ایمونوگلوبولین داخل وریدی در مدیریت میوکاردیت ویروسی احتمالی در کودکان و بزرگسالان

پیشینه

میوکاردیت حاد، التهاب قلب است و تصور می‌شود و عموما به عنوان یک عفونت ویروسی در نظر گرفته می‌شود. این بیماری افراد را در هر سنی درگیر می‌کند. بر اساس گزارش‌های موارد و سری موارد متعدد، ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) تبدیل به بخشی از اقدامات معمول برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به میوکاردیت حاد در بسیاری از مراکز درمانی شده است.

نتایج

این دومین به‌روزرسانی یک مرور قبلی است، که یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به یک یا دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) را از 62 بزرگسال یافت، و نشان داد IVIG در میوکاردیت مفید نیست. شواهد در این به‌روزرسانی تا 2 جولای 2019 موجود است، که در این زمان دو مطالعه اضافه شد: یک RCT از 86 کودک هیچ شواهدی را پیدا نکرد که IVIG در مقایسه با دارونما (placebo) باعث افزایش بقا خواهد شد، و یک RCT از 41 بزرگسال نیز شواهدی را از افزایش بقا (مرگ‌ومیر کمتر) پیدا نکرد، اما گزارش داد که بیماران تحت درمان با IVIG بیشتر از گروه درمان نشده زنده ماندند. پس از ترکیب داده‌های موجود، شواهد نامشخصی درباره تأثیر IVIG در پیشگیری از مرگ‌ومیرها دیده شد. قبل از آنکه تجویز IVIG به‌طور معمول برای بزرگسالان یا کودکان مبتلا به میوکاردیت توصیه شود، شواهد بیشتری از RCT مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت بسیار پائین از دو کارآزمایی و با خطر سوگیری نامشخص، شواهد متناقضی را در مورد استفاده از IVIG در درمان بزرگسالان مبتلا به میوکاردیت ویروسی احتمالی ارائه می‌دهد. در یک کارآزمایی گزارش شد که استفاده از IVIG منجر به زمان بقای طولانی‌تر پس از 60 روز می‌شود، در حالی که کارآزمایی دیگر نشان داد که IVIG منفعت قابل ملاحظه‌ای ندارد. شواهد مربوط به وجود تفاوت در بقای بدون حادثه یا بقای کلی، LVEDD، یا LVSF، در تنها کارآزمایی کودکان با خطر پائین سوگیری، و با شواهدی با قطعیت بسیار پائین، دیده شد. تا زمانی که مطالعاتی با کیفیت بالاتر با خطر پائین سوگیری و حجم نمونه‌های بزرگتر فوایدی را در گروه خاصی از بیماران نشان ندهد، شواهد برای درمان با IVIG برای میوکاردیت ویروسی احتمالی نامشخص است. انجام مطالعات بیشتر در مورد پاتوفیزیولوژی میوکاردیت منجر به بهبود معیارهای تشخیصی می‌شود که تحقیقات آینده را تسهیل می‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شد. گزارش‌های موردی و سری موارد، پاسخ‌های چشمگیری را به ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) در افراد مبتلا به میوکاردیت ویروسی احتمالی نشان داده‌اند، و تجویز آن به امری عادی تبدیل شده است.

اهداف: 

هدف اصلی این مرور، مقایسه بقای بدون رخداد حادثه (مرگ‌ومیر، نیاز به پیوند قلب یا قرار دادن دستگاه کمکی بطن چپ) یا بقای کلی (مرگ‌ومیر) در بزرگسالان و کودکان مبتلا به میوکاردیت ویروسی احتمالی تحت درمان با IVIG در مقابل افرادی بود که IVIG دریافت نکردند. هدف ثانویه، تعیین این موضوع بود که می‌توان گروهی را از بیماران مبتلا به میوکاردیت ویروسی احتمالی پیدا کرد (بر اساس سن، مدت زمان نشانه‌ها، حدت شروع نشانه‌ها، عملکرد قلبی در زمان تظاهر بیماری، نتایج ویرولوژیکی، یا وجود یا عدم وجود شواهد بافت‌شناسی از میوکاردیت ویروسی در بیوپسی قلبی در بیمارانی که از آنها بیوپسی گرفته شد) که احتمالا از IVIG سود می‌برند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در جولای 2019 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ DARE؛ CINAHL؛ Web of Science Core Collection و LILACS پرداختیم و در نوامبر 2019 دو پایگاه ثبت کارآزمایی را بررسی کردیم. ما با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم و فهرست منابع مقالات مرتبط را چک کردیم. محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات را در صورتی وارد کردیم که (1) شرکت‌کنندگان تشخیص بالینی میوکاردیت حاد را با کسر جهشی بطن چپ (LVEF) کمتر یا مساوی 0.45، قطر انتهای دیاستولی بطن چپ (LVEDD) بیشتر از 2 انحراف استاندارد (SD) بالاتر از حد معمول، یا کسر کوتاه‌شدگی بطن چپ (LVSF) بیشتر از 2 SD کمتر از میانگین، با مدت زمان نشانه‌های قلبی کمتر از 6 ماه داشتند؛ (2) شرکت‌کنندگان هیچ شواهدی را از بیماری قلبی غیر-عفونی یا باکتریایی نداشتند؛ و (3) شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به دو گروه درمانی حداقل 1 گرم/کیلوگرم از IVIG در مقابل عدم دریافت آن یا دارونما (placebo) اختصاص پیدا کردند.

ما مطالعاتی را حذف کردیم که (1) شرکت‌کنندگان پیش از ارزیابی پیامد، درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را دریافت کردند؛ یا (2) شروع میوکاردیت گزارش شده کمتر از 6 ماه پس از زایمان بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) را با ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. ما متاآنالیز را برای دو پیامد (بقای کلی و بهبود در LVEF) با دو کارآزمایی بزرگسالان انجام دادیم. انجام متاآنالیزهای دیگر امکان‌پذیر نبودند، زیرا فقط سه کارآزمایی مرتبط گنجانده شدند، و محققان جمعیت‌های بسیار متفاوتی را مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار داده و از معیارهای متفاوت پیامد استفاده کردند.

نتایج اصلی: 

در این به‌روزرسانی، دو کارآزمایی را به دو کارآزمایی‌ از قبل وارد شده اضافه کردیم. پیش از این، به دلیل کمبود شواهد برآمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده وارد شد؛ با این حال، با اضافه کردن دو کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی شده جدید، از این به‌روزرسانی حذف شد.

برای دو کارآزمایی بزرگسالان، خطر کلی سوگیری نامشخص، و با شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها بود. اولین کارآزمایی، 62 فرد بزرگسال مبتلا به کاردیومیوپاتی دیلاته را با شروع اخیر، به‌طور تصادفی و با روشی کورسازی شده، به دو گروه دریافت کننده IVIG یا حجم معادل آن از آلبومین 0.1% اختصاص داد. تأثیر مداخله بر بقای بدون حادثه بین گروه‌ها نامشخص بود (خطر نسبی (RR) برای هر حادثه‌ای: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 6.40). در کارآزمایی دوم، 41 فرد بزرگسال مبتلا به میوکاردیت حاد به صورت تصادفی به گروه IVIG با دوز بالا (1 تا 2 گرم/کیلوگرم طی دو روز) یا عدم درمان اختصاص یافتند. گروه IVIG زمان بقای بیشتری را پس از 60 روز گزارش کرد (داده خام وجود ندارد، P < 0.01)، اما شواهد نامطمئن است. ما ارقام گزارش شده مرگ‌ومیرها را در هر دو کارآزمایی ترکیب کردیم، شواهدی از تفاوت بین دو گروه دیده نشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.62؛ I2 = 31%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

شواهد در مورد تأثیر درمان با IVIG بر LVEF (تفاوت میانگین (MD) ترکیب شده: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.05) پس از 12 ماه و یک بازه زمانی ناشناخته، نامطمئن است. نتایج مربوط به ظرفیت عملکردی، که با استفاده از حداکثر مصرف اکسیژن در 12 ماه ارزیابی شد، نامطمئن است (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 4.57- تا 2.97). نتایج برای عوارض جانبی ناشی از تزریق نیز به دلیل CI بسیار بزرگ، نامشخص باقی ماند (RR: 20.29؛ 95% CI؛ 1.25 تا 329.93). سرانجام، شواهد نامشخصی در مورد عدم دستیابی به بهبودی کامل وجود داشت (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.14). شواهدی برای بهبود LVEDD، کسر کوتاه‌شدگی بطن چپ، و وضعیت بستری در بزرگسالان گزارش نشد.

در تنها کارآزمایی وارد شده از کودکان، خطر کلی سوگیری پائین، و با شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها بود. این کارآزمایی شامل 86 کودک در مصر بودند که میوکاردیت حاد داشتند. کودکان به‌طور تصادفی به گروه دریافت کننده 1 گرم/کیلوگرم IVIG در روز برای دو روز متوالی یا دارونما و به دنبال آن اکوکاردیوگرافی يک و شش ماه پس از تصادفی‌سازی برای ثبت LVEDD و LVSF، اختصاص یافتند. شواهد برای بقای کلی پس از شش ماه نامشخص بود (خطر مرگ‌ومیر RR؛ 0.48؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.15). شواهد همچنین برای بهبود در LVEDD و LVSF پس از شش ماه نامشخص بود (LVEDD MD: -4.00؛ 95% CI؛ 9.52- تا 1.52؛ داده خام برای LVSF در دسترس نبود). شواهد در مورد بهبود در LVEF، ظرفیت عملکردی، عوارض جانبی، بهبودی کامل و وضعیت بستری در کودکان گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری