Tratamiento quirúrgico para la enfermedad tubárica en mujeres a las que se les realizará fecundación in vitro

Pregunta de la revisión

Se examinó la eficacia y la seguridad de realizar una cirugía en mujeres con enfermedad conocida de las trompas de Falopio, en particular el hidrosalpinge (una afección en la que el líquido se acumula en una o ambas trompas de Falopio, y que da lugar a resultados reproductivos deficientes), antes de la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El objetivo fue comparar todos los tipos de cirugía en las trompas de Falopio con ninguna cirugía antes de la FIV. Este tipo de cirugía incluye la salpingectomía, en la que se extrae una o ambas trompas de Falopio; la oclusión tubárica, en la que las trompas de Falopio se bloquean con clips metálicos o se separan con tijeras y electrocauterización para que el líquido de los hidrosalpinges existentes no llegue a la cavidad del útero; y la aspiración guiada por ultrasonido del líquido hidrosalpíngeo a través de la vagina. Cuando hubo evidencia disponible también se intentó comparar cualquier tipo de cirugía de las trompas de Falopio con cualquier otro tipo de cirugía de las trompas de Falopio.

Antecedentes

La obstrucción de una o ambas trompas de Falopio se diagnostica en hasta una de cada cinco mujeres que sufren de infertilidad. Para las mujeres con enfermedades de las trompas se utiliza el tratamiento de FIV, ya que los óvulos y los espermatozoides se manipulan fuera del cuerpo. Los embriones resultantes se transfieren de nuevo a la cavidad del útero, sin necesidad de que las trompas de Falopio estén abiertas. Sin embargo, los estudios de investigación han demostrado que en los casos de obstrucción de las trompas, las mujeres pueden desarrollar una afección llamada hidrosalpinge en la que se acumula líquido dentro de las trompas, lo que puede impedir la implantación exitosa de los embriones creados mediante FIV. Por lo tanto, se ha recomendado la cirugía tubárica para tratar los hidrosalpinges, ya que puede impedir que el líquido acumulado llegue a la cavidad del útero. Si este líquido llega a la cavidad del útero puede afectar negativamente el éxito de la concepción asistida.

Características de los estudios

Se encontraron 11 ensayos controlados aleatorizados que compararon la cirugía en las trompas de Falopio con ninguna cirugía tubárica, en 1386 mujeres con hidrosalpinges antes de la FIV. La evidencia está actualizada hasta enero de 2020.

Resultados clave

Ningún estudio informó sobre las tasas de nacidos vivos en la comparación principal de cirugía tubárica versus ninguna cirugía tubárica. Comparada con ninguna cirugía en las trompas de Falopio, la salpingectomía probablemente aumenta la posibilidad de un embarazo clínico. La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de embarazo clínico es del 19% sin salpingectomía, la probabilidad de embarazo clínico después de la salpingectomía estaría entre el 27% y el 52%. No hubo datos suficientes disponibles para identificar un efecto de los diferentes tipos de cirugía tubárica sobre los episodios adversos como las complicaciones quirúrgicas, los abortos y los embarazos ectópicos.

Calidad de la evidencia

Aparte de un desenlace de calidad moderada en una comparación de la revisión, la evidencia proporcionada por estos 11 ensayos varió de calidad muy baja a baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron la falta de cegamiento (proceso en el que las mujeres que participan en el ensayo, así como el personal de investigación, no están al tanto de la intervención utilizada), la inconsistencia (diferencias en los desenlaces entre los estudios) y la imprecisión (error al azar y tamaño pequeño de cada estudio).

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de calidad moderada de que la salpingectomía previa a la TRA probablemente aumenta la TEC, en comparación con ninguna cirugía, en las mujeres con hidrosalpinge. Al comparar la oclusión tubárica con ninguna intervención, se encontró que la oclusión tubárica puede aumentar la TEC, aunque la evidencia fue de calidad baja. No se encontró evidencia suficiente de un efecto sobre los episodios adversos relacionados con el procedimiento o el embarazo cuando se comparó la cirugía tubárica con ninguna intervención. Es importante señalar que ninguno de los estudios informó sobre los desenlaces de fertilidad a largo plazo. Se necesitan más ensayos de alta calidad para determinar definitivamente la repercusión de la cirugía tubárica en la FIV y los resultados del embarazo de las mujeres con hidrosalpinge, en particular para la TNV y las complicaciones quirúrgicas; y para investigar la eficacia y la seguridad relativas de las diferentes modalidades quirúrgicas en el tratamiento del hidrosalpinge antes de las TRA.

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Antecedentes: 

La enfermedad tubárica es responsable del 20% de los casos de infertilidad. El hidrosalpinge o hidrosálpinx, causado por la oclusión tubárica distal que da lugar a la acumulación de líquido en una o en las dos trompas, es una forma particularmente grave de enfermedad tubárica que afecta negativamente a los resultados de la tecnología de reproducción asistida (TRA). Se cree que la cirugía tubárica puede mejorar el resultado de las TRA en las mujeres con hidrosalpinge.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía tubárica en mujeres con hidrosalpinge antes de someterse a una fecundación in vitro (FIV) o a una inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) convencionales.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group [CGFG]), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y en dos registros de ensayos hasta el 8 de enero de 2020; además se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios y expertos en el ámbito para identificar más estudios.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento quirúrgico versus ningún tratamiento quirúrgico, o que compararon intervenciones quirúrgicas entre sí, en mujeres con enfermedad tubárica antes de someterse a FIV.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la tasa de nacidos vivos (TNV) y la tasa de complicaciones quirúrgicas por mujer asignada al azar. Los desenlaces secundarios incluyeron las tasas de embarazo clínico, múltiple y ectópico, las tasas de aborto espontáneo y el número medio de ovocitos recuperados y embriones obtenidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 ECA con diseño paralelo, con 1386 participantes. Los ensayos incluidos compararon diferentes tipos de cirugía tubárica (salpingectomía, oclusión tubárica o aspiración transvaginal del líquido hidrosalpíngeo) con ninguna cirugía tubárica, o intervenciones individuales entre sí. Ningún estudio se evaluó como bajo riesgo de sesgo en todos los dominios; las principales limitaciones fueron la falta de cegamiento, los intervalos de confianza amplios y el reducido tamaño muestral y número de los episodios. Se utilizó la metodología GRADE para calificar la calidad de la evidencia. Aparte de un resultado de calidad moderada en una comparación de la revisión, la evidencia proporcionada por estos 11 ensayos varió de muy baja a baja.

Salpingectomía versus ninguna cirugía tubárica

Ningún estudio incluido informó sobre la TNV para esta comparación. No se conoce con certeza el efecto de la salpingectomía sobre las complicaciones quirúrgicas como la tasa de conversión a laparotomía (odds ratio [OR] de Peto 5,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 303,69; un ECA; n = 204; evidencia de calidad muy baja) y la infección pélvica (OR de Peto 5,80; IC del 95%: 0,11 a 303,69; un ECA; n = 204; evidencia de calidad muy baja). La salpingectomía probablemente aumenta la tasa de embarazo clínico (TEC) versus ninguna cirugía (riesgo relativo [RR] 2,02; IC del 95%: 1,44 a 2,82; cuatro ECA; n = 455; I2 = 42,5%; evidencia de calidad moderada). Lo anterior indica que en las mujeres con una TEC de aproximadamente el 19% sin cirugía tubárica, la tasa con salpingectomía se encuentra entre el 27% y el 52%.

Oclusión tubárica proximal versus ninguna cirugía

Ningún estudio informó sobre la tasa de complicaciones quirúrgicas ni sobre la TNV para esta comparación. La oclusión tubárica puede aumentar la TEC en comparación con ninguna cirugía tubárica (RR 3,21; IC del 95%: 1,72 a 5,99; dos ECA; n = 209; I2 = 0%; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que con una TEC de aproximadamente el 12% sin cirugía tubárica, la tasa con oclusión tubárica se encuentra entre el 21% y el 74%.

Aspiración transvaginal del líquido hidrosalpíngeo versus ninguna cirugía

Ningún estudio informó sobre la TNV para esta comparación, y no hubo evidencia suficiente para identificar una diferencia en la tasa de complicaciones quirúrgicas entre los grupos (OR de Peto no estimable; un ECA; n = 176). No se conoce con certeza si la aspiración transvaginal del líquido hidrosalpíngeo aumenta la TEC en comparación con ninguna cirugía tubárica (RR 1,67; IC del 95%: 1,10 a 2,55; tres ECA; n = 311; I2 = 0%; evidencia de calidad muy baja).

Oclusión tubárica proximal laparoscópica versus salpingectomía laparoscópica

No se conoce con certeza el efecto de la oclusión tubárica proximal laparoscópica versus la salpingectomía laparoscópica sobre la TNV (RR 1,21; IC del 95%: 0,76 a 1,95; un ECA; n = 165; evidencia de calidad muy baja) y la TEC (RR 0,81; IC del 95%: 0,62 a 1,07; tres ECA; n = 347; I2 = 77%; evidencia de calidad muy baja). Ningún estudio informó sobre la tasa de complicaciones quirúrgicas para esta comparación.

Aspiración transvaginal de líquido hidrosalpíngeo versus salpingectomía laparoscópica

Ningún estudio informó sobre la TNV para esta comparación, y no hubo evidencia suficiente para identificar una diferencia en la tasa de complicaciones quirúrgicas entre los grupos (OR de Peto no estimable; un ECA; n = 160). No se conoce con certeza el efecto de la aspiración transvaginal del líquido hidrosalpíngeo versus la salpingectomía laparoscópica en la TEC (RR 0,69; IC del 95%: 0,44 a 1,07; un ECA; n = 160; evidencia de calidad muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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