نقش مداخلات روانی‌اجتماعی در حمایت از زنان برای ترک سیگار در دوران بارداری

موضوع چیست؟

استعمال دخانیات در دوران بارداری، خطر بروز عوارض مادر را در این دوران و احتمال تولد نوزاد را با وزن پائین افزایش می‌دهد. نیکوتین و سایر محتویات سیگار می‌توانند اثرات مضری برای رشد و‌ تکامل کودک داشته باشند.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

تعداد زنانی که در دوران بارداری سیگار می‌کشند در کشور‌های با درآمد بالا رو به کاهش است، چرا که این موضوع با فقر همراهی دارد، اما در کشور‌های با‌ درآمد پائین تا متوسط، رو به افزایش گذاشته است. مداخلات غیر‌‌-دارویی که عوامل روانی، عاطفی، یا اجتماعی را هدف قرار می‌دهند، تحت عنوان مداخلات روانی‌اجتماعی شناخته می‌شوند. ما قصد داریم شواهد را در مورد اثر‌بخشی مداخلات مختلف روانی‌اجتماعی، در جهت حمایت از زنان باردار برای ترک سیگار، شناسایی کنیم.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

این مرور شامل 102 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده، با 120 بازوی مداخله‌ (مطالعات) و داده‌هایی از 88 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل بیش از 28,000 زن) است. راهبرد‌های اصلی مداخله شامل مشاوره (n = 54)، آموزش سلامت (n = 12)، بازخورد یا فیدبک (n = 6)، مشوق‌ها (n = 13)، حمایت اجتماعی (n = 7) و ورزش (n = 1) بودند.

مرور ما شواهدی را با کیفیت متوسط تا بالا ارائه داد که مداخلات روانی‌‌اجتماعی نسبت زنانی را که در اواخر دوره بارداری سیگار کشیدن را متوقف کردند (تا 35%) و همچنین میانگین وزن موقع تولد نوزادان (تا 56 گرم) را افزایش داد، و منجر به کاهش تعداد نوزادانی شد که با وزن پائین به دنیا آمدند (تا 17%) و بلافاصله پس از تولد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری ‌شدند (تا 22%). به نظر نمی‌رسید مداخلات روانی‌اجتماعی عوارض جانبی داشته باشند. برای برخی از یافته‌ها تفاوت‌های غیر-‌قابل توضیحی بین مطالعات وجود داشت و برخی از مطالعات حجم نمونه کمی داشتند، که این امر باعث کاهش اعتماد ما به نتایج آنها ‌شد. تقریبا همه کارآزمایی‌‌ها در کشور‌های با درآمد بالا انجام شدند.

مداخلات مشاوره‌ای تاثیر روشنی بر ترک سیگار، در مقایسه با ارائه مراقبت‌های معمول (از 30 مطالعه)، و تاثیر کمتری در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (18 مطالعه) داشت. مشاوره، وقتی به عنوان یکی از مؤلفه‌های مداخله گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادر ارائه می‌شود یا مقایسه نوعی از مشاوره با نوع دیگری از آن، هیچ تاثیر واضحی از آن مشاهده نشد. مداخلاتی که باعث ایجاد بازخورد شدند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول و زمانی که با سایر راهکارها مانند مشاوره (دو مطالعه) ترکیب شدند، تاثیر واضحی داشتند، اما در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (سه مطالعه) این‌طور نبود. مداخلات مبتنی بر مشوق‌های مالی در مقایسه با جایگزین‌هایی مانند مداخله تشویقی غیر‌-مشروط (چهار مطالعه) تاثیر روشنی را نشان دادند.

آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت‌های معمول (پنج مطالعه)، یا هنگامی که یکی از مؤلفه‌های مداخلات گسترده‌تر سلامت برای مادران بود، به وضوح تاثیری نداشت. مداخلات حمایت اجتماعی، زمانی که توسط همسالان ارائه شد (شش مطالعه) یا در یک کارآزمایی مجزا که پشتیبانی از طرف همسر‌ صورت گرفت؛ یا زمانی که حمایت اجتماعی برای ترک سیگار، به عنوان بخشی از مداخلات گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادران ارائه شد، تاثیر واضحی را نشان نداد. در مطالعات تکی، ورزش و انتشار مشاوره در مقایسه با مراقبت معمول، تاثیر واضحی نداشتند.

تاثیرات تجمعی برای مداخلات ارائه شده در زنان فقیر نیز مشابه بود. تاثیر روشنی نیز با مداخلات بین زنان از گروه‌های اقلیت قومی مشاهده شد، اما نه میان زنان بومی (چهار مطالعه). نتایج تجمعی نشان می‌دهند که مداخلات در دوران بارداری می‌توانند ترک سیگار را پس از زایمان نیز کاهش دهند. تاثیر مداخلات روی زایمان زودرس (19 مطالعه) و مرده‌زایی (هشت مطالعه) نامشخص بود.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

به ‌نظر می‌رسد مشاوره، بازخورد و مشوق‌های مالی، باعث کاهش تعداد زنان سیگاری در اواخر دوره بارداری آنها می‌شود، اما مداخلات و زمینه مداخلات باید با دقت در نظر گرفته شوند. تاثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی کمتر مشخص است. بیشتر مطالعات در کشورهای پُر-درآمد انجام شده و ارزیابی اینکه این یافته‌ها برای دیگر زمینه‌ها نیز کاربرد دارند یا خیر، دشوار است. شدت حمایت از زنان در هر دو گروه مداخله و مقایسه با گذشت زمان افزایش یافت. در بسیاری از مطالعات، اطلاعاتی در مورد تعداد زنان مجزایی که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند یا در مطالعات شرکت داده شدند، ارائه نشد، که اطلاعات مفیدی را در مورد مقبولیت عمومی مداخلات و سوگیری (bias) انتخاب در مطالعات فراهم می‌آوردند. زمان‌بندی ارزیابی نهایی وضعیت استعمال دخانیات در دوران بارداری نیز بین مطالعات متفاوت بود. کارآزمایی‌های جدیدی در طول آماده‌سازی این مرور منتشر شده که در به‌روز‌رسانی بعدی از آنها استفاده خواهد شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ارائه مداخلات روانی‌اجتماعی در حمایت از زنان برای ترک سیگار در دوران بارداری، می‌تواند باعث افزایش نسبت زنانی شود که در اواخر دوره بارداری سیگار کشیدن را متوقف می‌کنند و نسبت نوزادان متولد شده را با وزن پائین کاهش می‌دهند. به نظر می‌رسد مشاوره، باز‌خورد و مشوق‌ها مؤثر هستند، با این حال، باید خصوصیات و زمینه مداخلات را با دقت در نظر گرفت. تاثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی کمتر مشخص است. کارآزمایی‌های جدیدی در طول آماده‌سازی این مرور منتشر شده‌اند، که در به‌روز‌رسانی بعدی از آنها استفاده خواهد شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استعمال دخانیات یکی از معدود عوامل قابل پیشگیری در ارتباط با عوارض دوران بارداری است، و پیامدهای جدی طولانی-‌مدتی را برای زنان و نوزادان بر جای می‌گذارد. تعداد زنانی که در دوران بارداری سیگار می‌کشند در کشور‌هایی با درآمد بالا رو به کاهش است، اما این موضوع با فقر همراهی قوی داشته و در کشور‌های با‌ درآمد پائین تا متوسط، روند افزایشی به خود گرفته است.

اهداف: 

بررسی تاثیرات مداخلات ترک سیگار در دوران بارداری بر رفتار سیگار کشیدن و پیامدهای سلامت پری‌ناتال.

روش‌های جست‌وجو: 

در این ششمین به‌روز‌رسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (13 نوامبر 2015) را جست‌و‌جو کرده، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را بررسی و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده از ارائه مداخلات روانی‌اجتماعی ترک سیگار در دوران بارداری.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و کیفیت ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. مقایسه‌های مستقیم در RevMan، با متا-رگرسیون در STATA 14 انجام شد.

نتایج اصلی: 

سطح كیفیت كلی شواهد از متوسط تا بالا بود، و كاهش در قطعیت آنها به دلیل عدم-دقت و نا‌همگونی در برخی از پیامدها رخ داد. یک‌صد و دو کارآزمایی با 120 بازوی مداخله (مطالعه) وارد شدند، با 88 کارآزمایی (شامل بیش از 28,000 زن) که داده‌های مربوط به پرهیز از استعمال دخانیات را در اواخر دوره بارداری ارائه کردند. مداخلات به صورت مشاوره، آموزش سلامت، بازخورد، مشوق‌ها، حمایت اجتماعی، ورزش و انتشار اطلاعات (dissemination) دسته‌بندی شدند.

در مقایسه‌های جداگانه‌ای، شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که ارائه مشاوره در مقایسه با مراقبت معمول (30 مطالعه؛ میانگین خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.73) و مداخلات کمتر شدید (18 مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.25؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.47) باعث افزایش ترک سیگار در اواخر دوره بارداری می‌شوند. مشخص نیست اگر ارائه مشاوره به عنوان مولفه‌ای از مداخله گسترده‌تر سلامت مادر ارائه شود یا در مقایسه میان نوعی از آن با نوع دیگر، می‌تواند شانس ترک سیگار را افزایش دهد یا خیر. در مطالعات مربوط به مقایسه ارائه مشاوره و مراقبت معمول (بزرگ‌ترین مقایسه)، مشخص نبود که مداخلات از عود مصرف سیگار در زنانی که در اوایل دوره بارداری سیگار کشیدن را به صورت خودبه‌خودی متوقف کردند، پیشگیری کرد یا خیر. با این وجود، تاثیر واضحی در ترک سیگار در صفر تا پنج ماه پس از زایمان (11 مطالعه، میانگین RR؛ 1.59؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.01) و 12 تا 17 ماه (دو مطالعه، میانگین RR؛ 2.20؛ 95% CI؛ 1.23 تا 3.96)، با تاثیر مرزی در شش تا 11 ماه (شش مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.33؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.77) مشاهده شد. در مقایسه‌های دیگر، تاثیر مشاوره برای اکثر پیامد‌های ثانویه، نامشخص بود، اما حجم‌های نمونه کوچک بودند.

شواهد حاکی از تاثیر مرزی آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت‌های معمول است (پنج مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.59؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.55)، اما کیفیت آن تا سطح متوسط کاهش یافت، زیرا تاثیر آن در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (چهار مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.20؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.70)، مداخلات جایگزین (یک مطالعه؛ RR؛ 1.88؛ 95% CI؛ 0.19 تا 18.60)، یا هنگامی که ترک سیگار به عنوان یکی از مؤلفه‌های مداخله گسترده‌تر سلامت مادران ارائه شد، نامشخص بود.

شواهدی وجود دارد که باز‌خورد در مقایسه با مراقبت‌های معمول و هنگامی که در ترکیب با راهکار‌های دیگر مانند مشاوره ارائه شود، میزان ترک سیگار را افزایش می‌دهد (میانگین RR؛ 4.39؛ 95% CI؛ 1.89 تا 10.21) اما اطمینان از کیفیت شواهد به سطح متوسط کاهش یافت زیرا این پیامد فقط در دو مطالعه بررسی شده و زمانی که با مداخلات کمتر شدید مقایسه شد، تاثیر آن نا‌مشخص بود (سه مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.29؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.20).

شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر انگیزه در مقایسه با مداخله جایگزین (انگیزه غیر-مشروط) موثر هستند (چهار مطالعه؛ RR؛ 2.36؛ 95% CI؛ 1.36 تا 4.09). با این حال اثرات تجمعی برای مقایسه‌ها با مراقبت‌های معمول یا مداخلات کمتر شدید محاسبه نشد (نا‌همگونی قابل ‌توجه، I2 = 93%).

شواهدی با کیفیت بالا نشان داد، هنگامی که حمایت اجتماعی توسط هم‌سالان ارائه شد، تاثیر نامشخصی داشت (شش مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.42؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.07)، در یک کارآزمایی مجزا که حمایت از طرف پارتنر‌ها صورت گرفت، یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای ترک سیگار، به عنوان بخشی از مداخلات گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادران ارائه شد، تاثیر واضحی را نشان نداد.

این تاثیر در مداخلات تکی ورزشی در مقایسه با مراقبت معمول (RR؛ 1.20؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.01) و انتشار مشاوره (RR؛ 1.63؛ 95% CI؛ 0.62 تا 4.32) ناشناخته بود.

نکته مهم آنکه، شواهدی با کیفیت بالا از نتایج تجمیع شده نشان داد زنانی که مداخلات روانی‌اجتماعی را دریافت کردند، 17% کاهش در تولد نوزادان کم-‌وزن هنگام تولد نشان دادند، و میانگین وزن زمان تولد نوزادانشان به‌طور معنا‌داری بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 55.60 گرم؛ 95% CI؛ 29.82 تا 81.38 گرم) و 22% کاهش در بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان دیده شد. با این حال وجود تفاوت در زایمان زودرس و مرده‌زایی مشخص نبود. به نظر نمی‌رسید که عوارض جانبی روان‌شناختی ناشی از مداخلات بوده باشد.

شدت حمایت از زنان در هر دو گروه مداخله و مقایسه با گذشت زمان افزایش یافت، در حالی که مداخلات با شدت بالاتر، احتمالا مقایسه‌های شدیدتری داشتند، این امر به‌طور بالقوه توضیح می‌دهد که چرا با افزایش شدت مداخله، تفاوت‌های واضحی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های متا‌-رگرسیون دیده نمی‌شود. در تجزیه‌وتحلیل‌های متا-رگرسیون: مطالعاتی که به صورت کاربرد «نامشخص» و ویژگی‌های پایه نابرابر طبقه‌بندی شدند، کمتر از سایر مطالعات موثر بودند. میان کارآزمایی‌های انجام شده توسط پژوهشگران (مطالعات کارآیی (efficacy))، و مواردی که توسط کارکنان معمول حوزه بارداری انجام شدند (مطالعات اثر‌بخشی (effectiveness))، تفاوت مشخصی وجود نداشت، اگرچه در اثر‌بخشی مشاوره در چهار کارآزمایی انتشار که در آنها تمرکز بر مداخله در سطح یک سازمان بود، عدم-قطعیت دیده شد. اثرات تجمعی در مداخلات ارائه شده برای زنانی که در وضعیت اجتماعی-اقتصادی عمدتا پائینی به سر می‌بردند، مشابه با زنان دیگر بود. تاثیر معنا‌داری در مداخلات میان زنان گروه‌های اقلیت قومی مشاهده شد، اما بین زنان بومی چنین نبود. اندازه تاثیرگذاری مداخله در کارآزمایی‌هایی که ترک سیگار از نظر بیوشیمیایی تائید شد و در کسانی که این وضعیت با خود-گزارشی افراد اثبات شد، مشابه بود. مشخص نیست که استفاده از دفتر راهنماهای خود‌-یاری یا پشتیبانی تلفنی باعث افزایش اثر‌بخشی مداخلات می‌شود یا خیر.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری