پیام‌های کلیدی
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر میزان مرگ‌ومیر به هر علتی میان مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون در صبح یا عصر وجود داشته باشد، اما به این نتایج اطمینان نداریم. تفاوت در تاثیرات ناخواسته مشخص نبود.
- مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون در عصر ممکن است تا حدودی بهتر از مصرف آنها در صبح باعث کنترل فشار خون در طول دوره 24 ساعته شود، اما به این نتایج هم اطمینان نداریم.
فشار خون بالا چیست؟
فشار خون بالا (هیپرتانسیون) وضعیتی است که در آن فشار داخل شریان‌ها هنگام انقباض قلب 130 میلی‌متر جیوه یا بیشتر یا زمانی که قلب آرام است، 80 میلی‌متر جیوه یا بیشتر باشد، یا هر دوی اینها. علت فشار خون بالا ممکن است نامشخص یا ناشی از برخی بیماری‌ها مانند بیماری‌های کلیوی باشد. افراد مبتلا به فشار خون بالا معمولا نشانه‌ای ندارند، اما در معرض خطر حمله قلبی، سکته مغزی و بیماری‌های کلیوی قرار دارند.
فشار خون بالا چگونه درمان می‌شود؟
چند راه برای کمک به کاهش فشار خون بالا وجود دارد.
- مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون.
- کاهش وزن (اگر دارای اضافه‌وزن هستید).
- ورزش در اکثر روزهای هفته حداقل به مدت 30 دقیقه در روز.
- انتخاب رژیم غذایی کم‌نمک و کم‌چرب و سرشار از میوه‌ها و سبزیجات.
- نوشیدن کمتر الکل (اگر بیش از دو نوشیدنی الکلی در روز می‌نوشید).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون در عصر نتایج بهتری نسبت به مصرف آنها در صبح برای بهبود میزان مرگ‌ومیر، تاثیرات ناخواسته بر قلب و عروق خونی، پیامدهای ناخواسته کلی و سطح فشار خون دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اثربخشی مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون در عصر را با مصرف آنها در صبح در افراد مبتلا به فشار خون بالا با علت ناشناخته مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 25 مطالعه را شامل 3016 فرد مبتلا به فشار خون بالا با علت ناشناخته پیدا کردیم که نتایج را پس از سه تا 26 هفته درمان با داروهای کاهش‌دهنده فشار خون گزارش کردند.
نتایج اصلی
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر به هر علتی و پیامدهای ناخواسته به‌طور کلی وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. مصرف داروهای کاهش‌دهنده فشار خون در عصر ممکن است تا حدودی بهتر از مصرف آنها در صبح باعث کنترل فشار خون در طول دوره 24 ساعته شود، اما به این نتایج هم اطمینان نداریم. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات ناخواسته مداخله را بر قلب و عروق خونی گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
عوامل معدودی اعتماد ما را به شواهد کاهش دادند. شواهد موجود بسیاری از افراد سیاه‌پوست و آسیایی‌ها، افرادی که خطر بیشتری برای ابتلا به پیامدهای ناخواسته دارند، افرادی که بیش از یک نوع داروی کاهش فشار خون مصرف می‌کنند، افراد مبتلا به فشار خون بالا ناشی از بیماری‌های خاص و کارگران شیفتی را پوشش نمی‌دهد. علاوه بر این، مدت زمان مطالعه کمتر از شش ماه بود. مطالعات بسیار معدودی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود داشت. این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در مطالعات از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه باشند، ممکن است داده‌های مهم در مطالعات از دست رفته باشند، و همه مطالعات داده‌هایی را در مورد آنچه که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکرده باشند. در نهایت، نتایج در طول مطالعات مختلف بسیار متناقض بودند.
عدم اطمینان به این نتایج به این معنی است که انجام پژوهش‌های بیشتر می‌تواند نتایج این مرور را تغییر دهد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا جون 2022 به‌روز است.
با توجه به داده‌های بسیار محدود و نواقص موجود در طراحی کارآزمایی‌ها، این مرور سیستماتیک شواهد کافی را برای تعیین اینکه کدام رژیم زمانی تجویز درمان دارویی، تاثیرات مفیدتری بر پیامدهای قلبی‌عروقی یا عوارض جانبی دارد، پیدا نکرد. سطح اطمینان ما به شواهد بسیار کم است و این امر نشان می‌دهد که دوز عصرگاهی داروهای آنتی‌هیپرتانسیو برای کاهش فشار خون 24 ساعته، کمتر یا بیشتر از دوز صبحگاهی موثر نیست.
این نتیجه‌گیری‌ها نباید در مورد افرادی که چندین رژیم دارویی آنتی‌هیپرتانسیو را دریافت می‌کنند، اعمال شوند.
تغییرات سطح فشار خون در طول شبانه‌روز را ریتم شبانه‌روزی (circadian rhythms) می‌گویند. کنترل کامل 24 ساعته فشار خون، هدف اصلی درمان آنتی‌هیپرتانسیو و کاهش پیامدهای نامطلوب قلبی‌عروقی، هدف نهایی آن است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی تاثیرات مربوط به زمان تجویز رژیم‌های درمانی داروهای آنتی‌هیپرتانسیو یک‌بار در روز هنگام عصر در برابر دوز صبحگاهی متداول بر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی و موربیدیتی قلبی‌عروقی، کل عوارض جانبی، موارد خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی، و کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین را از طریق پایگاه ثبت مطالعات در کاکرین (17 جون 2022)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 6، سال 2022)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process و MEDLINE Epub Ahead of Print (1 جون 2022)؛ Embase (1 جون 2022)؛ ClinicalTrials.gov (2 جون 2022)؛ بانک اطلاعاتی متون علمی زیست‌پزشکی چین (Chinese Biomedical Literature Database; CBLD) (1978 تا 2009)؛ Chinese VIP (2009 تا 7 آگوست 2022)؛ Chinese WANFANG DATA (2009 تا 4 آگوست 2022)؛ China Academic Journal Network Publishing Database (CAJD) (2009 تا 6 آگوست 2022)؛ Epistemonikos (3 سپتامبر 2022) و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مربوط به زمان تجویز دوز عصرگاهی داروها را با رژیم‌های تک درمانی (monotherapy) دوز صبحگاهی در افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه مقایسه کردند. افراد مبتلا به هیپرتانسیون ثانویه، کارگران شیفتی یا افراد مبتلا به هیپرتانسیون روپوش سفید یا کاذب (white coat hypertension) را حذف کردیم.
دو تا چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرات را با بحث و گفتگو یا مشورت با دیگر نویسنده مرور حل‌و‌فصل کردیم. سنتز و آنالیز داده‌ها را با استفاده از Review Manager Web برای مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی و موربیدیتی قلبی‌عروقی، عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی کلی، موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، تغییر در فشار خون 24 ساعته و تغییر در فشار خون صبحگاهی انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect)، متاآنالیز اثر ثابت (fixed-effect)، آنالیز زیرگروه و آنالیز حساسیت (sensitivity) را انجام دادیم.
تعداد 27 RCT را در این مرور به‌روز شده گنجاندیم، که دو RCT به دلیل کمبود داده و تعداد گروه‌هایی که گزارش نشدند، از متاآنالیز حذف شدند.
آنالیز کمّی (quantitative) شامل 25 RCT با 3016 شرکت‌کننده مبتلا به هیپرتانسیون اولیه بود. RCTها از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (شش کارآزمایی)، مسدودکننده‌های کانال کلسیم (نه کارآزمایی)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (هفت کارآزمایی)، دیورتیک‌ها (دو کارآزمایی)، مسدودکننده‌های آلفا (α) (یک کارآزمایی)، و مسدودکننده‌های بتا (β) (یک کارآزمایی) استفاده کردند. پانزده کارآزمایی به صورت موازی (parallel) و 10 کارآزمایی به صورت متقاطع (cross-over) طراحی شدند. اکثر شرکت‌کنندگان سفیدپوست بودند، و فقط دو RCT در آسیا (چین) و یکی در آفریقا (آفریقای جنوبی) انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها افراد دارای عوامل خطر انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی را حذف کردند. اکثر کارآزمایی‌ها حداقل در دو مورد از چندین معیار کلیدی دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) بودند، که در پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) (سوگیری انتخاب (selection bias)) و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) (سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias)) برجسته‌تر بود. متاآنالیز، ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی را در طول کارآزمایی‌ها نشان داد.
در هیچ‌یک از RCTها مورتالیتی قلبی‌عروقی و موربیدیتی قلبی‌عروقی گزارش نشد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (پس از 26 هفته درمان فعال: RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.42؛ RD: 0؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی جدی (پس از 8 تا 26 هفته درمان فعال: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.57؛ RD: 0؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی کلی (پس از 6 تا 26 هفته درمان فعال: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.20؛ I² = 37%؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02؛ I² = 38%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (پس از 6 تا 26 هفته درمان فعال: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.23؛ I² = 0%؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.