پیام‌های کلیدی
برای افراد دچار سکته مغزی:
- بازتوانی فیزیکی در مقایسه با عدم دریافت آن ممکن است فعالیت‌های روزانه، حرکت پاها، تعادل، و راه رفتن را بهبود بخشد. هنگامی‌که بازتوانی فیزیکی بیش‌از 2.5 ساعت/هفته ارائه شود، ممکن است مزایای بیشتری از آن به‌دست آید.
- افزودن بازتوانی فیزیکی، علاوه‌بر بازتوانی فیزیکی «معمول»، ممکن است پیامدها را نیز بهبود بخشد. هرچه میزان بازتوانی فیزیکی کمکی بیشتر باشد، ممکن است مزیت بیشتری داشته باشد.
- انجام بازتوانی فیزیکی متمرکز بر آموزش وظایف عملکردی (انجام فعال وظایف واقعی زندگی با هدف کسب - یا کسب مجدد - یک مهارت حرکتی)، ممکن است فعالیت‌های روزانه و حرکت را بهبود بخشد.
چرا مرور شواهد در مورد این موضوع مهم است؟
سکته مغزی می‌تواند باعث فلج شدن برخی از قسمت‌های بدن و ایجاد مشکلاتی در عملکرد فیزیکی فرد بیمار شود. در طول سال‌ها، رویکردهای مختلفی برای بازتوانی فیزیکی براساس ایده‌هایی در مورد چگونگی بهبودی افراد پس‌از بروز سکته مغزی، ایجاد شده‌اند. اغلب، فیزیوتراپیست‌ها یک رویکرد خاص را براساس تجربه بالینی و منطق خود انتخاب می‌کنند، اما شواهد پژوهشی واضحی وجود ندارد. این بدان معنی است که تکنیک‌های مورد استفاده توسط فیزیوتراپیست‌ها ممکن است متفاوت باشند (مثلا یکی ممکن است تمرینات تقویتی را ارائه دهد، در حالی که دیگری بر حرکات غیرفعال تمرکز کند). در طول سال‌ها، از تعدادی از رویکردهای بازتوانی فیزیکی مطرح (مثلا رویکرد «Bobath») استفاده شده‌اند؛ که آن‌ها را رویکردهای نوروفیزیولوژیکی (neurophysiological approaches) می‌نامیم، زیرا براساس دانش و نظریه‌های مربوط به عملکرد و بازیابی سیستم عصبی توسعه یافته‌اند. کمک به فیزیوتراپیست‌ها در انتخاب رویکردی که به بیماران‌شان کمک می‌کند تا بهترین بهبودی را کسب کنند، مهم است.
نکته: فیزیوتراپیست/فیزیوتراپی را می‌توان فیزیوتراپی یا بازتوانی درمانگر/درمان فیزیکی یا بازتوانی نامید، که معنی یکسانی دارند. ما از اصطلاح بازتوانی فیزیکی (physical rehabilitation) استفاده می‌کنیم و فردی را که بازتوانی فیزیکی را ارائه می‌دهد، به‌عنوان یک درمانگر توصیف می‌کنیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم:
- آیا رویکردهای بازتوانی فیزیکی در بهبود عملکرد و تحرک در افراد مبتلا به سکته مغزی موثر هستند؟
- آیا یک رویکرد بازتوانی فیزیکی موثرتر از رویکرد دیگر است؟
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط را جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را گرد هم آوردیم که در آن‌ها افرادی که دچار سکته مغزی شدند، بازتوانی فیزیکی را با هدف بهبودی در توانایی راه رفتن و انجام فعالیت‌های روزمره دریافت کردند. ما به رویکردهای مختلف برای بازتوانی فیزیکی (یعنی برنامه درمانی مبتنی بر یک منطق علمی خاص) علاقه‌مند بودیم. این رویکردها ممکن است شامل ارائه درمان توسط درمانگر، درمان گروهی، یا از راه دور باشند. درمانگران ممکن است درمان‌ها/تمرین‌های خاصی را با توجه به نیازهای بیمار انتخاب کنند، یا تمرین‌های استاندارد را براساس مرحله بهبودی بیمار ارائه دهند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که فقط به «یک» درمان‌ها نگاه کردند (مانند تحریک الکتریکی، دستگاه روباتیک) یا فقط بر عملکرد بازو متمرکز بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 267 مطالعه را یافتیم، که در مجموع شامل 21,838 بیمار مبتلا به سکته مغزی بودند. مطالعات از 36 کشور مختلف بودند، اما نیمی از آن‌ها (133 مطالعه) در چین انجام شدند.
صد و پنج مطالعه به این موضوع پرداختند که ارائه بازتوانی فیزیکی بهتر از عدم دریافت آن بود یا خیر. بیشتر این مطالعات در بخش‌های بستری بیمارستانی در چین صورت گرفتند که در آن‌ها بازتوانی فیزیکی بخشی از مراقبت‌های معمول نبود، اما تعدادی از آن‌ها پس‌از ترخیص بیمار از بازتوانی فیزیکی معمول، در بخش‌های سرپایی انجام شدند. این مطالعات نشان دادند که بازتوانی فیزیکی در مقایسه با عدم دریافت آن ممکن است توانایی فرد را برای انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، حرکت دادن پاها، حفظ تعادل، و راه رفتن بهبود بخشد.
پنجاه و شش مطالعه به تاثیر دریافت بازتوانی فیزیکی کمکی پرداختند. همه افراد در این مطالعات بازتوانی فیزیکی معمول خود را دریافت کردند، اما یک گروه از بازماندگان سکته مغزی برخی درمان‌های بیشتر را براساس یک رویکرد بازتوانی فیزیکی خاص دریافت کردند. این مطالعات نشان دادند که بازتوانی فیزیکی کمکی ممکن است توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، حرکت پاها، حفظ تعادل و راه رفتن را بهبود بخشد؛ هرچه مقدار بازتوانی کمکی بیشتر باشد، مزیت احتمالی آن بیشتر خواهد بود.
نود و دو مطالعه رویکردهای مختلف بازتوانی فیزیکی را مقایسه کردند. تنوع زیادی در انواع و میزان بازتوانی فیزیکی، و انواع افراد وجود داشت (مثلا مدت زمان طول‌کشیده پس‌از وقوع سکته مغزی). این مطالعات نشان دادند بازتوانی فیزیکی که بر آموزش وظایف عملکردی متمرکز است، ممکن است توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی و حرکت پاها (اما نه تعادل یا راه رفتن) را بهبود بخشد. رویکردهای نوروفیزیولوژیکی برای بازتوانی فیزیکی ممکن است کمتر از دیگر رویکردها در بهبود فعالیت‌های روزانه موثر باشند (اما برای دیگر پیامدها تفاوتی ندارد).
برای همه مقایسه‌ها، اطلاعات بسیار محدودی در مورد عوارض جانبی احتمالی ناشی از بازتوانی فیزیکی به‌دست آمد.
تعداد کمی از مطالعات پس‌از توقف بازتوانی فیزیکی، پیگیری طولانی‌مدت را انجام دادند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مطالعات موجود در این مرور، تفاوت‌های زیادی میان شرکت‌کنندگان، مداخلات، پیامدها و مقایسه‌ها وجود داشتند. هم‌چنین تفاوت‌های جغرافیایی و فرهنگی مشاهده شدند که ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارند. به‌طور کلی، روند گزارش‌دهی از جزئیات این مطالعات بسیار ضعیف بود. بنابراین، ما اعتماد محدودی به نتایج آنالیزهای آماری خود داریم.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است. بعید است هر مطالعه‌ای که از نوامبر 2022 منتشر شده است، نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد.
بازتوانی فیزیکی، با استفاده از ترکیبی از اجزای مختلف درمانی، احتمالا عملکرد و تحرک بیمار را پس‌از بروز سکته مغزی بهبود می‌بخشد. افزودن بازتوانی فیزیکی به رژیم درمانی، که به‌عنوان درمان کمکی برای بازتوانی «معمول» ارائه می‌شود، ممکن است مزایای بیشتری را به همراه داشته باشد. رویکردهای بازتوانی فیزیکی که بر آموزش وظایف عملکردی تمرکز دارند، ممکن است مفید باشند. افزودن رویکردهای نوروفیزیولوژیکی به بازتوانی فیزیکی ممکن است تفاوتی با دیگر رویکردهای بازتوانی فیزیکی نداشته باشند یا کمتر موثر باشند.
به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه، با مطالعات عمدتا کوچک و تفاوت‌های مهم میان جمعیت‌های مورد مطالعه و مداخلات، قطعیت این شواهد محدود است. به نظر می‌رسد بعید است که هر مطالعه منتشرشده‌ای از نوامبر 2022 نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد. با توجه به حجم این مرور، در به‌روزرسانی‌های آینده می‌بایست اجماع‌نظر بین ذینفعان وجود داشته باشد تا اطمینان حاصل شود که مرتبط‌ترین سوالات برای تصمیم‌گیری مطلوب بررسی می‌شوند.
از رویکردهای مختلفی برای بازتوانی فیزیکی (physical rehabilitation) به منظور بهبود عملکرد و تحرک بیمار پس‌از سکته مغزی استفاده می‌شوند. بحث‌های زیادی پیرامون اثربخشی نسبی رویکردها مطرح است، و اطلاعات کمی در مورد روش استفاده و دوز مطلوب آن‌ها وجود دارد. برخی از فیزیوتراپیست‌ها درمان‌های خود را براساس یک رویکرد واحد بنا می‌کنند؛ برخی دیگر از ترکیبی از اجزای چندین رویکرد مختلف بهره می‌برند.
هدف اولیه: تعیین اینکه بازتوانی فیزیکی برای بازیابی عملکرد و تحرک در افراد مبتلا به سکته مغزی موثر است یا خیر، و ارزیابی اینکه کدام‌یک از رویکردهای بازتوانی فیزیکی موثرتر دیگر موارد است.
هدف ثانویه: بررسی عواملی که ممکن است بر اثربخشی رویکردهای بازتوانی فیزیکی تاثیر بگذارند، از جمله زمان پس‌از وقوع سکته مغزی، موقعیت جغرافیایی مطالعه، دوز/مدت مداخله، ارائه‌دهنده مداخله، و اجزای درمان.
مشارکت ذینفعان: اهداف کلیدی عبارت بودند از شفاف‌سازی تمرکز مرور، اطلاع‌رسانی درباره تصمیم‌گیری‌ها در مورد آنالیزهای زیرگروه، و تولید مشترک بیانیه‌های مرتبط با پیامدهای کلیدی.
برای این به‌روزرسانی، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی در کاکرین (آخرین جست‌وجو در نوامبر 2022)، CENTRAL (2022، شماره 10)، MEDLINE (1966 تا نوامبر 2022)، Embase (1980 تا نوامبر 2022)، AMED (1985 تا نوامبر 2022)، CINAHL (1982 تا نوامبر 2022)، و بانک اطلاعاتی منابع علمی زیست‌پزشکی چین (تا نوامبر 2022) به جست‌وجو پرداختیم.
معیارهای ورود: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از رویکردهای بازتوانی فیزیکی با هدف ارتقای بازیابی عملکرد یا تحرک در شرکت‌کنندگان بزرگسال و با تشخیص بالینی سکته مغزی.
معیارهای خروج: RCTهایی از عملکرد اندام فوقانی یا دارای اجزای درمانی منفرد.
پیامدهای اولیه: معیارهای استقلال در انجام فعالیت‌های زندگی روزمره (independence in activities of daily living; IADL) و عملکرد حرکتی.
پیامدهای ثانویه: تعادل، سرعت راه رفتن، و مدت ایستادن.
دو نویسنده مستقل مطالعات را براساس معیارهای واجد شرایط بودن از پیش تعریف‌شده انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده ارزیابی کردند. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
در این به‌روزرسانی مرور، 267 مطالعه (21,838 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. مطالعات در 36 کشور جهان صورت گرفتند، که نیمی از آن‌ها (133/267) در چین بودند. به‌طور کلی، مطالعات ناهمگون بوده، و بسیاری از آن‌ها ضعیف گزارش شدند. ما فقط 14 مطالعه را در متاآنالیز با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها ارزیابی کردیم، و به‌طور متوسط، 33% از مطالعات را در آنالیزهای پیامدهای اولیه در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفتیم.
آیا انجام بازتوانی فیزیکی موثرتر از عدم انجام آن (یا بازتوانی حداقلی) است؟
بازتوانی فیزیکی در مقایسه با عدم انجام آن، ممکن است IADL (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.56؛ 52 مطالعه، 5403 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و عملکرد حرکتی (SMD: 1.01؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.22؛ 50 مطالعه؛ 5669 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را بهبود بخشد. شواهدی از مزایای طولانی‌مدت آن برای این پیامدها وجود داشت.
بازتوانی فیزیکی ممکن است تعادل را بهبود بخشد (MD: 4.54؛ 95% CI؛ 1.36 تا 7.72؛ 9 مطالعه، 452 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا سرعت راه رفتن را بهبود می‌بخشد (SMD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.42؛ 18 مطالعه، 1131 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، اما هیچ شواهدی از مزایای طولانی‌مدت آن به‌دست نیامد.
آیا بازتوانی فیزیکی موثرتر از کنترل توجه (attention control) است؟
شواهد در مورد تاثیرات بازتوانی فیزیکی در مقایسه با کنترل توجه، بر IADL (SMD: 0.91؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.75؛ 2 مطالعه، 106 شرکت‌کننده)، عملکرد حرکتی (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.38، 5 مطالعه، 237 شرکت‌کننده)، و تعادل (MD: 6.61؛ 95% CI؛ 0.45- تا 13.66؛ 4 مطالعه؛ 240 شرکت‌کننده) بسیار نامشخص است.
بازتوانی فیزیکی در مقایسه با کنترل توجه احتمالا سرعت راه رفتن را بهبود می‌بخشد (SMD: 0.34؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.54؛ 7 مطالعه، 405 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آیا افزودن بازتوانی فیزیکی به رژیم درمانی، پیامدها را بهبود می‌بخشد؟
افزودن بازتوانی فیزیکی به رژیم درمانی ممکن است IADL (SMD: 1.26؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.71؛ 21 مطالعه، 1972 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و عملکرد حرکتی (SMD: 0.69؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.92؛ 22 مطالعه، 1965 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را بهبود بخشد. مطالعات بسیار اندکی این پیامدها را در پیگیری طولانی‌مدت ارزیابی کردند.
افزودن بازتوانی فیزیکی به رژیم درمانی ممکن است تعادل (MD: 5.74؛ 95% CI؛ 3.78 تا 7.71، 15 مطالعه، 795 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و سرعت راه رفتن (SMD: 0.59؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.91؛ 19 مطالعه، 1004 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) را بهبود بخشد. مطالعات بسیار اندکی این پیامدها را در پیگیری طولانی‌مدت ارزیابی کردند.
چه رویکردی برای بازتوانی فیزیکی موثرتر از رویکردهای دیگر است؟
رویکردهایی که بر آموزش وظایف عملکردی تمرکز دارند، در مقایسه با دیگر رویکردها، ممکن است IADL (SMD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.87؛ 22 مطالعه، 1535 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و عملکرد حرکتی (SMD: 0.72؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.22؛ 20 مطالعه؛ 1671 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را بهبود بخشند، اما شواهد در مورد دوم بسیار نامشخص است. مزیت مداخله در طولانی‌مدت حفظ شد.
شواهد در مورد تاثیر آموزش وظایف عملکردی بر تعادل (MD: 2.16؛ 95% CI؛ 0.24- تا 4.55) و سرعت راه رفتن (SMD: 0.28؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.56) بسیار نامشخص است.
رویکردهای نوروفیزیولوژیکی (neurophysiological approaches) در مقایسه با دیگر رویکردها، ممکن است اثربخشی کمتری در بهبود IADL داشته باشند (SMD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.06-؛ 14 مطالعه، 737 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و تفاوتی را در بهبود عملکرد حرکتی (SMD: -0.60؛ 95% CI؛ 1.32- تا 0.12؛ 13 مطالعه؛ 663 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، تعادل (MD: -0.60؛ 95% CI؛ 5.90- تا 6.03؛ 9 مطالعه، 292 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و سرعت راه رفتن (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.27؛ 16 مطالعه؛ 630 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد نکنند، اما شواهد در مورد تاثیر آن بر سرعت راه رفتن بسیار نامشخص است.
برای همه مقایسه‌ها، شواهد در مورد تاثیرات بازتوانی فیزیکی بر عوارض جانبی و طول مدت بستری در بیمارستان بسیار نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.