سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی و ایمنی انجام جراحی را در زنان مبتلا به بیماری شناخته شده لوله‌های فالوپ (رحمی)، به‌ویژه هیدروسالپینکس (hydrosalpinx) (وضعیتی که مایعات در یکی از لوله‌های فالوپ یا هر دو جمع شده و منجر به موفقیت کمی در باروری می‌شود)، پیش از لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) بررسی کردیم. هدف ما مقایسه تمام انواع جراحی روی لوله‌های رحمی با عدم جراحی پیش از انجام IVF بود. این انواع جراحی عبارتند از سالپینژکتومی (salpingectomy) که در آن یکی از لوله‌های رحمی یا هر دو برداشته می‌شود؛ انسداد لوله‌های رحمی، که لوله‌های رحمی با استفاده از گیره‌های فلزی مسدود شده یا با قیچی و الکتروکوتر جدا می‌شوند تا مایعات از هیدروسالپنژ موجود به حفره رحمی نرسد؛ و آسپیراسیون مایع هیدروسالپنژل با هدایت اولتراسوند از طریق واژن. در جایی که شواهد در دسترس بود، می‌خواستیم هر نوع جراحی لوله رحمی را با نوع دیگری از جراحی لوله رحمی نیز مقایسه کنیم.
پیشینه
از هر پنج زنی که از ناباروری رنج می‌برند، یک زن مبتلا به انسداد یکی از لوله‌های رحمی یا هر دو تشخیص داده می‌شود. از روش IVF برای زنان مبتلا به بیماری‌های لوله رحمی استفاده می‌شود، زیرا تخمک‌ها و اسپرم خارج از بدن دستکاری می‌شوند. جنین‌های حاصل از آن، بدون نیاز به باز بودن لوله‌های رحمی، به داخل حفره رحمی منتقل می‌شوند. با این حال، پژوهش نشان داده که در مواردی از انسداد لوله رحمی، زنان ممکن است دچار وضعیتی به نام هیدروسالپینکس شوند، که درآن مایعات داخل لوله‌ها جمع شده و از کاشت موفقیت‌آمیز جنین‌های تولید شده در روش IVF پیشگیری می‌کند. بنابراین جراحی لوله رحمی برای درمان هیدروسالپینژ پیشنهاد شده، زیرا این روش ممکن است از رسیدن مایع هیدروسالپنژ به حفره رحمی پیشگیری کند. اگر این مایع به حفره رحم برسد، ممکن است بر موفقیت روش کمک‌باروری تاثیر منفی داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای مقایسه جراحی روی لوله‌های رحمی و عدم جراحی لوله رحمی در کل روی 1386 زن مبتلا به هیدروسالپینژ پیش از انجام IVF پیدا کردیم. شواهد تا ژانویه 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ مطالعه‌ای، در مقایسه اصلی جراحی لوله رحمی در برابر عدم جراحی، نرخ تولد زنده را گزارش نکرد. سالپینژکتومی در مقایسه با عدم جراحی لوله‌های رحمی، می‌تواند احتمال بارداری بالینی را افزایش دهد. شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال بارداری بالینی با عدم انجام سالپینژکتومی معادل 19% فرض شود، احتمال بارداری بالینی به دنبال سالپینژکتومی بین 27% و 52% خواهد بود. برای شناسایی تاثیر انواع مختلف جراحی لوله‌های رحمی بر حوادث جانبی مانند عوارض جراحی، سقط جنین و بارداری خارج رحمی، با کمبود اطلاعات مواجه بودیم.
کیفیت شواهد
به غیر از یک نتیجه با کیفیت متوسط در یک مقایسه مرور، کیفیت شواهد ارائه شده توسط این 11 کارآزمایی از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در این پژوهش، فقدان کورسازی (روندی که زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی، هم‌چنین کارکنان پژوهش، از مداخله مورد استفاده آگاه نیستند)، ناهمگونی (تفاوت‌های موجود در نتایج در طول مطالعات) و عدم دقت (خطای تصادفی و حجم کوچک نمونه در هر مطالعه) بودند.
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که سالپنژکتومی پیش از ART احتمالا CPR را در مقایسه با عدم جراحی در زنان مبتلا به هیدروسالپینژ افزایش می‌دهد. در زمان مقایسه انسداد لوله‌های رحمی با عدم مداخله، متوجه شدیم که انسداد لوله‌های رحمی ممکن است CPR را افزایش دهد، اگرچه شواهد از کیفیت پائینی برخوردار بود. در مقایسه جراحی لوله‌های رحمی با عدم مداخله، شواهد کافی را در مورد هرگونه تاثیر بر حوادث جانبی مرتبط با پروسیجر یا بارداری پیدا نکردیم. نکته مهم این است که هیچ یک از مطالعات گزارشی را از پیامدهای طولانی‌مدت باروری ارائه نکردند. برای تعیین قطعی تاثیر جراحی لوله‌های رحمی بر IVF و پیامدهای بارداری در زنان مبتلا به هیدروسالپینژ، به‌ویژه بر LBR و عوارض جراحی، و برای بررسی اثربخشی و ایمنی نسبی روش‌های مختلف جراحی در درمان هیدروسالپینژ پیش از ART، انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
بیماری لوله‌های رحمی (tubal disease)، 20% از موارد ناباروری را تشکیل می‌دهد. هیدروسالپینکس (hydrosalpinx)، که ناشی از انسداد دیستال لوله‌های رحمی است منجر به تجمع مایع در لوله(ها) می‌شود، نوعی از بیماری شدید لوله‌های رحمی است که بر پیامدهای فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology;ART) تاثیر منفی دارد. تصور می‌شود که جراحی لوله‌های رحمی ممکن است پیامد ART را در زنان مبتلا به هیدروسالپنژ بهبود بخشد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی جراحی لوله‌های رحمی در زنان مبتلا به هیدروسالپینژ پیش از انجام لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) مرسوم.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ DARE و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 8 ژانویه 2020، همراه با بررسی منابع جست‌وجو کردیم و با نویسندگان مطالعه و متخصصان این زمینه برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه درمان جراحی در برابر عدم درمان جراحی، یا مقایسه مداخلات جراحی سر-به-سر (head-to-head)، در زنان مبتلا به بیماری لوله‌های رحمی پیش از انجام IVF پرداختند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، نرخ تولد زنده (live birth rate; LBR) و نرخ عوارض جراحی به ازای هر زنی بود که تصادفی‌سازی شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ بارداری بالینی، چند-قلویی و نابه‌جا، نرخ سقط جنین و میانگین تعداد اووسیت‌های بازیابی شده و جنین‌های به دست آمده.
ما 11 RCT را با طراحی موازی وارد کردیم، که شامل مجموع 1386 شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌های وارد شده، انواع مختلف جراحی لوله‌های رحمی (سالپینژکتومی (salpingectomy)، انسداد لوله‌های رحمی یا آسپیراسیون ترانس‌واژینال مایع هیدروسالپینژل) را با عدم استفاده از جراحی لوله‌های رحمی، یا مداخلات فردی را با یکدیگر مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در طول همه حوزه‌ها ارزیابی نکردیم، و محدودیت‌های اصلی، عدم کورسازی، فواصل اطمینان گسترده و عوارض و حجم نمونه اندک بودند. از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد استفاده کردیم. به غیر از یک نتیجه با کیفیت متوسط در یک مقایسه مرور، کیفیت شواهد ارائه شده توسط این 11 کارآزمایی از بسیار پائین تا پائین متغیر بود.
سالپینژکتومی در برابر عدم استفاده از جراحی لوله‌های رحمی
هیچ یک از مطالعات وارد شده، گزارشی را از LBR برای این مقایسه ارائه ندادند. ما از تاثیر سالپینژکتومی بر عوارض جراحی مانند نرخ تبدیل درمان به لاپاراتومی (نسبت شانس (OR) پتو: 5.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 303.69؛ یک RCT؛ 204 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و عفونت لگن (OR پتو: 5.80؛ 95% CI؛ 0.11 تا 303.69؛ یک RCT؛ n = 204؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) چندان مطمئن نیستیم. سالپینژکتومی احتمالا نرخ بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR) را در برابر عدم جراحی افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 2.02؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.82؛ چهار RCT؛ n = 455؛ I2 = 42.5%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد در زنانی که CPR در آن‌ها بدون جراحی لوله‌های رحمی تقریبا 19% است، این نرخ با انجام سالپینژکتومی بین 27% و 52% است.
انسداد پروگزیمال لوله‌های رحمی در برابر عدم جراحی
هیچ مطالعه‌ای، LBR و نرخ عوارض جراحی را برای این مقایسه گزارش نکرد. انسداد لوله‌های رحمی در مقایسه با عدم استفاده از جراحی لوله‌های رحمی ممکن است CPR را افزایش دهد (RR: 3.21؛ 95% CI؛ 1.72 تا 5.99؛ دو RCT؛ 209 = n؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). این نشان می‌دهد اگر CPR با عدم استفاده از جراحی لوله‌های رحمی تقریبا 12% باشد، این نرخ با انجام انسداد لوله‌های رحمی بین 21% و 74% است.
آسپیراسیون ترانس‌واژینال مایع هیدروسالپنژل در برابر عدم انجام جراحی
هیچ مطالعه‌ای LBR را برای این مقایسه گزارش نکرد، و شواهد کافی برای شناسایی تفاوت موجود بین میزان عوارض جراحی بین گروه‌ها وجود نداشت (OR پتو: قابل تخمین نیست؛ یک RCT؛ 176 = n). ما مطمئن نیستیم که آسپیراسیون ترانس‌واژینال مایع هیدروسالپنژل منجر به افزایش CPR در مقایسه با عدم استفاده از جراحی لوله‌های رحمی شود (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.55؛ سه RCT؛ n = 311؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
انسداد پروگزیمال لوله با روش لاپاروسکوپی در برابر سالپینژکتومی با روش لاپاروسکوپی
ما از تاثیر انسداد پروگزیمال لوله با روش لاپاروسکوپی در برابر سالپینژکتومی به روش لاپاروسکوپی بر LBR (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.95؛ یک RCT؛ n = 165؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و CPR (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07؛ سه RCT؛ n = 347؛ I2 = 77%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن هستیم. هیچ مطالعه‌ای نرخ عوارض جراحی را برای این مقایسه گزارش نکرد.
آسپیراسیون ترانس‌واژینال مایع هیدروسالپنژل در برابر سالپینژکتومی به روش لاپاروسکوپی
هیچ مطالعه‌ای LBR را برای این مقایسه گزارش نکرد، و شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت در نرخ عوارض جراحی بین گروه‌ها وجود نداشت (OR پتو: قابل تخمین نیست؛ یک RCT؛ 160 = n). ما از تاثیر آسپیراسیون ترانس‌واژینال مایع هیدروسالپنژل در برابر سالپینژکتومی به روش لاپاروسکوپی بر CPR مطمئن نیستیم (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.07؛ یک RCT؛ 160 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.