درمان دارویی در مدیریت بالینی افسردگی روان‌پریشی (psychotic)

افسردگی روان‌پریشی (psychotic depression) نوعی افسردگی شدید با ویژگی‌های روان‌پریشی (یعنی هذیان (delusions) و/یا توهم (hallucinations)) است. در مورد موثرترین درمان دارویی برای افسردگی روان‌پریشی عدم-قطعیت وجود دارد: یک داروی ضد-افسردگی تنها، یک آنتی‌سایکوتیک تنها، یا ترکیبی از یک داروی ضد-افسردگی به علاوه یک آنتی‌سایکوتیک.

هدف این مرور، مقایسه اثربخشی اشکال مختلف درمان دارویی است که برای درمان افسردگی روان‌پریشی استفاده می‌شوند. این کار را با آنالیز همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) انجام دادیم. دوازده RCT معیارهای ورود ما را داشتند. این کارآزمایی‌ها در مجموع شامل 929 فرد بودند.

شواهدی را از این کارآزمایی‌ها پیدا کردیم که نشان می‌دهد ترکیب یک داروی ضد-افسردگی به همراه یک آنتی‌سایکوتیک، نسبت به هر دو درمان به‌تنهایی، درمان موثرتری برای افسردگی روان‌پریشی محسوب می‌شود. با این حال، اطمینان ما به این نتیجه‌گیری محدود است، زیرا اطلاعات فقط از تعداد اندکی از RCTها به دست آمد که شامل تعداد کمی از افراد بودند. علاوه بر این، انواع افراد مشارکت‌کننده بین RCTها متغیر بوده، و طراحی این کارآزمایی‌ها متفاوت از هم بودند، به این معنی که نمی‌توانیم یافته‌های آنها را با اطمینان تعمیم دهیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

افسردگی روان‌پریشی چندان مورد مطالعه قرار نگرفته و این امر اعتماد ما را نسبت به نتیجه‌گیری‌ها محدود می‌کند. برخی شواهد نشان می‌دهند که درمان ترکیبی با یک داروی ضد-افسردگی و یک آنتی‌سایکوتیک موثرتر از درمان تک-دارویی یا دارونما است. شواهد مربوط به درمان با یک داروی ضد-افسردگی تنها یا با یک آنتی‌سایکوتیک تنها محدود است. شواهدی برای نشان دادن اثربخشی میفپریستون وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شواهد در مورد موثرترین درمان دارویی برای افسردگی روان‌پریشی (psychotic depression) محدود است: تک-درمانی با یک داروی ضد-افسردگی، تک-درمانی با یک داروی آنتی‌سایکوتیک، درمان دیگر (مثلا میفپریستون (mifepristone))، یا ترکیبی از یک داروی ضد-افسردگی به علاوه یک آنتی‌سایکوتیک. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر، و آخرین بار در سال 2015 به‌روز شد.

اهداف: 

1. مقایسه اثربخشی بالینی درمان‌های دارویی برای بیماران مبتلا به افسردگی حاد روان‌پریشی: تک-درمانی ضد-افسردگی، تک-درمانی آنتی‌سایکوتیک، تک-درمانی با میفپریستون، و ترکیبی از یک داروی ضد-افسردگی به علاوه یک آنتی‌سایکوتیک در برابر دارونما (placebo) و/یا با هم.

.2 ارزیابی اینکه تفاوت‌ها در پاسخ به درمان در اپیزود فعلی مرتبط با عدم-پاسخ به درمان قبلی است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)؛ Ovid MEDLINE (1950-)؛ Embase (1974-)؛ و PsycINFO (1960-) را تا 21 فوریه 2020 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط غربالگری شده و با نویسندگان اصلی مطالعه تماس گرفته شد.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی ماژور حاد با ویژگی‌های روان‌پریشی بودند، هم‌چنین RCT‌های متشکل از شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی ماژور حاد با یا بدون ویژگی‌های روان‌پریشی که به‌طور جداگانه در زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان با ویژگی‌های روان‌پریشی گزارش شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده، مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات ارزیابی کردند. داده‌ها در RevMan 5.1 وارد شدند. از داده‌های مربوط به قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، پاسخ بالینی برای اثربخشی و نرخ کلی خروج از مطالعه به دلیل آسیب/تحمل بودند. پیامد ثانویه شامل بهبودی افسردگی، تغییر از نمره شدت پایه، کیفیت زندگی، و نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی بود.

برای پیامدهای اثربخشی دو-حالتی (یعنی پاسخ و خروج از مطالعه به طور کلی)، خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه شد.

با توجه به پیامد اولیه یعنی آسیب، فقط نرخ خروج کلی از مطالعه برای همه مطالعات در دسترس بود. در صورتی که مطالعه هیچ یک از معیارهای پاسخ را همانطور که در بالا تعریف شد گزارش نکرده بود، بهبودی همانطور که در اینجا تعریف شد، می‌توانست به عنوان یک جایگزین استفاده شود. برای پیامدهای توزیع شده به‌طور پیوسته، استخراج داده‌ها از RCTها امکان‌پذیر نبود.

نتایج اصلی: 

این جست‌وجو 3947 چکیده را شناسایی کرد، اما فقط 12 RCT با مجموع 929 شرکت‌کننده توانستند در مرور گنجانده شوند. به دلیل ناهمگونی بالینی، انجام متاآنالیزهای معدودی امکان‌پذیر بود. پیامد اصلی، کاهش شدت (پاسخ) افسردگی بود، نه سایکوز.

برای پاسخ افسردگی، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت بین داروی ضد-افسردگی و دارونما (RR: 8.40؛ 95% CI؛ 0.50 تا 142.27؛ 27 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بین آنتی‌سایکوتیک و دارونما (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.73؛ 201 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پیدا نکردیم. علاوه بر این، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در نرخ کلی خروج از مطالعه با داروی ضد-افسردگی (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.51؛ 27 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا تک-درمانی با آنتی‌سایکوتیک (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.08؛ 201 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیافتیم.

هیچ شواهدی، تفاوتی را در پاسخ افسردگی (RR: 2.09؛ 95% CI؛ 0.64 تا 6.82؛ 36 شرکت‌کننده، 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا خروج کلی از گروه درمانی (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.18 تا 18.02؛ 36 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین داروهای ضد-افسردگی و آنتی‌سایکوتیک نشان نداد.

برای پاسخ افسردگی، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهد که ترکیب یک داروی ضد-افسردگی به همراه یک آنتی‌سایکوتیک ممکن است موثرتر از تک-درمانی با آنتی‌سایکوتیک (RR: 1.83؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.38؛ 447 شرکت‌کننده، 4 مطالعه)، موثرتر از تک-درمانی با داروی ضد-افسردگی (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.80، 245 شرکت‌کننده، 5 مطالعه)، و موثرتر از دارونما (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.82؛ 148 شرکت‌کننده، 2 مطالعه) باشد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که تفاوتی در نرخ خروج کلی بیماران از مطالعه بین ترکیب یک داروی ضد-افسردگی به همراه یک آنتی‌سایکوتیک در برابر تک-درمانی با آنتی‌سایکوتیک (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.01؛ 447 شرکت‌کننده، 4 مطالعه)، تک-درمانی با داروی ضد-افسردگی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.50، 245 شرکت‌کننده، 5 مطالعه)، یا دارونما به‌تنهایی (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.18؛ 148 شرکت‌کننده، 2 مطالعه) وجود ندارد.

هیچ مطالعه‌ای تغییر را در شدت افسردگی نسبت به خط پایه، کیفیت زندگی، یا خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، اندازه‌گیری نکرد. هیچ RCTای را در رابطه با میفپریستون پیدا نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشد.

خطر سوگیری قابل توجه است: ما به تفاوت‌های بین مطالعات با توجه به تشخیص، عدم-قطعیت‌ها در مورد تصادفی‌سازی و پنهان‏‌سازی تخصیص، مداخلات درمانی (تفاوت‌های دارویی بین داروهای ضد-افسردگی‌ و آنتی‌سایکوتیک مختلف)، و معیارهای پیامد اشاره کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری