نقش برنامه‌های مدیریت بیماری برای نارسایی قلبی

سوال مطالعه مروری

ما تاثیرات برنامه‌های مدیریت بیماری را بر مرگ‌ومیر ناشی از نارسایی قلی یا به هر دلیلی، بستری‌های مجدد در بیمارستان برای نارسایی قلبی یا به هر علتی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی را در بزرگسالانی که حداقل یک‌بار برای نارسایی قلبی بستری شده‌اند، بررسی کردیم.

پیشینه

نارسایی قلبی بر کیفیت زندگی فرد تاثیر می‌گذارد، عامل پر‌تکرار بستری در بیمارستان است و خطر مرگ‌ومیر بالایی دارد. دارو درمانی مرسوم، درمان اصلی است، اما ممکن است افراد حمایت اضافی حاصل از برنامه‌های مدیریت بیماری که هدف آن ارائه حمایت مداوم به‌جای مدیریت بحران است، مزیتی به همراه داشته باشد. امکان دارد چنین برنامه‌هایی به وسیله پرستاران متخصص، به عنوان مداخلات مبتنی بر کلینیک، یا از طریق گروه‌های چند-‌رشته‌ای اجرا شوند. حمایت مبتنی بر جامعه از این نوع می‌تواند به دور نگه داشتن افراد از بیمارستان، با بهبود روزانه مدیریت نشانه و ارائه یک «سیستم هشدار زودهنگام» برای تغییرات نیازمند رسیدگی پزشکی کمک کند.

ویژگی‌های مطالعه

یک جست‌وجوی جامع را برای همه مطالعات مربوط به بررسی مداخلات مدیریت بیماری اختصاصی نارسایی قلبی جهت بزرگسالانی که حداقل یک‌بار به علت نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شده‌اند، انجام دادیم (شواهد تا 9 ژانویه 2018).

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها

47 مطالعه را با مجموع 10,869 شرکت‌کننده وارد کردیم. بیست‌و‌هشت مطالعه مربوط به مداخلات مدیریت موردی، هفت مورد مدل‌های مبتنی بر کلینیک، نه مورد مداخلات چند-‌رشته‌ای و سه مطالعه قابل طبقه‌بندی در هیچ کدام از آنها نبودند. میانگین سنی افراد در اکثر مطالعات بین 67 و 80 سال بود، گرچه 10 مطالعه به‌طور میانگین دارای شرکت‌کنندگان جوان‌تر بودند و یک مورد بیش‌تر دربرگیرنده افراد بسیار سالخورده بود. اغلب کارآزمایی‌ها در اروپا و آمریکای شمالی انجام شده بودند، اما بقیه در چین، تایوان، ایران و ژاپن صورت گرفته بودند.

ما شواهد محدودی را برای تاثیر بر مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی یافتیم؛ زیرا مطالعات معدودی این پیامد را گزارش کرده بودند. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد مدیریت موردی و مداخلات چند-‌رشته‌ای ممکن است مورتالیتی به هر علتی را کاهش دهند، اما به نظر می‌رسید مطالعات مبتنی بر کلینیک تاثیری اندک یا عدم تاثیر در این مورد ایجاد می‌کنند. احتمالا بستری مجدد به دلیل نارسایی قلبی و به هر علتی از طریق مداخلات مدیریت موردی کاهش می‌یابد. مداخلات مبتنی بر کلینیک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی ایجاد می‌کنند و امکان دارد منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از هر علتی شوند. مداخلات چند‌-رشته‌ای می‌توانند خطر بستری مجدد را برای نارسایی قلبی یا به هر دلیلی کاهش دهند.

فقط دو مطالعه به عوارض جانبی توجه کرده بودند که هر دو ذکر کردند هیچ موردی اتفاق نیفتاده است. بسیاری از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه‌گیری کرده بودند، ولی انجام نتیجه‌گیری برای هر تاثیر دشوار بود؛ زیرا آنها تمایل به گزارش این موضوع به روش‌های گوناگون داشتند و آن را برای تمام شرکت‌کنندگان خود گزارش نکرده بودند. اطلاعات درباره هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی محدود بود، اما نشان دهنده مزیت اندک برنامه‌های مدیریت بیماری غالبا به علت کاهش هزینه‌های بستری مجدد در بیمارستان بودند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد برای مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی بسیار پائین، برای مورتالیتی به هر علتی پائین تا متوسط، برای بستری‌های مجدد ناشی از نارسایی قلبی و هر علتی پائین تا متوسط، برای حوادث جانبی (در صورت وجود) متوسط، برای کیفیت زندگی پائین تا بسیار پائین و برای هزینه‌ها پائین تا بسیار پائین بود. کیفیت شواهد مهم است؛ چرا که بر میزان قطعیت ما درباره تاثیر مداخله در پیامد‌های مطلوب‌مان تاثیر می‌گذارد. برای مثال اگر کیفیت شواهد بسیار پائین باشد، ما نمی‌توانیم از تاثیر مداخله مطمئن باشیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهد محدودی را برای تاثیر برنامه‌های مدیریت بیماری بر مورتالیتی به علت نارسایی قلبی یافتیم، مطالعات کمی این پیامد را گزارش کرده بودند. مدیریت موردی ممکن است مورتالیتی به هر علتی را کاهش دهد و مداخلات چند‌-رشته‌ای نیز احتمالا آن را کاهش می‌دهند، اما مداخلات مبتنی بر کلینیک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در آن ایجاد می‌کنند. شاید بستری مجدد به دلیل نارسایی قلبی یا هر علتی از طریق مداخلات مدیریت موردی کاهش یابد. مداخلات مبتنی بر کلینیک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی ایجاد می‌کنند و امکان دارد منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از هر علتی شوند. مداخلات چند‌-رشته‌ای می‌توانند خطر بستری مجدد را برای نارسایی قلبی یا به هر دلیلی کاهش دهند. فقدان شواهد برای عوارض جانبی وجود داشت و نتیجه‌گیری‌ها در مورد کیفیت زندگی به علت اطلاعات با کیفیت ضعیف، نامطمئن باقی‌مانده است. تغییرات در موقعیت مطالعه و زمان وقوع، مانع از تلاش‌ها برای مرور هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی شده است.

پتانسیل بهبود کیفیت زندگی، موضوع مهمی است؛ اما هم‌چنان به صورت ناکافی گزارش شده بود. پیشرفت گزارش‌دهی در کارآزمایی‌های آینده، شواهد مربوط به این پیامد مرتبط را با بیمار تقویت خواهد کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

با وجود پیشرفت‌های صورت گرفته در درمان، افزایش جمعیت و پیری، نارسایی قلبی را به عامل مهم موربیدیتی و مرگ‌ومیر در سراسر جهان تبدیل کرده است. این امر با هزینه‌های بالای مراقبت سلامت که تا حدی ناشی از بستری‌های مجدد پیاپی در بیمارستان هستند، ارتباط دارد. مداخلات مدیریت بیماری ممکن است به مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با روشی کنش‌گرایانه‌تر و پیشگیرانه‌تر نسبت به دارو درمانی به‌تنهایی کمک کند. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2005 منتشر و در 2012 به‌روز‌ شده بود.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات مداخلات مختلف مدیریت بیماری برای نارسایی قلبی (که به وضوح صرفا آموزشی نباشند) با مراقبت معمول، از نظر مرگ‌ومیر، بستری‌های مجدد در بیمارستان، کیفیت زندگی و پیامد‌های مرتبط با هزینه.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL؛ را برای این نسخه به‌روز شده مرور در 9 ژانویه 2018 و در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در 4 جولای 2018 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حداقل شش ماه پیگیری مربوط به مقایسه مداخلات مدیریت بیماری با مراقبت معمول برای بزرگسالانی وارد کردیم که حداقل یک‌بار با تشخیص نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شده بودند. سه نوع مداخله اصلی وجود داشت: مدیریت موردی؛ مداخلات مبتنی بر کلینیک؛ مداخلات چند-‌رشته‌ای.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد‌های مورد نظر، مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی، مورتالیتی به هر علتی، بستری مجدد در بیمارستان برای نارسایی قلبی، بستری مجدد در بیمارستان به هر علتی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی، هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی بودند.

نتایج اصلی: 

22 مورد RCT جدید را یافتیم، بنابراین اکنون 47 RCT (با 10,869 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بیست‌و‌هشت مطالعه مربوط به مداخلات مدیریت موردی (case management)، هفت مورد مدل‌های مبتنی بر کلینیک (clinic-based)، نه مورد مداخلات چند‌-رشته‌ای (multidisciplinary) و سه مطالعه قابل طبقه‌بندی در هیچ کدام از این گروه‌ها نبودند. مطالعات وارد شده عمدتا در جمعیت مسن بودند که اغلب مطالعات میانگین سنی بین 67 و 80 سال را گزارش کرده بودند. هفت RCT در کشور‌های با سطح درآمد متوسط به بالا و بقیه در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده بودند.

فقط دو RCT مربوط به مداخله چند-‌رشته‌ای، مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی را گزارش کرده بودند. خطر نسبی (RR) در تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی معادل 0.46 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.95)، اما شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معناست که ما از تاثیر بر مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی نامطمئن هستیم. بر مبنای این شواهد محدود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 12 است (95% CI؛ 9 تا 126).

بیست‌و‌شش RCT مربوط به مدیریت موردی، مورتالیتی به هر علتی را گزارش کرده بودند و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است مورتالیتی به هر علتی را کاهش دهند (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.90؛ NNTB: 25؛ 95% CI؛ 17 تا 54). ما هر هفت مطالعه مبتنی بر کلینیک را تجمیع کردیم و شواهد با کیفیت پائین بیانگر این است که آنها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای مورتالیتی به هر علتی ایجاد کنند. تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی از هشت مطالعه چند-‌رشته‌ای شواهدی را با کیفیت متوسط فراهم کردند که احتمالا مورتالیتی به هر علتی را کاهش می‌دهند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.83؛ NNTB: 17؛ 95% CI؛ 12 تا 32).

داده‌های مربوط به بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی از 12 مطالعه مدیریت موردی را تجمیع کردیم. شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که آنها احتمالا بستری مجدد به علت نارسایی قلبی را کاهش می‌دهند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.78؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 6 تا 13). ما قادر به تجمیع فقط دو مطالعه مبتنی بر کلینیک بودیم و شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی بین مداخلات کلینیکی و مراقبت معمول وجود داشته باشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.18). تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی از پنج مداخله چند-‌رشته‌ای شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کرد که آنها ممکن است خطر بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی را کاهش دهند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.92؛ NNTB: 11؛ 95% CI؛ 7 تا 44).

متاآنالیز (meta-analysis) 14 RCT شواهدی را با کیفیت متوسط فراهم کرد که مدیریت مورد احتمالا بستری مجدد ناشی از هر علتی را اندکی کاهش می‌دهد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.01)؛ کاهش از 491 به 451 به ازای هر 1000 نفر (95% فاصله اطمینان (CI): 407 تا 495). تجمیع چهار RCT مبتنی بر کلینیک شواهدی را با کیفیت پائین و تا حدودی ناهمگون ارائه کرد که امکان دارد منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از هر علتی شود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.12). شواهد با کیفیت پائین از پنج RCT نشان می‌دهد که مداخلات چند-‌رشته‌ای ممکن است بستری مجدد ناشی از هر علتی را اندکی کاهش دهند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.01)؛ کاهش از 450 به 383 به ازای هر 1000 نفر (95% CI؛ 320 تا 455).

هیچ یک از RCT‌های مداخله مدیریت موردی و مداخله مبتنی بر کلینیک عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند. دو مداخله چند-‌رشته‌ای گزارش دادند که هیچ حادثه جانبی رخ نداده است. ارزیابی GRADE شواهد با کیفیت متوسط حاکی از این است که امکان دارد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی میان مداخلات چند‌-رشته‌ای و مراقبت معمول وجود داشته باشد.

کیفیت زندگی عموما به صورت ضعیف با ریزش نمونه (attrition) بالا گزارش شده بود. شواهد با کیفیت پائین به معنای آن است که ما از تاثیر مداخلات مدیریت مورد و چند‌-رشته‌ای بر کیفیت زندگی نامطمئن هستیم. چهار مطالعه کلینیکی کیفیت زندگی را گزارش کرده بودند، اما ما نتوانستیم به خاطر تفاوت‌ها در گزارش‌دهی، آنها را تجمیع کنیم. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است مداخلات کلینیکی باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شوند.

چهار برنامه مدیریت موردی دارای تجزیه‌و‌تحلیل هزینه-اثربخشی بوده و هفت مورد اطلاعات مربوط به هزینه را گزارش کرده بودند. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که مدیریت موردی امکان دارد هزینه‌ها را کاهش داده و هزینه-اثربخش باشند. دو مطالعه مبتنی بر کلینیک صرفه‌جویی را در هزینه‌ها گزارش کرده بودند. شواهد با کیفیت پائین بیانگر آن است که مداخلات کلینیکی ممکن است هزینه‌ها را اندکی کم کنند. داده‌های با کیفیت پائین از یک مداخله چند‌-رشته‌ای نشان دهنده این است که شاید از منظر اجتماعی هزینه-اثربخش باشد اما از نظر خدمات سلامت کمتر این‌گونه است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری