پیشینه
فتق کشاله ران، در واقع، ضعف دیواره شکم در ناحیه کشاله ران است، که از طریق آن بافت نرم یا ارگان‌های بدن می‌توانند برآمده شوند. فتق کشاله ران شایع است و به همین دلیل ترمیم آن یکی از متداول‌ترین عمل‌های جراحی است که در سراسر جهان انجام می‌شود. این جراحی نوعی تکنیک جراحی «تمیز» با نرخ پائین عفونت‌های زخم پس از جراحی در نظر گرفته می‌شود و تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیمارانی که تحت عمل جراحی ترمیم فتق کشاله ران قرار می‌گیرند، معمولا توصیه نمی‌شود. تا دهه 1990، ترمیم فتق بر پایه بخیه (هرنیورافی (herniorrhaphy)) روش انتخابی بود. از آن زمان به این سو، انجام ترمیم فتق با یک مش مصنوعی (هرنیوپلاستی (hernioplasty)) محبوبیت بیشتری پیدا کرد و بحث‌ها پیرامون اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت‌های زخم پس از جراحی لازم هستند یا خیر، دوباره آغاز شد.
تحقیق و بررسی
ما منابع علمی (12 نوامبر 2019) را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trails) جست‌وجو کردیم که آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما برای پیشگیری از عفونت‌های زخم پس از جراحی باز ترمیم فتق کشاله ران مقایسه کردند. ما هر دو روش جراحی بر پایه بخیه (suture-based) و نوع مش (mesh-type) را وارد کردیم. عفونت‌ها را به عفونت زخم‌های سطحی و عمقی تقسیم کردیم. چندین مطالعه، نرخ عفونتی را نشان دادند که بالاتر از میزان 5% مورد انتظار برای جراحی تمیز بود. بنابراین، مطالعات را به گروهی با میزان آلودگی پائین (کمتر از 5%) و یک گروه با میزان آلودگی بالا (بیش از 5%) تقسیم کردیم.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
پنج مطالعه جراحی بر پایه بخیه و 22 مطالعه جراحی از نوع مش را شناسایی کردیم. مطالعات مربوط به جراحی بر پایه بخیه از کیفیت روش‌شناسی بسیار پائینی برخوردار بودند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات جراحی از نوع مش، در سطح پائین تا متوسط قرار داشتند.
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که آنتی‌بیوتیک‌ها از بروز هر نوعی از عفونت‌های زخم پس از ترمیم فتق بر پایه بخیه پیشگیری نمی‌کنند. برای ترمیم فتق از نوع مش در محیطی با خطر پائین عفونت، احتمالا آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عفونت‌های سطحی زخم پس از جراحی موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت می‌شوند. با این‌حال، در محیطی با خطر بالای عفونت مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌ها خطر وقوع عفونت سطحی زخم را کاهش می‌دهند یا خیر.
در مورد عفونت‌های عمقی زخم، ما نشان می‌دهیم که احتمالا آنتی‌بیوتیک‌ها هم در محیطی با خطر پائین عفونت و هم در محیطی با خطر بالای عفونت، باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش خطر می‌شوند.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاکی از آن است که مشخص نیست آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عفونت‌های زخم پس از جراحی را پس از ترمیم فتق بر پایه بخیه کاهش می‌دهند یا خیر. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پس از ترمیم فتق از نوع مش در محیطی با خطر پائین عفونت، احتمالا باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیشگیری از عفونت‌های سطحی یا عمقی زخم می‌شوند. شواهدی با کیفیت (بسیار) پائین نشان می‌دهد که معلوم نیست آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عفونت‌های سطحی زخم را کاهش می‌دهند یا خیر، و آنتی‌بیوتیک‌ها تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عفونت‌های عمقی زخم پس از ترمیم فتق از نوع مش در محیطی با خطر بالای عفونت خواهند گذاشت یا نه.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مشخص نیست آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک خطر عفونت‌های زخم پس از جراحی را پس از جراحی هرنیورافی کاهش می‌دهند یا خیر. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که آنتی بیوتیک‌های پروفیلاکتیک احتمالا در پیشگیری از عفونت‌های زخم (یعنی همه عفونت‌های زخم، SSSI یا DSSI) پس از جراحی هرینوپلاستی در محیطی با خطر پائین عفونت، باعث ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت می‌شوند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مشخص نیست در محیطی با خطر بالا، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک همه عفونت‌های زخم و SSSI را پس از جراحی هرنیوپلاستی کاهش می‌دهند یا خیر. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک در یک محیط پر خطر ممکن است تفاوت کمی را در کاهش خطر DSSI بر جای گذاشته یا هیچ تفاوتی را ایجاد نکند.
فتق اینگوئینال یا فمورال یک برآمدگی بافتی در ناحیه کشاله ران بوده و بروز تجمعی معادل 27% در مردان بالغ و 3% در زنان بالغ دارد. از آنجا که بیشتر فتق‌ها به مرور زمان علامت‌دار می‌شوند، ترمیم فتق کشاله ران یکی از متداول‌ترین پروسیجرهای جراحی است که در سراسر جهان انجام می‌شود. این نوع جراحی به‌عنوان جراحی «تمیز» در نظر گرفته می‌شود به‌طوری که انتظار می‌رود میزان عفونت زخم در آن، پائین‌تر از 5% باشد. برای پروسیجرهای جراحی تمیز، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک عموما توصیه نمی‌شود. با این‌حال پس از معرفی ترمیم فتق با مش و انتشار مطالعاتی كه میزان بالایی را از عفونت زخم گزارش کردند، بحث‌ها در مورد این‌كه تجویز آنتی‌بیوتیك‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عفونت زخم پس از جراحی لازم هستند یا خیر، دوباره آغاز شد.
تعیین اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در کاهش عفونت‌های زخم پس از جراحی (سطحی و عمقی) در جراحی باز انتخابی ترمیم فتق اینگوئینال و فمورال.
ما چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Scopus و Science Citation Index (انجام جست‌وجو در 12 نوامبر 2019). ما هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials) را وارد کردیم که هر نوعی را از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در مقابل دارونما (placebo) یا عدم درمان برای پیشگیری از عفونت زخم پس از جراحی در بزرگسالانی مقایسه کردند که تحت عمل جراحی باز ترمیم فتق اینگوئینال یا فمورال (ترمیم بافت و ترمیم مش) قرار گرفتند.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما نتایج را برای دو روش مختلف جراحی (هرنیورافی (herniorrhaphy) و هرنیوپلاستی (hernioplasty)) به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم. چندین مطالعه میزان عفونت را بالاتر از میزان انتظار 5% برای جراحی تمیز نشان دادند و بنابراین مطالعات را به دو زیر گروه تقسیم کردیم: محیط‌هایی با خطر بالای عفونت (میزان عفونت بیشتر یا مساوی با 5%)؛ و محیط‌هایی با خطر پائین عفونت (میزان عفونت کمتر از 5%). ما متاآنالیزها را با مدل‌های اثرات تصادفی انجام دادیم. سه پیامد را تجزیه‌وتحلیل کردیم: عفونت‌های سطحی محل جراحی (SSSI)؛ عفونت‌های عمقی محل جراحی (DSSI)؛ و تمام عفونت‌های زخم پس از جراحی (SSSI + DSSI).
در این به روزرسانی مطالعه مروری، 10 مطالعه جدید را شناسایی و وارد کردیم. در مجموع، 27 مطالعه با 8308 شرکت‌کننده وارد این مطالعه مروری شدند.
مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما (یا عدم درمان) منجر به پیشگیری از همه نوع عفونت زخم پس از جراحی بعد از عمل جراحی هرنیورافی می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.33؛ 5 مطالعه؛ 1865 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل زیرگروه این نتایج را تغییر نداد. ما نتوانستیم متاآنالیزها را برای SSSI یا DSSI انجام دهیم زیرا این پیامدها به‌طور جداگانه گزارش نشدند.
22 مطالعه در رابطه با جراحی هرنیوپلاستی انجام شدند (در کل 6443 شرکت‌کننده) و ما سه پیامد را تجزیه‌وتحلیل کردیم: SSSI؛ DSSI؛ SSSI + DSSI.
در زیر گروه محیط با خطر پائین ابتلا به عفونت، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما احتمالا باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای پیامدهای «پیشگیری از تمامی عفونت‌های زخم» (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط) و «پیشگیری از SSSI» (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.17؛ شواهد با کیفیت متوسط) می‌شوند. در زیرگروه محیط با خطر بالای ابتلا به عفونت، مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک منجر به کاهش میزان همه نوع عفونت زخم (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا SSSI (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) می‌شوند یا خیر. هنگام ترکیب شرکت‌کنندگان از هر دو زیر گروه، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما احتمالا خطر ابتلا را به انواع عفونت‌های زخم (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.78) و SSSI (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.78؛ شواهد با کیفیت متوسط) کاهش می‌دهند.
آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کاهش خطر DSSI پس از جراحی (RR:0.65؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.65؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هم در محیط با خطر پائین ابتلا به عفونت (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.13؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هم در محیط با خطر بالای ابتلا به عفونت (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.89؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد می‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.