심부전을위한 질병 관리 프로그램

연구 질문

질병 관리 프로그램이 심부전으로 인해 병원에 적어도 한 번 입원한 성인의 심장마비로 인한 사망 또는 어떤 원인에 의한 사망, 또는 어떤 원인, 부작용, 삶의 질 및 비용 효율성에 대한 병원 재청구의 영향을 조사했다.

배경

심부전은 사람의 삶의 질에 영향을 미치고, 병원 입원의 빈번한 원인이며, 사망 위험이 높다. 전통적인 약물치료가 주된 치료법이지만, 사람들은 위기관리보다는 지속적인 지원을 목표로 하는 질병 관리 프로그램의 추가 지원으로 이득을 볼 수 있다. 이러한 프로그램은 전문 간호사, 클리닉 기반 중재 또는 다원적 팀에 의해 운영될 수 있다. 이러한 종류의 지역사회 기반 지원은 일상적인 증상 관리를 개선하고 의료적인 주의가 필요한 변화에 대한 '조기 경고 시스템'을 제공함으로써 사람들이 병원에 입원하지 않도록 하는데 도움이 될 수 있다.

선정 기준

심부전으로 1회 이상 병원에 입원한 성인을 대상으로 심부전 특화 질환 관리 중재을 조사하는 모든 연구(2018년 1월 9일 현재 근거)를 종합적으로 조사했다.

결과 및 결론

47개의 연구를 포함했고, 총 10,869명이 참여했다. 28개의 연구는 사례관리 중재, 7개는 클리닉 기반 모델, 9개는 다학제 중재, 3개는 이들 중 하나로 분류할 수 없었다. 평균 10개 연구에는 젊은 참가자가 있었고, 1개 연구에는 대부분 고령자가 포함되었지만, 대부분의 연구 대상자의 평균 연령은 67세에서 80세 사이였다. 대부분의 시험은 유럽과 북미에서 열렸으나, 다른 시험들은 중국, 대만, 이란, 일본에서 열렸다.

이 결과를보고 한 연구는 거의 없기 때문에 심부전으로 인한 사망률에 대한 영향에 대한 제한된 근거를 발견했습니다. 사례 관리가 모든 원인 사망률을 낮출 수 있다는 일부 근거가 있었고, 다원적 중재가 아마도 그럴 것으로 보였지만, 클리닉 기반의 연구는 이에 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 심장마비로 인한 재검사는 사례관리 중재로 인해 감소되었을 것이다. 클리닉에 기반한 중재는 아마도 심부전 재송부에 거의 또는 전혀 차이가 없을 것이며 어떤 원인에 대해서도 재송부에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. 다학제적 중재은 심부전이나 어떤 원인에 대한 재입원의 위험을 줄일 수 있다.

두 연구만이 부작용에 대해 언급했는데, 두 연구 모두 아무 일도 일어나지 않았다고 밝혔다. 많은 연구들이 삶의 질을 측정했지만, 그들은 이것을 다른 방식으로 보고하는 경향이 있었고 모든 참가자들에게 보고하지 않았기 때문에 어떤 효과에 대해서도 결론을 내리기가 어렵다. 비용 및 비용 효율성에 대한 데이터는 제한적이었지만, 대부분 병원 재입원 비용 감소로 인한 질병 관리 프로그램의 약간의 편익을 나타냈다.

근거수준

근거의 질은 심부전으로 인한 사망률에 대해 매우 낮았고, 모든 원인에 의한 사망률에 대해 낮았다가 중간이었다. 심장 장애 재작성에 대해서는 낮았다가 중간이었다. 그리고 부작용에 대해서는 중간이었다(가능한 경우). 삶의 질에 대해서는 낮았다가 낮았다. 그리고 비용에 대해서는 낮았다. 우리가 관심 있는 결과에 대한 중재의 영향을 얼마나 확신할 수 있는지에 영향을 미치기 때문에 근거의 질은 중요하다. 예를 들어 근거의 질이 매우 낮다면 중재의 효과를 확신할 수 없다.

연구진 결론: 

질병 관리 프로그램이 심부전으로 인한 사망률에 미치는 영향에 대한 제한된 근거를 발견했는데, 이 결과를 보고하는 연구는 거의 없었다. 사례 관리는 전체 원인 사망률을 낮출 수 있으며, 다원적 중재가 전체 원인 사망률을 낮출 수 있지만, 클리닉 기반의 중재가 전체 원인 사망률에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않았다. 심장마비나 어떤 원인으로 인한 재입원은 아마도 사례관리 중재에 의해 감소되었을 것이다. 클리닉에 기반한 중재는 아마도 심부전 재송부에 거의 또는 전혀 차이가 없을 것이며 어떤 원인에 대해서도 재송부에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. 다학제적 중재는 심부전이나 어떤 원인에 대한 재입원의 위험을 줄일 수 있다. 부작용에 대한 근거가 부족했고, 삶의 질에 대한 결론은 좋지 않은 데이터로 인해 여전히 불확실하다. 연구 장소와 발생 시간의 변동은 비용과 비용 효율성을 검토하려는 시도를 방해한다.

삶의 질을 향상시킬 수 있는 잠재력은 중요한 고려사항이지만 여전히 미흡한 것으로 보고되고 있다. 향후 시험에서 보고가 개선되면 환자 관련 결과에 대한 근거가 강화될 것이다.

전체 초록 읽기
배경: 

치료의 진보에도 불구하고, 증가하고 노령화되는 인구는 전세계적으로 심장 마비를 병과 사망의 중요한 원인으로 만든다. 그것은 부분적으로 빈번한 병원 재입원에 의해 추진되는 높은 건강관리 비용과 관련이 있다. 질병 관리 중재은 약물 치료만 하는 것보다 심장 장애가 있는 사람들을 보다 능동적이고 예방적인 방법으로 관리하는 데 도움이 될 수 있다. 이것은 2005년에 발행된 리뷰와 2012년에 갱신된 리뷰의 두 번째 업데이트다.

목적: 

사망, 병원 재입원, 삶의 질 및 비용 관련 결과의 측면에서, (순전히 교육적으로 초점을 맞춘 것이 아닌) 심부전에 대한 다양한 질병 관리 중재의 영향을 일반적인 관리와 비교한다.

검색 전략: 

이번 리뷰 업데이트는 2018년 1월 9일 Central, MEDLINE, Embase, CINAHL을 검색했고, 2018년 7월 4일 2건의 임상시험 등록을 했다. 언어 제한을 적용하지 않았다.

선정 기준: 

적어도 6개월의 사후관리를 통해 질병관리 중재을 심장마비 진단으로 병원에 한 번 입원한 성인의 일상적인 진료와 비교한 RCT(Randomated Control Trials)를 포함했다. 세 가지 유형의 중재가 있었다: 사례 관리, 클리닉 기반 중재, 다원적 중재.

자료 수집 및 분석: 

코크란이 기대하는 표준 방법론적 절차를 사용했다. 관심의 결과는 심부전으로 인한 사망률, 어떤 원인에 의한 사망률, 어떤 원인에 대한 병원 재입원, 어떤 원인에 대한 병원 재입원, 부작용, 삶의 질, 비용 및 비용 효율성이었다.

주요 결과: 

22개의 새로운 RCT를 발견했고, 그래서 이제 47개의 RCT를 포함시켰다. (참가자 10,869명) 28개는 사례관리 중재, 7개는 클리닉 기반 모델, 9개는 다학제 중재, 3개는 이들 중 하나로 분류할 수 없었다. RCT 7포함된 연구들은 주로 나이든 인구에서 이루어졌으며, 대부분의 연구들은 평균 나이가 67세에서 80세 사이인 것으로 보고되었다 두개는 중상위 소득 국가에, 나머지는 고소득 국가에 있었다.

오직 두 개의 다학제간섭 RCT만이 심부전으로 인한 사망률을 보고했다. 합동분석을 통해 위험비(RR)는 0.46(95% 신뢰구간(CI) 0.23~0.95)이 나왔지만, 매우 낮은 품질의 근거는 우리가 심부전으로 인한 사망률에 미치는 영향을 불확실하다는 것을 의미한다. 이러한 제한된 근거에 기초하여 추가적인 유익한 결과(NNTB)를 위해 치료해야 할 숫자는 12(95% CI 9~126)이다.

26건의 사례관리 RCT는 전체 원인 사망률을 보고했으며, 낮은 품질의 근거를 통해 전체 원인 사망률을 감소시킬 수 있다고 밝혔다(RR 0.78, 95% CI 0.68 ~ 0.90, NNTB 25, 95% CI 17 ~ 54). 7개의 클리닉 기반 연구를 통합했는데, 이 연구들이 모든 원인에 의한 사망률에 거의 차이가 없을 수도 있다는 저품질 근거들이었습니다. 8개의 다학제 연구의 통합 분석은 이러한 분석들이 아마도 모든 원인 사망률을 감소시킬 수 있다는 중간 수준의 근거를 제공했다(RR 0.67, 95% CI 0.54 ~ 0.83, NNTB 17, 95% CI 12 ~ 32).

12가지 사례 관리 연구의 심부전 판독에 대한 데이터를 수집했다. 적당한 품질의 근거는 그들이 아마도 심부전 판독을 감소시킨다는 것을 암시한다 (RR 0.64, 95% CI 0.53 ~ 0.78, NNTB 8, 95% CI 6 ~ 13). 단지 두 개의 클리닉 기반 연구만을 취합할 수 있었고, 적당한 품질의 근거는 클리닉 기반 중재와 일반적인 치료(RR 1.01, 95% CI 0.87~1.18) 사이에 심부전 재송부에는 거의 또는 전혀 차이가 없다는 것을 시사했다. 5개의 다학제적 중재에 대한 합동 분석은 이러한 것들이 심부전 판독의 위험을 줄일 수 있다는 낮은 품질의 근거를 제공했다(RR 0.68, 95% CI 0.50 ~ 0.92, NNTB 11, 95% CI 7 ~ 44).

14개의 RCT에 대한 메타 분석은 사례관리가 전체 원인 판독(RR 0.92, 95% CI 0.83~1.01)을 약간 감소시킬 수 있다는 중간 수준의 근거를 제공했으며, 1000명 중 491명에서 451명으로 감소(95% CI 407명 ~ 495명)했다. 4개의 클리닉 기반 RCT를 풀링한 결과, 저품질과 다소 이질적인 근거를 제공했는데, 이는 전체 원인 판독에서 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(RR 0.90, 95% CI 0.72 ~ 1.12). 5개의 RCT에서 나온 저품질 근거는 다원적 중재가 모든 원인 판독(RR 0.85, 95% CI 0.71~1.01)을 약간 감소시킬 수 있다는 것을 보여주었다; 1000명 중 450명에서 383명으로 감소(95% CI 320에서 455명)했다.

사례관리나 클리닉 기반의 중재 RCT 모두 부작용은 보고하지 않았다. 두 가지 다원적 중재는 어떠한 부작용도 발생하지 않았다고 보고했다. 중간 수준의 품질에 대한 등급 평가는 다원적 중재와 일상적인 관리 사이에 부작용에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있음을 시사했다.

삶의 질은 일반적으로 저조하게 보고되었고, 감소율이 높았다. 질 낮은 근거는 사례 관리와 다원적 중재가 삶의 질에 미치는 영향에 대해 불확실하다는 것을 의미한다. 4개의 클리닉 기반의 연구에서 삶의 질을 보고했지만 보고의 차이 때문에 그것들을 수집할 수 없었다. 질 낮은 근거는 클리닉에 기반한 중재가 삶의 질에 거의 영향을 미치지 않거나 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다는 것을 나타낸다.

4개의 사례 관리 프로그램은 비용 효과 분석과 7개의 보고된 비용 데이터를 가지고 있었다. 낮은 품질의 근거는 이것들이 비용을 줄일 수 있고 비용 효율적일 수 있다는 것을 나타낸다. 두 개의 클리닉 기반 연구는 비용 절감을 보고했다. 질 낮은 근거는 클리닉에 기반한 중재가 비용을 약간 줄일 수 있다는 것을 나타낸다. 한 가지 다원적 중재가 저품질 데이터는 이것이 사회적 관점에서 비용 효율적일 수 있지만 보건 서비스 관점에서는 그렇지 않다는 것을 시사했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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