Programas de manejo de doença para pessoas com insuficiência cardíaca

Pergunta da revisão

Investigamos os efeitos dos programas de manejo de doença na morte por insuficiência cardíaca ou por qualquer causa, reinternações por insuficiência cardíaca ou por qualquer causa, efeitos adversos, qualidade de vida e custo-benefício, em adultos que foram internados pelo menos uma vez por insuficiência cardíaca.

Introdução

A insuficiência cardíaca é uma causa frequente de internações, compromete a qualidade de vida da pessoa afetada, e está associada a um alto risco de morte. O principal tratamento para essa doença é com remédios (terapia medicamentosa tradicional). Porém, as pessoas com insuficiência cardíaca podem se beneficiar com “programas de manejo de doença” que são programas que visam oferecer um apoio contínuo para os doentes, ao invés de tratá-los apenas quando eles têm crises. Esses programas podem ser conduzidos como uma intervenção ambulatorial, por enfermeiros especializados ou por equipes multidisciplinares. Esse tipo de apoio na comunidade poderia ajudar a evitar a internação das pessoas com insuficiência cardíaca. Isso seria decorrente da melhora no manejo diário dos sintomas do paciente e de um “sistema de alerta precoce” para detectar alterações que exijam cuidado médico.

Critérios de seleção

Realizamos uma pesquisa abrangente para encontrar todos os estudos que investigaram intervenções de manejo de doença para pessoas com insuficiência cardíaca. Os estudos deveriam incluir adultos que tivessem sido internados pelo menos uma vez por insuficiência cardíaca. A busca incluiu estudos publicados até 9 de janeiro de 2018.

Resultados e conclusões

Incluímos 47 estudos, com um total de 10.869 participantes. Vinte e oito estudos eram intervenções de gerenciamento de casos, sete eram modelos ambulatoriais, nove eram intervenções multidisciplinares e três não pertenciam a nenhuma dessas categorias. Na maioria dos estudos, os participantes tinham em média entre 67 e 80 anos de idade, embora 10 estudos tivessem participantes mais jovens, e um estudo incluiu principalmente pessoas muito idosas. A maioria dos estudos foi realizada na Europa e na América do Norte, mas outros foram realizados na China, Taiwan, Irã e Japão.

Pouco estudos avaliaram os efeitos das intervenções sobre a mortalidade por insuficiência cardíaca. Portanto, existe evidência limitada sobre a eficácia desses programas para esse desfecho. Encontramos alguma evidência de que o gerenciamento de casos pode reduzir e de que as intervenções multidisciplinares provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas. Porém os programas envolvendo modelos ambulatoriais parecem ter pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por todas as causas. Os programas de gerenciamento de casos provavelmente reduzem as reinternações por insuficiência cardíaca e por qualquer causa. As intervenções ambulatoriais provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença nas reinternações por insuficiência cardíaca e por qualquer causa. As intervenções multidisciplinares podem reduzir o risco de reinternação por insuficiência cardíaca ou por qualquer causa.

Não houve nenhum evento adverso decorrente das intervenções nos dois únicos estudos que avaliaram esse desfecho. Muitos estudos avaliaram os efeitos das intervenções sobre a qualidade de vida dos participantes. Porém, é difícil tirar conclusões sobre isso porque esses estudos avaliaram essa medida de maneiras diferentes e não o fizeram para todos os seus participantes. Encontramos poucos dados relativos aos custos e à relação custo-benefício das intervenções. Os dados existentes indicam um pequeno benefício dos programas de manejo de doença, principalmente devido à redução dos custos de reinternação hospitalar.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência foi muito baixa para mortalidade por insuficiência cardíaca, baixa a moderada para mortalidade por todas as causas, baixa a moderada para reinternações por insuficiência cardíaca e reinternações por todas as causas, moderada para eventos adversos (quando disponíveis), baixa a muito baixa para qualidade de vida e baixa a moderada para custos. A qualidade da evidência é importante pois impacta o grau de certeza que podemos ter do efeito da intervenção sobre os desfechos que nos interessam. Por exemplo, se a evidência é de muito baixa qualidade, não podemos ter certeza do efeito da intervenção.

Conclusão dos autores: 

Como poucos estudos avaliaram esse desfecho, existe evidência limitada sobre o efeito dos programas de manejo de doença na mortalidade devido à insuficiência cardíaca. O gerenciamento de casos pode reduzir a mortalidade por todas as causas, e as intervenções multidisciplinares provavelmente também reduzem a mortalidade por todas as causas, mas as intervenções ambulatoriais tiveram pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por todas as causas. As intervenções de gerenciamento de casos provavelmente reduzem as reinternações por insuficiência cardíaca ou qualquer causa. As intervenções ambulatoriais provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença nas reinternações por insuficiência cardíaca e por qualquer causa. As intervenções multidisciplinares podem reduzir o risco de reinternação por insuficiência cardíaca ou por qualquer causa. Faltam evidências sobre efeitos adversos, e as conclusões sobre a qualidade de vida permanecem incertas devido à baixa qualidade dos dados. A revisão dos custos e custo-efetividade das intervenções foi prejudicada devido à diversidade geográfica e temporal dos estudos.

O possível efeito das intervenções sobre a qualidade de vida dos pacientes é um aspecto importante mas esse desfecho ainda continua sendo relatado de forma inadequada nos estudos. A melhora na qualidade dos relatos dessa medida em estudos futuros fortaleceria a evidência para esse desfecho que é relevante para os pacientes.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Apesar dos avanços no tratamento, o crescimento e o envelhecimento da população fazem da insuficiência cardíaca uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Ela está associada a altos custos em cuidados de saúde, em parte devido a reinternações frequentes. As intervenções de manejo de doença podem ajudar a conduzir o tratamento das pessoas com insuficiência cardíaca de uma forma mais pró-ativa e preventiva do que apenas a terapia medicamentosa. Esta é a segunda atualização de uma revisão publicada em 2005 e atualizada em 2012.

Objetivos: 

Comparar os efeitos de diferentes intervenções de manejo de doença para a insuficiência cardíaca (cujo foco não seja apenas educação) versus cuidados habituais sobre mortalidade, reinternações, qualidade de vida e custos.

Métodos de busca: 

Para esta atualização da revisão, fizemos buscas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL em 9 de janeiro de 2018. Também fizemos buscas em duas plataformas de registros de ensaios clínicos em 4 de julho de 2018. Não houve restrição de idiomas.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) com pelo menos seis meses de seguimento, que compararam intervenções de manejo de doença versus cuidados habituais para adultos internados pelo menos uma vez com diagnóstico de insuficiência cardíaca. Encontramos três tipos principais de intervenções: gerenciamento de casos, intervenções ambulatoriais e intervenções multidisciplinares.

Coleta dos dados e análises: 

Adotamos os procedimentos metodológicos padronizados esperados pela Cochrane. Os desfechos de interesse foram mortalidade por insuficiência cardíaca, mortalidade por qualquer causa, reinternação por insuficiência cardíaca, reinternação por qualquer causa, efeitos adversos, qualidade de vida, custos e custo-benefício.

Principais resultados: 

Encontramos 22 novos ECRs. Portanto, esta versão atualizada da revisão inclui agora 47 ECRs (10.869 participantes). Vinte e oito estudos eram intervenções de gerenciamento de casos, sete eram modelos ambulatoriais, nove eram intervenções multidisciplinares e três não pertenciam a nenhuma dessas categorias. Os estudos envolveram predominantemente participantes mais idosos. Na maioria dos estudos, a idade média dos participantes era de 67 e 80 anos. Sete ECRs foram realizados em países de renda média-alta. Os outros estudos foram conduzidos em países de renda alta.

Apenas dois ECRs de intervenções multidisciplinares avaliaram mortalidade por insuficiência cardíaca. A razão de risco (RR) da combinação desses dados foi 0,46 (intervalo de confiança (IC) de 95% 0,23 a 0,95). Porém, como a qualidade da evidência é muito baixa, não temos certeza do efeito dessa intervenção sobre a mortalidade por insuficiência cardíaca. Com base nessa evidência limitada, o número necessário para tratar para um desfecho benéfico adicional (NNT) é de 12 (IC 95% 9 a 126).

Vinte e seis ECRs de gerenciamento de casos avaliaram mortalidade por todas as causas. Existe evidência de baixa qualidade de que esse tipo de intervenção pode reduzir a mortalidade por todas as causas (RR 0,78, IC 95% 0,68 a 0,90; NNT 25, IC 95% 17 a 54). Baseado na metanálise de sete estudos, existe evidência de baixa qualidade de que os modelos ambulatoriais parecem fazer pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas. Existe evidência de qualidade moderada, proveniente de oito estudos, de que as intervenções multidisciplinares provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas (RR 0,67, IC 95% 0,54 a 0,83; NNT 17, IC 95% 12 a 32).

Agrupamos os dados de12 estudos de gerenciamento de casos para avaliar os efeitos dessa intervenção sobre reinternações por insuficiência cardíaca. Existe evidência de qualidade moderada de que essa intervenção provavelmente reduz as reinternações por insuficiência cardíaca (RR 0,64, IC 95% 0,53 a 0,78; NNT 8, IC 95% 6 a 13). Existe evidência de qualidade moderada, proveniente de apenas dois estudos, de que as intervenções ambulatoriais (comparado aos cuidados habituais) provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença nas reinternações por insuficiência cardíaca (RR 1,01, IC 95% 0,87 a 1,18). Existe evidência de baixa qualidade, proveniente de cinco estudos, de que as intervenções multidisciplinares podem reduzir o risco de reinternações por insuficiência cardíaca (RR 0,68, IC 95% 0,50 a 0,92; NNT 11, IC 95% 7 a 44).

Existe evidência de qualidade moderada, proveniente de 14 ECRs, de que o gerenciamento de casos provavelmente reduz ligeiramente as reinternações por todas as causas (RR 0,92, IC 95% 0,83 a 1,01); uma diminuição de 491 para 451 em 1.000 pessoas (IC 95% 407 a 495). Existe evidência de baixa qualidade e algo heterogênea, proveniente de quatro ECRs, de que as intervenções ambulatoriais podem fazer pouca ou nenhuma diferença nas reinternações por todas as causas (RR 0,90, IC 95% 0,72 a 1,12). Existe evidência de baixa qualidade advinda de cinco ECRs de que as intervenções multidisciplinares podem reduzir ligeiramente as reinternações por todas as causas (RR 0,85; IC 95% 0,71 a 1,01); uma diminuição de 450 para 383 em 1.000 pessoas (IC 95% 320 a 455).

Nem os ECRs de gerenciamento de casos nem os de intervenções ambulatoriais avaliaram efeitos adversos. Dois estudos sobre intervenções multidisciplinares relataram que não ocorreram eventos adversos. Existe evidência de qualidade moderada, segundo o GRADE, de que pode haver pouca ou nenhuma diferença nos efeitos adversos entre as intervenções multidisciplinares versus os cuidados habituais.

A maioria dos estudos apresentou relatos de baixa qualidade sobre qualidade de vida, com alta perda de dados. Evidência de baixa qualidade significa que estamos incertos sobre o efeito do gerenciamento de casos e das intervenções multidisciplinares sore a qualidade de vida. Quatro estudos que testaram intervenções ambulatoriais avaliaram qualidade de vida. Porém, não foi possível agrupá-los devido a diferenças na maneira como esse desfecho foi relatado. Existe evidência de baixa qualidade de que as intervenções ambulatoriais podem fazer pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida.

Quatro estudos que testaram programas de gerenciamento de casos tinham análises de custo-benefício e sete estudos apresentaram dados de custo. Existe evidência de baixa qualidade de que esse tipo de intervenção pode reduzir custos e pode ser custo-efetiva. Dois estudos que testaram intervenções ambulatoriais relataram economia de custos. Existe evidência de baixa qualidade de que as intervenções ambulatoriais podem reduzir ligeiramente os custos. Dados de baixa qualidade proveniente de uma intervenção multidisciplinar sugerem que esta intervenção pode ser custo-efetiva do ponto de vista social, mas não do ponto de vista dos serviços de saúde.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Gutemberg Gomes da Silva Filho e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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