستیم (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.82؛ 1 کارآزمایی؛ 422 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی با آزیترومایسین در مقایسه با آموکسی‌سیلین شایع‌تر بود (OR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.78 تا 3.99؛ 1 کارآزمایی؛ 673 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کارباسفم در برابر پنی‌سیلین
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که کارباسفم در مقایسه با پنی‌سیلین، ممکن است برای رفع نشانه بیماری پس از درمان در بزرگسالان و کودکان کارآمدتر باشد (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.99؛ NNTB: 14.3؛ 3 کارآزمایی؛ 795 شرکت‌کننده).
عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند، بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز عوارض نادر اما جدی بهتر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.