배경
급성 심근염은 심장에 염증이 생긴 것으로 가장 일반적인 바이러스성 감염으로 여겨진다. 그 질병은 모든 연령대에 영향을 미친다. 여러 사례 보고서와 사례군 연구에 기초하여 많은 센터에서 정맥내 면역글로불린(IVIG)은 급성 심근염을 가진 성인과 어린이를 치료하는 일상적 관행이 되었다.
연구 결과
정맥내 면역글로불린이 심근염에 유용하지 않다는 것을 시사한 62명의 성인이 참가한 무작위 대조 임상시험(RCT) (무작위 방법을 사용하여 참가자들이 둘 이상의 치료군 중 하나에 배정되는 연구 유형)을 발견했다. 이것은 이전 문헌고찰의 두번째 업데이트이다. 이 업데이트의 근거는 2019년 7월 2일까지로 최신이다. 이때 두 가지 연구가 추가되었는데, 86명의 어린이가 참가한 한 무작위 대조 임상시험은 위약보다 정맥내 면역글로불린이 생존률을 증가시킨다는 근거를 발견하지 못했고, 41명의 성인이 참가한 한 무작위 대조 임상시험은 생존률 증가(사망률 감소)에 대한 근거를 발견하지 못했지만, 정맥내 면역글로불린으로 치료된 환자가 치료를 받지 않은 환자보다 더 오래 산다는 사실을 보고하였다. 이용 가능한 데이터를 통합한 후, 정맥내 면역글로불린이 사망을 예방하는 데 미치는 영향에 대한 근거는 불확실 했다. 심근염이 있는 성인이나 어린이에게 정맥내 면역글로불린을 정기적으로 권장하기 전에 더 많은 무작위 대조 임상시험 근거가 필요하다.
확실성이 매우 낮고 비뚤림의 위험이 불분명한 두 임상시험에서 나온 근거는 바이러스성 심근염으로 추정된 성인의 치료에 정맥내 면역글로불린을 사용하는 것에 대한 모순된 근거를 제공한다. 한 시험은 정맥내 면역글로불린을 사용하면 60일 이후 생존 시간이 길어진다고 보고했고, 다른 시험에서는 정맥내 면역글로불린이 눈에 띄는 이점을 제공하지 못한다는 결과가 나왔다. 무합병증 또는 전반적인 생존률, 좌심실 확장말기지름 또는 좌심실 수축률의 차이에 대한 근거는 비뚤림의 위험이 낮은 단일 소아과 임상시험에서 매우 낮은 확실성을 가지고 있다. 비뚤림 위험이 낮고 표본 크기가 큰 높은 질의 연구가 특정 환자 그룹에서의 유익함을 입증하기 전까지는, 추정된 바이러스성 심근염을 정맥내 면역글로불린으로 치료할 수 있다는 근거가 불확실하다. 심근염의 병태생리학에 대한 추가 연구는 진단 기준을 개선하며 향후 연구를 용이하게 할 수 있을 것이다.
이것은 이전 문헌고찰의 업데이트이다. 사례 보고서와 사례군 연구는 정맥내 면역글로불린(IVIG)이 바이러스성 심근염으로 추정되는 사람들에게 미치는 극적 반응을 묘사했고, 그 투여는 일상화되었다.
이 고찰의 주요 목적은 바이러스성 심근염을 가진 성인 및 어린이를 정맥내 면역글로불린으로 치료했을 경우와 치료하지 않았을경우의 무합병증(사망, 심실 이식의 요건 또는 좌심실 보조기기의 배치) 또는 전체(사망) 생존을 비교하는 것이었다. 2차 목표는 (나이, 증상 지속 기간, 증상 시작의 예민성, 발현시 심장 기능, 바이러스학적 결과 또는 조직검사가 수행된 환자의 심장 생검에 대한 급성 심근염의 조직학적 근거 유무에 기초하여) 바이러스성 심근염을 가진 환자군을 식별할 수 있는지 여부를 결정하는 것이었고, 그 치료군은 정맥내 면역글로불린의 혜택을 가장 많이 받을 수 있는 집단이었다.
2019년 7월에는 CENTERN, MEDLINE, Embase, DARE, CINAHL, Web of Science Core Collection, LILACS를 검색했고, 2019년 11월에는 2건의 시험 등록부를 검색했다. 임상시험의 저자와 관련 논문의 참조 리스트를 확인했다. 언어 제한을 적용하지 않았다.
다음의 연구들이 포함 되었다: (1) 6개월 이상의 심근증상 지속기간과 함께 좌심실 구축율(LVEF) ≤ 0.45, 좌심실 확장말기지름(LVEDD) > 2 평균 이상의 표준편차 (SDs), 또는 좌심실 수축률(LVSF) > 2 평균이하의 표준편차를 가진 심근염 임상 진단을 받은 참가자; (2) 비임상 또는 세균성 심장 질환에 대한 근거가 없는 참가자; 그리고 (3) 적어도 1 g/kg의 정맥내 면역글로불린을 받는것과 정맥내 면역글로불린을 받지 않는것 또는 위약의 효과를 비교하기 위해 참가자를 무작위로 배정하였다.
(1) 참가자가 결과 평가 이전에 면역억제를 받았거나 (2) 심근염 발병이 산후 6개월 이내 보고된 경우의 연구를 제외했다.
두 명의 검토 저자가 독립적으로 검색 결과를 선별하고 데이터를 추출했다. 코크란의 '비뚤림 위험' 평가 도구로 비뚤림의 위험을 평가하였다. 성인 참가자를 포함한 두 번의 임상시험으로 두 가지 결과(전체적인 생존과 좌심실 구축율 개선)에 대해 메타 분석을 실시했다. 3개의 관련 시험만 포함되었기 때문에 다른 메타 분석은 불가능했으며, 연구자들은 현저히 다른 집단을 분석하고 다른 결과 측정치를 사용했다.
이 업데이트에서 이전에 포함된 두 건의 임상시험에 두 건의 임상시험을 추가했다. 준-무작위 시험은 무작위 임상시험에서의 근거 부족 때문에 이전에 포함되었다;그러나 두 개의 새로운 무작위 임상시험이 추가되면서 업데이트에서 삭제되었다.
성인 참가자를 포함한 두 번의 시험의 경우, 매우 낮은 근거 확실성과 함께 모든 결과에 대한 비뚤림의 위험은 불확실 했다. 첫번째 임상시험은 참가자들이 어떤 약물을 받는지 모르는 상태에서 정맥내 면역글로불린 또는 0.1%에 상응하는 알부민을 받는 집단에 무작위로 배정된 62명의 성인들을 대상으로 했으며, 확장성 심근병증이 최근 발병된 참가자들이 포함 되었다. 집단 간 무합병증 및 생존률에 대한 영향은 불확실했다 (모든 합병증에 대한 위험비 (RR) 1.76, 95% 신뢰 구간(CI) 0.48~6.40). 두번째 임상시험은 급성 심근염이 있는 성인 41명을 대상으로 정맥내 면역글로불린(2일 동안 1~2g/kg)을 투여하는 집단 또는 치료를 하지 않는 집단에 무작위로 배정하였다. 정맥내 면역글로불린 집단은 60일(원 데이터 없음, P < 0.01) 이후 생존 시간이 더 길어진다고 보고했지만, 근거는 불확실하다. 두 집단에서 보고된 사망자의 수를 통합했으며, 집단 간 차이에 대한 근거는 없었다 (RR 0.91, 95% CI 0.23 ~ 3.62, I 2 = 31%, 매우 낮은 근거 확실성).
12개월 후 정맥내 면역글로불린 치료제가 좌심실 구축율(통합된 평균 차이(MD) -0.01, 95% CI -0.06~0.05)에 미치는 영향에 대한 근거와 불분명한 기간에 대해서는 불확실하다. 12개월간 산소 소비량 최대치에 의해 평가된 기능 용량에 대한 결과는 불확실했다 (MD -0.80, 95% CI -4.57 ~ 2.97). 주입 관련 부작용에 대한 결과도 신뢰구간 범위(RR 20.29, 95% CI 1.25 ~ 329.93)가 매우 컸기 때문에 불확실했다. 마지막으로 완전한 회복에 도달하지 못한 실패를 나타내는 불확실한 근거가 있었다 (RR 0.46, 95% CI 0.19~1.14). 성인의 좌심실 확장말기지름, 좌심실 수축률, 입원상태의 개선을 위한 근거는 보고되지 않았다.
포함된 단일 소아과 시험에서, 모든 결과에 대한 매우 낮은 근거 확실성과 함께 비뚤림의 전체적인 위험은 낮았다. 이 임상시험에서는 급성 심근염을 앓고 있는 86명의 이집트 어린이들이 포함 되었다. 어린이들은 이틀 연속으로 일일 1g/kg의 정맥내 면역글로불린 주입 또는 위약에 무작위로 배정되었고, 좌심실 확장말기지름과 좌심실 수축률 기록을 위해 무작위 배정 1개월 및 6개월 후 심장 초음파 검사를 받았다. 6개월 후 전반적인 생존률에 대한 근거는 불확실했다 (사망위험 RR 0.48, 95% CI 0.20~1.15). 6개월 후 좌심실 확장말기지름과 좌심실 수축률 개선에 대한 근거 또한 불확실했다 (좌심실 확장말기지름 MD -4.00, 95% CI -9.52~1.52; 좌심실 수축률 원 데이터 없음). 어린이의 좌심실 구축율, 기능적 능력, 부작용, 완전한 회복 및 입원 상태의 개선을 위한 근거는 보고되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.