Traitement chirurgical en cas de maladie des trompes chez les femmes bénéficiant d’une fécondation in vitro

Problématique de la revue

Nous avons examiné l'efficacité et la sécurité de la chirurgie chez les femmes souffrant d'une maladie connue des trompes de Fallope, en particulier l'hydrosalpinx (état dans lequel du liquide s'accumule dans une ou dans les deux trompes de Fallope, entraînant un faible succès de reproduction), avant une fécondation in vitro (FIV) et une injection intracytoplasmique de spermatozoïde (IICS). Notre objectif était de comparer tous les types de chirurgie des trompes de Fallope à l’absence de chirurgie préalable à la FIV. Ces types de chirurgie comprennent la salpingectomie, qui consiste à retirer une trompe de Fallope ou les deux ; l'occlusion tubaire, qui consiste à obstruer les trompes de Fallope à l'aide de clips métalliques ou à les diviser à l'aide de ciseaux et d'une électrocautérisation afin que le liquide des hydrosalpinx existants n'atteigne pas la cavité utérine ; et l'aspiration guidée par échographie du liquide d’hydrosalpinx par le vagin. Lorsque des données probantes étaient disponibles, nous avons également cherché à comparer tout type de chirurgie des trompes de Fallope à tout autre type de chirurgie des trompes de Fallope.

Contexte

Jusqu'à une femme sur cinq souffrant d'infertilité est diagnostiquée avec une obstruction d'une ou des deux trompes de Fallope. Le traitement par FIV est utilisé pour les femmes souffrant de maladies des trompes de Fallope, car les ovules et les spermatozoïdes sont manipulés à l'extérieur du corps. Les embryons qui en résultent sont re-transférés dans la cavité utérine, sans qu'il soit nécessaire que les trompes de Fallope soient ouvertes. Cependant, la recherche a montré qu'en cas de blocage des trompes, les femmes sont susceptibles de développer une condition appelée hydrosalpinx, dans laquelle le liquide s'accumule à l'intérieur des trompes et pourrait empêcher la réussite de l'implantation des embryons créés par FIV. La chirurgie tubaire a donc été suggérée comme traitement des hydrosalpinx, car elle pourrait empêcher le liquide d’hydrosalpinx d'atteindre la cavité utérine. Si ce liquide atteint la cavité utérine, il pourrait avoir un effet négatif sur le succès de la conception assistée.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 11 essais contrôlés randomisés comparant la chirurgie des trompes de Fallope à l'absence de chirurgie tubaire chez un total de 1386 femmes présentant des hydrosalpinx avant la FIV. Les données probantes sont à jour jusqu'en janvier 2020.

Principaux résultats

Aucune étude n'a rapporté le taux de naissance vivante dans la principale comparaison entre la chirurgie tubaire et l'absence de chirurgie tubaire. Par rapport à l'absence d'intervention chirurgicale sur les trompes de Fallope, la salpingectomie augmente probablement les chances de grossesse clinique. Les données probantes suggèrent que si l'on suppose que la probabilité de grossesse clinique est de 19% en l’absence de salpingectomie, la probabilité de grossesse clinique après salpingectomie serait comprise entre 27% et 52%. Il n'existait pas suffisamment de données pour identifier un effet des différents types de chirurgie tubaire sur les événements indésirables, tels que les complications chirurgicales, les fausses couches et les grossesses extra-utérines.

Qualité des données probantes

À l’exception d’un résultat de qualité modérée dans une comparaison de la revue, les données probantes fournies par ces 11 essais variaient d’une qualité très faible à faible. Les principales limites de ce type de recherche étaient l'absence de mise en aveugle (processus par lequel les femmes participant à l'essai, ainsi que le personnel de recherche, ne sont pas au courant de l'intervention utilisée), l'inconstance (différences de résultats entre les études) et l'imprécision (erreur aléatoire et petite taille de chaque étude).

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des données probantes de qualité modérée indiquant que la salpingectomie avant les techniques de reproduction assistée augmente probablement le taux de grossesse clinique par rapport à l'absence de chirurgie chez les femmes souffrant d'hydrosalpinx. En comparant l'occlusion tubaire à l'absence d'intervention, nous avons constaté que l'occlusion tubaire pourrait augmenter le taux de grossesse clinique, bien que les données probantes soient de faible qualité. Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes indiquant un quelconque effet sur les événements indésirables liés à la procédure ou à la grossesse lorsque nous avons comparé la chirurgie tubaire à l'absence d'intervention. Il est important de noter qu'aucune des études n'a rapporté des critères de jugement de fécondité à long terme. D'autres essais de grande qualité sont nécessaires pour déterminer avec certitude l'impact de la chirurgie tubaire sur la FIV et l'issue de la grossesse des femmes souffrant d'hydrosalpinx, en particulier pour les taux de naissances vivantes et les complications liées à la chirurgie ; et afin d’étudier l'efficacité et l’innocuité relatives des différentes modalités chirurgicales dans le traitement des hydrosalpinx avant les techniques de reproduction assistée.

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Contexte: 

Les maladies des trompes de Fallope représentent 20 % des cas d'infertilité. L'hydrosalpinx, causé par une occlusion tubaire distale entraînant une accumulation de liquide dans la ou les trompes, est une forme particulièrement grave de maladie des trompes de Fallope qui affecte négativement les résultats des techniques de reproduction assistée (TRA). Il est possible que la chirurgie des trompes puisse améliorer les critères de jugement des TRA chez les femmes souffrant d'hydrosalpinx.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l’innocuité de la chirurgie tubaire chez les femmes souffrant d’hydrosalpinx avant de bénéficier d’une fécondation in vitro (FIV) classique ou d’une injection intracytoplasmique de spermatozoïde (IICS).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du Groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, DARE, et dans deux registres d'essais le 8 janvier 2020, ainsi qu'une vérification des références bibliographiques et des contacts avec les auteurs des études et des experts dans le domaine pour identifier des essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un traitement chirurgical à l'absence de traitement chirurgical, ou comparant des interventions chirurgicales directement, chez des femmes souffrant de maladies des trompes de Fallope avant de bénéficier d’une FIV.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé la méthodologie Cochrane standard. Les critères de jugement principaux étaient le taux de naissance vivante et le taux de complications chirurgicales par femme randomisée. Les critères de jugement secondaires comprenaient les taux de grossesse clinique, multiple et ectopique, les taux de fausses couches et le nombre moyen d'ovocytes prélevés et d'embryons obtenus.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 ECR à groupes parallèles, impliquant un total de 1386 participants. Les essais inclus comparaient différents types de chirurgie tubaire (salpingectomie, occlusion tubaire ou aspiration transvaginale du liquide d’hydrosalpinx) à l'absence de chirurgie tubaire, ou des interventions individuelles les unes par rapport aux autres. Nous avons estimé qu'aucune étude ne présentait un faible risque de biais dans tous les domaines, les principales limites étant l'absence de mise en aveugle, les larges intervalles de confiance, le faible nombre d’événements et la petite taille des échantillons. Nous avons utilisé la méthodologie GRADE pour évaluer la qualité des données probantes. À l’exception d’un résultat de qualité modérée dans une comparaison de la revue, les données probantes fournies par ces 11 essais variaient d’une qualité très faible à une qualité faible.

La salpingectomie par rapport à l’absence de chirurgie tubaire

Aucune étude incluse n'a rapporté le taux de naissance vivante pour cette comparaison. Nous sommes incertains de l'effet de la salpingectomie sur les complications chirurgicales telles que le taux de conversion en laparotomie (rapport des cotes (RC) de Peto 5,80, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,11 à 303,69 ; un ECR ; n = 204 ; données probantes de très faible qualité) et l'infection pelvienne (RC de Peto 5,80, IC à 95% 0,11 à 303,69 ; un ECR ; n = 204 ; données probantes de très faible qualité). La salpingectomie augmente probablement le taux de grossesse clinique (TGC) par rapport à l'absence de chirurgie (risque relatif (RR) 2,02, IC à 95 % 1,44 à 2,82 ; quatre ECR ; n = 455 ; I2 = 42,5 % ; données probantes de qualité modérée). Cela suggère que chez les femmes avec un TGC d'environ 19% en l’absence de chirurgie tubaire, le taux avec salpingectomie se situe entre 27% et 52%.

L’occlusion tubaire proximale par rapport à l’absence de chirurgie

Aucune étude n'a rapporté le taux de naissance vivante et des complications chirurgicales pour cette comparaison. L'occlusion tubaire pourrait augmenter le TGC par rapport à l'absence de chirurgie tubaire (RR 3,21, IC à 95 % 1,72 à 5,99 ; deux ECR ; n = 209 ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité). Cela suggère qu'avec un TGC d'environ 12 % en l’absence de chirurgie tubaire, le taux avec occlusion tubaire se situe entre 21 % et 74 %.

Aspiration transvaginale du liquide d’hydrosalpinx par rapport à l’absence de chirurgie

Aucune étude n'a rapporté le taux de naissance vivante pour cette comparaison, et il n'existait pas suffisamment de données probantes pour identifier une différence des taux de complications chirurgicales entre les groupes (RC de Peto non estimable ; un ECR ; n = 176). Nous ne savons pas si l'aspiration transvaginale du liquide d’hydrosalpinx augmente le TGC par rapport à l'absence de chirurgie tubaire (RR 1,67, IC à 95 % 1,10 à 2,55 ; trois ECR ; n = 311 ; I2 =0 % ; données probantes de très faible qualité).

L’occlusion tubaire proximale par laparoscopie par rapport à la salpingectomie par laparoscopie

Nous sommes incertains de l'effet de l'occlusion tubaire proximale par laparoscopie par rapport à la salpingectomie par laparoscopie sur le taux de naissance vivante (RR 1,21, IC à 95% 0,76 à 1,95 ; un ECR ; n = 165 ; données probantes de très faible qualité) et le TGC (RR 0,81, IC à 95% 0,62 à 1,07 ; trois ECR ; n = 347 ; I2 = 77% ; données probantes de très faible qualité). Aucune étude n’a rapporté le taux de complications chirurgicales pour cette comparaison.

L’aspiration transvaginale du liquide d’hydrosalpinx par rapport à la salpingectomie par laparoscopie

Aucune étude n'a rapporté le taux de naissance vivante pour cette comparaison, et il n'existait pas suffisamment de données probantes pour identifier une différence des taux de complications chirurgicales entre les groupes (RC de Peto non estimable ; un ECR ; n = 160). Nous sommes incertains de l'effet de l'aspiration transvaginale du liquide d’hydrosalpinx par rapport à la salpingectomie par laparoscopie sur le TGC (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,07 ; un ECR ; n = 160 ; données probantes de très faible qualité).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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