نقش مداخلات روانی‌اجتماعی در حمایت از زنان برای ترک سیگار در دوران بارداری

موضوع چیست؟

استعمال دخانیات در دوران بارداری، خطر بروز عوارض مادری را در این دوران و احتمال تولد نوزاد را با وزن کم افزایش می‌دهد. نیکوتین و سایر محتویات سیگار می‌توانند اثرات مضری برای رشد‌و‌نمو کودک داشته باشند.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

تعداد زنانی که در دوران بارداری سیگار می‌کشند در کشور‌های با درآمد بالا رو به کاهش است، چرا که این موضوع با فقر همراهی دارد، اما در کشور‌های با‌ درآمد پائین تا متوسط، در حال افزایش است. مداخلات غیر‌‌-دارویی که عوامل ذهنی، عاطفی، یا اجتماعی را هدف قرار می‌دهند، به عنوان مداخلات روانی‌اجتماعی شناخته می‌شوند. ما قصد داریم شواهد را در مورد اثر‌بخشی مداخلات مختلف روانی‌اجتماعی، در جهت حمایت از زنان باردار برای ترک سیگار، شناسایی کنیم.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

این مرور شامل 102 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده، با 120 بازوی مداخله‌ (مطالعات) و داده‌هایی از 88 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل بیش از 28,000 زن) است. راهبرد‌های اصلی مداخله شامل مشاوره (n = 54)، آموزش سلامت (n = 12)، بازخورد یا فیدبک (n = 6)، مشوق‌ها (n = 13)، حمایت اجتماعی (n = 7) و ورزش (n = 1) بودند.

مرور ما شواهدی را با کیفیت متوسط تا بالا ارائه داد که مداخلات روانی‌‌اجتماعی نسبت زنانی را که در اواخر دوره بارداری سیگار کشیدن را متوقف کردند (تا 35%) و همچنین میانگین وزن موقع تولد نوزادان (تا 56 گرم) را افزایش داد، و منجر به کاهش تعداد نوزادانی شد که با وزن کم به دنیا آمدند (تا 17%) و بلافاصله پس از تولد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری ‌شدند (تا 22%). به نظر نمی‌رسید مداخلات روانی‌اجتماعی عوارض جانبی داشته باشند. برای برخی از یافته‌ها تفاوت‌های غیر‌قابل توضیحی بین مطالعات وجود داشت و برخی از مطالعات حجم نمونه کمی داشتند که این امر باعث کاهش اعتماد ما به نتایج آنها ‌شد. تقریبا همه کارآزمایی‌‌ها در کشور‌های با درآمد بالا انجام شدند.

مداخلات مشاوره‌ای تأثیر روشنی بر ترک سیگار، در مقایسه با ارائه مراقبت‌های معمول (از 30 مطالعه)، و تأثیر کمتری در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (18 مطالعه) داشت. مشاوره، وقتی به عنوان یکی از مؤلفه‌های مداخله گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادر ارائه می‌شود یا مقایسه نوعی از مشاوره با نوع دیگری از آن، هیچ تأثیر واضحی از آن مشاهده نشد. مداخلاتی که باعث ایجاد بازخورد شدند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول و زمانی که با سایر راهکارها مانند مشاوره (دو مطالعه) ترکیب شدند، تاثیر واضحی داشتند، اما در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (سه مطالعه) این‌طور نبود. مداخلات مبتنی بر مشوق‌های مالی در مقایسه با جایگزین‌هایی مانند مداخله تشویقی غیر‌-مشروط (چهار مطالعه) تأثیر واضحی را نشان دادند.

آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت‌های معمول (پنج مطالعه)، یا هنگامی که یکی از مؤلفه‌های مداخلات گسترده‌تر سلامت برای مادران بود، به وضوح تاثیری نداشت. مداخلات حمایت اجتماعی، زمانی که توسط همسالان ارائه شد (شش مطالعه) یا در یک کارآزمایی مجزا که پشتیبانی از طرف همسر‌ صورت گرفت؛ یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای ترک سیگار، به عنوان بخشی از مداخلات گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادران ارائه شد، تاثیر واضحی نداشت. در مطالعات مجزا، ورزش و انتشار مشاوره در مقایسه با مراقبت معمول، تأثیر واضحی نداشتند.

تأثیرات تجمعی برای مداخلات ارائه شده در زنان فقیر نیز مشابه بود. تاثیر واضحی نیز با مداخلات بین زنان از گروه‌های اقلیت قومی مشاهده شد، اما نه در میان زنان بومی (چهار مطالعه). نتایج تجمعی نشان می‌دهند که مداخلات در دوران بارداری می‌توانند ترک سیگار را پس از زایمان نیز کاهش دهند. تاثیر مداخلات روی زایمان زودرس (19 مطالعه) و مرده‌زایی (هشت مطالعه) نامشخص بود.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

به‌نظر می‌رسد مشاوره، بازخورد و مشوق‌های مالی، باعث کاهش تعداد زنان سیگاری در اواخر دوره بارداری آنها می‌شود، اما مداخلات و زمینه مداخلات باید با دقت در نظر گرفته شوند. تأثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی کمتر مشخص است. بیشتر مطالعات در کشورهای پُردرآمد انجام شده و ارزیابی اینکه این یافته‌ها برای دیگر زمینه‌ها نیز کاربرد دارند یا خیر، دشوار است. شدت حمایت از زنان در هر دو گروه مداخله و مقایسه با گذشت زمان افزایش یافت. در بسیاری از مطالعات، اطلاعاتی در مورد تعداد زنان مجزایی که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند یا در مطالعات شرکت داده شدند، ارائه نشد، که اطلاعات مفیدی را در مورد مقبولیت عمومی مداخلات و سوگیری (bias) انتخاب در مطالعات فراهم می‌آوردند. زمان‌بندی ارزیابی نهایی وضعیت استعمال دخانیات در دوران بارداری نیز بین مطالعات متفاوت بود. کارآزمایی‌های جدیدی در طول آماده‌سازی این مرور، منتشر شده که در به‌روز‌رسانی بعدی از آنها استفاده خواهد شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مداخلات روانی‌اجتماعی در حمایت از زنان برای ترک سیگار در دوران بارداری، می‌تواند باعث افزایش نسبت زنانی شود که در اواخر دوره بارداری سیگار کشیدن را متوقف می‌کنند و نسبت نوزادان متولد شده را با وزن پائین کاهش می‌دهند. به نظر می‌رسد مشاوره، باز‌خورد و مشوق‌ها مؤثر هستند، با این حال، باید خصوصیات و زمینه مداخلات را با دقت در نظر گرفت. تأثیر آموزش سلامت و حمایت اجتماعی کمتر مشخص است. کارآزمایی‌های جدیدی در طول آماده‌سازی این مرور منتشر شده‌اند، که در به‌روز‌رسانی بعدی از آنها استفاده خواهد شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استعمال دخانیات یکی از معدود عوامل قابل پیشگیری در ارتباط با عوارض دوران بارداری است، و پیامدهای جدی طولانی‌مدتی را برای زنان و نوزادان بر جای می‌گذارد. تعداد زنانی که در دوران بارداری سیگار می‌کشند در کشور‌هایی با درآمد بالا رو به کاهش است، اما این موضوع با فقر همراه است و در کشور‌های با‌ درآمد پائین تا متوسط، روند افزایشی دارد.

اهداف: 

بررسی تأثیرات مداخلات ترک سیگار در دوران بارداری بر رفتار سیگار کشیدن و پیامدهای سلامت پری‌ناتال.

روش‌های جست‌وجو: 

در این ششمین به‌روز‌رسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (13 نوامبر 2015) را جست‌و‌جو کرده، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را بررسی و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده از ارائه مداخلات روانی‌اجتماعی ترک سیگار در دوران بارداری.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل کارآزمایی‌ها را برای ورود و کیفیت ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. مقایسه‌های مستقیم در RevMan، با متارگرسیون در STATA 14 انجام شد.

نتایج اصلی: 

كیفیت كلی شواهد از متوسط تا بالا بود، و كاهش قطعیت آنها به دلیل عدم دقت و نا‌همگونی در برخی از پیامدها رخ داد. صد و دو کارآزمایی با 120 بازوی مداخله (مطالعه) وارد شدند، با 88 کارآزمایی (شامل بیش از 28,000 زن) که داده‌های مربوط به پرهیز از استعمال دخانیات را در اواخر دوره بارداری ارائه کردند. مداخلات به صورت مشاوره، آموزش سلامت، بازخورد، مشوق‌ها، حمایت اجتماعی، ورزش و انتشار (dissemination) دسته‌بندی شدند.

در مقایسه‌های جداگانه، شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که مشاوره در مقایسه با مراقبت معمول (30 مطالعه؛ میانگین خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.73) و مداخلات کمتر شدید (18 مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.25؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.47) باعث افزایش ترک سیگار در اواخر دوره بارداری می‌شود. مشخص نیست اگر مشاوره به عنوان یکی از مولفه‌های مداخله گسترده‌تر سلامت مادر ارائه شود یا در مقایسه میان نوعی از آن با نوع دیگری از آن، می‌تواند شانس ترک سیگار را افزایش دهد یا خیر. در مطالعات مربوط به مقایسه مشاوره و مراقبت معمول (بزرگترین مقایسه)، مشخص نبود که مداخلات، از عود استعمال سیگار در زنانی که در اوایل دوره بارداری سیگار کشیدن را به صورت خودبه‌خودی متوقف کرده بودند، پیشگیری می‌کند یا خیر. با این وجود، تأثیر واضحی در ترک سیگار در صفر تا پنج ماه پس از زایمان (11 مطالعه، میانگین RR؛ 1.59؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.01) و 12 تا 17 ماه (دو مطالعه، میانگین RR؛ 2.20؛ 95% CI؛ 1.23 تا 3.96)، با تاثیر مرزی در شش تا 11 ماه (شش مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.33؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.77) مشاهده شد. در مقایسه‌های دیگر، تاثیر مشاوره برای اکثر پیامد‌های ثانویه، نامشخص بود، اما حجم‌های نمونه کوچک بودند.

شواهد حاکی از تأثیر مرزی آموزش سلامت در مقایسه با مراقبت‌های معمول است (پنج مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.59؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.55)، اما کیفیت آن تا سطح متوسط کاهش یافت، زیرا تاثیر آن در مقایسه با مداخلات کمتر شدید (چهار مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.20؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.70)، مداخلات جایگزین (یک مطالعه؛ RR؛ 1.88؛ 95% CI؛ 0.19 تا 18.60)، یا هنگامی که ترک سیگار به عنوان یکی از مؤلفه‌های مداخله گسترده‌تر سلامت مادران ارائه شد، نامشخص بود.

شواهدی وجود دارد که باز‌خورد در مقایسه با مراقبت‌های معمول و هنگامی که در ترکیب با راهکار‌های دیگر مانند مشاوره ارائه شود، میزان ترک سیگار را افزایش می‌دهد (میانگین RR؛ 4.39؛ 95% CI؛ 1.89 تا 10.21) اما اطمینان از کیفیت شواهد به سطح متوسط کاهش یافت زیرا این پیامد فقط در دو مطالعه بررسی شد و تأثیر آن، وقتی با مداخلات کمتر شدید مقایسه شد، نا‌مشخص بود (سه مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.29؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.20).

شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر انگیزه در مقایسه با مداخله جایگزین (انگیزه غیر-مشروط) مؤثر هستند (چهار مطالعه؛ RR؛ 2.36؛ 95% CI؛ 1.36 تا 4.09). با این حال اثرات تجمعی برای مقایسه‌ها با مراقبت‌های معمول یا مداخلات کمتر شدید محاسبه نشد (نا‌همگونی قابل‌توجه، I2 = 93%).

شواهدی با کیفیت بالا نشان داد، حمایت اجتماعی هنگامی که توسط همسالان ارائه شد، تاثیر نامشخصی داشت (شش مطالعه؛ میانگین RR؛ 1.42؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.07)، در یک کارآزمایی مجزا که حمایت از طرف پارتنر‌ها صورت گرفت، یا هنگامی که حمایت اجتماعی برای ترک سیگار، به عنوان بخشی از مداخلات گسترده‌تر برای بهبود سلامت مادران ارائه شد، تاثیر واضحی نداشت.

این تأثیر در مداخلات منفرد ورزشی در مقایسه با مراقبت معمول (RR؛ 1.20؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.01) و انتشار مشاوره (RR؛ 1.63؛ 95% CI؛ 0.62 تا 4.32) ناشناخته بود.

نکته مهم آنکه، شواهدی با کیفیت بالا از نتایج تجمیع شده نشان داد زنانی که مداخلات روانی‌اجتماعی را دریافت کردند، 17% کاهش در تولد نوزادان کم‌وزن نشان دادند، و میانگین وزن زمان تولد نوزادانشان به‌طور معنا‌داری بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 55.60 گرم؛ 95% CI؛ 29.82 تا 81.38 گرم) و 22% کاهش در بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان دیده شد. با این حال تفاوتی در زایمان زودرس و مرده‌زایی مشخص نبود. به نظر نمی‌رسید که عوارض جانبی روانشناختی از مداخلات ناشی شده باشد.

شدت حمایت از زنان در هر دو گروه مداخله و مقایسه با گذشت زمان افزایش یافت، در حالی که مداخلات با شدت بالاتر، احتمالا مقایسه‌های شدیدتری داشتند، این امر به‌طور بالقوه توضیح می‌دهد که چرا با افزایش شدت مداخله در تجزیه‌و‌تحلیل‌های متا‌رگرسیون تفاوت‌های واضحی دیده نمی‌شود. در تجزیه‌وتحلیل متارگرسیون: مطالعاتی که به صورت کاربرد «نامشخص» و ویژگی‌های پایه نابرابر طبقه‌بندی شدند، کمتر از سایر مطالعات موثر بودند. بین کارآزمایی‌های انجام شده توسط پژوهشگران (مطالعات اثر‌بخشی)، و آنهایی که توسط کارکنان معمول حیطه بارداری (مطالعات اثر‌بخشی) انجام شدند، تفاوت مشخصی وجود نداشت، اگرچه در اثر‌بخشی مشاوره در چهار کارآزمایی انتشار که در آنها تمرکز بر مداخله در سطح یک سازمان بود، عدم قطعیت دیده شد. اثرات تجمعی در مداخلات ارائه شده برای زنانی که در وضعیت اجتماعی-اقتصادی عمدتا پائینی به سر می‌بردند، مشابه با زنان دیگر بود. تاثیر معنا‌داری در مداخلات میان زنان گروه‌های اقلیت قومی مشاهده شد، اما بین زنان بومی چنین نبود. اندازه تاثیرگذاری در کارآزمایی‌هایی که ترک سیگار از نظر بیوشیمیایی تائید شد و در کسانی که این وضعیت با خود-گزارشی افراد اثبات شد، مشابه بود. مشخص نیست که استفاده از کتابچه‌های خود‌یاری یا پشتیبانی تلفنی باعث افزایش اثر‌بخشی مداخلات می‌شود یا خیر.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save