Inmunoglobulina intravenosa para la miocarditis vírica presunta en niños y adultos

Antecedentes

La miocarditis aguda es la inflamación del corazón y se cree que comienza más comúnmente como una infección vírica. La enfermedad afecta a individuos de todas las edades. Con base en múltiples informes de casos y series de casos clínicos, la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) se ha convertido en parte de la práctica habitual para el tratamiento de los adultos y los niños con miocarditis aguda en muchos centros.

Resultados

Esta es la segunda actualización de una anterior revisión que encontró un ensayo controlado aleatorizado (ECA) (un tipo de estudio en el que los participantes son asignados a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) de 62 adultos que sugirió que la IgIV no resulta útil en la miocarditis. La evidencia de esta actualización está actualizada hasta el 2 de julio de 2019, momento en el que se añadieron dos estudios: un ECA de 86 niños que no encontró ninguna evidencia de que la IgIV aumente la supervivencia en comparación con el placebo, y un ECA de 41 adultos que no encontró evidencia de una mayor supervivencia (menos mortalidad), pero informó de que los pacientes vivieron más tiempo en el grupo tratado con IgIV en comparación con el grupo no tratado. Después de reunir los datos disponibles, hubo evidencia incierta del efecto de la IgIV en la prevención de la mortalidad. Se necesita más evidencia de ECA antes de que la IgIV pueda recomendarse sistemáticamente para los adultos o los niños con miocarditis.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de dos ensayos de certeza muy baja y con riesgo de sesgo poco claro proporciona evidencia contradictoria sobre el uso de IgIV para tratar adultos con presunta miocarditis vírica. Un ensayo informó que el uso de IgIV da como resultado un mayor tiempo de supervivencia a los 60 días, mientras que el otro ensayo encontró que la IgIV no proporciona un beneficio apreciable. La evidencia de una diferencia en la supervivencia sin eventos o en la supervivencia general, el DDFVI o la FAVI es de certeza muy baja en un único ensayo pediátrico con riesgo de sesgo bajo. Hasta que estudios de calidad más alta con bajo riesgo de sesgo y tamaños muestrales más grandes demuestren un beneficio en un grupo concreto de pacientes, no está clara la evidencia acerca de la IgIV para la presunta miocarditis vírica. Los estudios adicionales de la fisiopatología de la miocarditis darían lugar a una mejoría en los criterios de diagnóstico, lo cual facilitaría la investigación futura.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Ésta es una actualización de una revisión anterior. Los informes de casos y las series de casos clínicos han descrito respuestas notables a la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en los pacientes con presunta miocarditis vírica, y su administración se ha hecho cada vez más frecuente.

Objetivos: 

El objetivo principal de esta revisión fue comparar la supervivencia sin eventos (muerte, necesidad de trasplante cardíaco o colocación de un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo) de adultos y niños con presunta miocarditis vírica tratada con IgIV versus los que no recibieron IgIV. Un objetivo secundario fue determinar si podría identificarse un grupo de pacientes con presunta miocarditis vírica (con base en la edad, la duración de los síntomas, la acuidad de la aparición de los síntomas, la función cardíaca al momento de la presentación, los resultados virológicos o la presencia o ausencia de evidencia anatomopatológica de miocarditis aguda en la biopsia cardíaca en pacientes en los que se había realizado una biopsia) que podría presentar probabilidades de beneficiarse con la IgIV.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, DARE, CINAHL, Web of Science Core Collection y LILACS en julio de 2019 y en dos registros de ensayos en noviembre de 2019. Se estableció contacto con los autores de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los artículos relevantes. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios cuando (1) los participantes tenían un diagnóstico clínico de miocarditis aguda con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 0,45; un diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDFVI) > 2 desviaciones estándar (DE) por encima de lo normal, o una fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FAVI) > 2 DE por debajo de la media, con una duración de los síntomas cardíacos < seis meses; (2) los participantes no tenían evidencia de enfermedad cardíaca bacteriana o no infecciosa; y (3) los participantes se habían asignado al azar a recibir al menos 1 g/kg de IgIV versus ninguna IgIV o placebo.

Se excluyeron los estudios cuando (1) los participantes habían recibido inmunosupresión antes de la evaluación del desenlace; o (2) se notificó que el inicio de la miocarditis se produjo < seis meses posparto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane "Risk of bias”. Se realizó un metanálisis para dos desenlaces (supervivencia general y mejora en la FEVI) con dos ensayos en adultos. No fue posible realizar otros metanálisis debido a que se incluyeron sólo tres estudios relevantes, y los investigadores analizaron a poblaciones muy diferentes y usaron criterios de valoración distintos.

Resultados principales: 

En esta actualización se añadieron dos ensayos más a los dos previamente incluidos. Anteriormente se había incluido un ensayo cuasialeatorizado debido a la escasez de evidencia de los ensayos aleatorizados. Sin embargo, con la adición de dos nuevos ensayos aleatorizados, se eliminó de esta actualización.

Para dos ensayos en adultos, el riesgo general de sesgo fue incierto, con evidencia de certeza muy baja para todos los desenlaces. El primer ensayo estudió a 62 adultos con miocardiopatía dilatada de aparición reciente asignados al azar para recibir IgIV o un volumen equivalente de albúmina de 0,1% de forma cegada. No existe seguridad acerca del efecto sobre la supervivencia sin eventos entre los grupos (riesgo relativo [RR] 1,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 6,40). El segundo ensayo estudió 41 adultos con miocarditis aguda asignados al azar a altas dosis de IgIV (1 a 2 g/kg durante dos días) o a ningún tratamiento. El grupo de IgIV informó de un mayor tiempo de supervivencia a los 60 días (sin datos en bruto, P < 0,01), pero la evidencia es incierta. Se agrupó el número de muertes notificadas en ambos ensayos, sin evidencia de una diferencia entre los grupos (RR 0,91; IC del 95%: 0,23 a 3,62; I2 = 31%, evidencia de certeza muy baja).

No está clara la evidencia del efecto del tratamiento con IgIV sobre la FEVI (diferencia de medias agrupada (DM) -0,01, IC del 95%: -0,06 a 0,05) después de 12 meses y de un marco temporal desconocido. No existe seguridad acerca de los resultados para la capacidad funcional según lo evaluado mediante el consumo máximo de oxígeno a los 12 meses (DM -0,80; IC del 95%: -4,57 a 2,97). Tampoco existe seguridad acerca de los resultados de los efectos secundarios relacionados con la infusión debido a un IC muy grande (RR 20,29; IC del 95%: 1,25 a 329,93). Por último, hubo evidencia incierta del fracaso de la recuperación completa (RR 0,46; IC del 95%: 0,19 a 1,14). No se informó acerca de la evidencia de mejora en el DDFVI, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y el estado de hospitalización en adultos.

En el único ensayo pediátrico incluido, el riesgo general de sesgo fue bajo, con evidencia de certeza muy baja para todos los desenlaces. El ensayo incluyó 86 niños en Egipto que acudieron con miocarditis aguda. Los niños fueron asignados aleatoriamente a 1 g/kg de IgIV diaria durante dos días consecutivos o placebo seguido de una ecocardiografía uno y seis meses después de la aleatorización para el registro del DDFVI y la FAVI. No está clara la evidencia de supervivencia general después de seis meses (RR del riesgo de muerte 0,48; IC del 95%: 0,20 a 1,15). Tampoco estaba clara la evidencia de la mejora del DDFVI y la FAVI después de seis meses (DDFVI DM -4,00; IC del 95%: -9,52 a 1,52; FAVI sin datos brutos). No se informó de la evidencia de mejora en el FEVI, la capacidad funcional, la recuperación completa y el estado de hospitalización en niños.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

Tools
Information
Share/Save