ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم برای القای زایمان

سوال چیست؟

هدف از این مرور کاکرین، یافتن این موضوع بود که ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم (membrane sweeping) راهی ایمن و مؤثر برای القای زایمان در زمان ترم یا نزدیک به آن است یا خیر و اینکه از روش‌های رسمی القای زايمان مؤثرتر است یا خیر.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

در بیشتر موارد، القای رسمی زایمان به زنانی پیشنهاد می‌شود که ادامه بارداری در آنها از عوارض جانبی ناشی از القای زایمان برای مادر یا نوزاد احتمالا مضرتر است. شایع‌ترین دلیل برای القای رسمی زایمان، بارداری طول کشیده (بارداری‌هایی که بیش از 42 هفته بارداری طول می‌کشند) است.

ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم یک روش نسبتا ساده و کم هزینه است که هدف آن، کاهش استفاده از القای رسمی زایمان بوده و بدون نیاز به بستری در بیمارستان قابل انجام است. این کار نيازمند آن است که پزشک با قرار دادن یک یا دو انگشت در قسمت تحتانی رحم (دهانه رحم یا سرویکس) و با استفاده از یک حرکت رفت‌و‌برگشتی دایره‌ای مداوم، باعث آزاد کردن غشاء از قسمت تحتانی رحم شود. القای رسمی زایمان شامل تحریک مصنوعی رحم با داروهایی مانند پروستاگلاندین‌ها یا اکسی‌توسین یا پاره کردن کیسه آمنیوتیکی است که نوزاد را دربردارد (پاره کردن کیسه آب‌).

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما در 25 فوریه 2019 به دنبال شواهدی در اين زمينه جست‌وجو کرديم. ما 44 مطالعه تصادفی‌سازی شده را وارد کرديم که یافته‌هايی را برای 6940 زن از طیف گسترده‌ای از کشورها از جمله کشورهای با درآمد بالا، متوسط و کم‌درآمد گزارش کرده بودند.

مطالعات، ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با گروه‌های بدون مداخله یا مداخله ساختگی مقایسه کرده، و همچنین ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با پروستاگلاندین‌های واژینال یا داخل سرویکس، میزوپروستول خوراكی، اكسی‌توسین و ﺟﺪا ﮐﺮدن پی‌درپی ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ مقایسه کردند.

از میان هفت مطالعه‌ای که بودجه مالی خود را گزارش کردند، دو مطالعه استفاده از بودجه شرکت‌های دارویی را گزارش دادند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد پائین بود.

نتایج کلیدی

در مقایسه با عدم مداخله یا مداخله ساختگی (40 مطالعه شامل 6548 زن)، افرادی که به گروه ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم اختصاص یافتند، با احتمال بیشتری شروع خودبه‌خودی زایمان را داشتند، اما در تولد واژینال بدون کمک تفاوت مشخصی را پیدا نکردیم. همچنین ممکن است زنان تمایل کمتری برای استفاده از القای رسمی زایمان داشته باشند. از سویی، تفاوت‌های واضحی میان گروه‌ها از نظر زایمان سزارين، زايمان‌های واژینال با کمک ابزار يا بيماری جدی يا مرگ مادر يا نوزاد مشاهده نشد.

در مقایسه با پروستاگلاندین‌های واژینال یا داخل سرویکس (چهار مطالعه شامل 480 زن)، در هیچ یک از پیامدها تفاوت معنی‌داری را پیدا نکردیم اگرچه داده‌ها محدود بودند.

ما داده‌های کافی را برای هرگونه نتیجه‌گیری‌ در مطالعات مقایسه کننده ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم با اکسی‌توسین داخل وریدی، با یا بدون پاره کردن کیسه آب، یا با میزوپروستول واژینال/خوراکی پیدا نکردیم. به‌طور مشابه، برای مقایسه میان دفعات مختلف ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

به نظر می‌رسد ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم در پیشرفت زایمان مؤثر است، اما شواهد موجود نشان می‌دهد كه این امر به‌طور‌كلی در پی زایمان‌های واژینال بدون کمک نبوده است. ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم ممکن است القای رسمی زایمان را کاهش دهد. فقط سه مطالعه در مورد رضایت زنان از ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم گزارش ارائه کردند. زنان، حس مثبتی نسبت به این روش داشتند. در‌حالیکه شواهد تصدیق می‌کنند این روش ممکن است ناراحت‌کننده باشد، زنان احساس ‌کردند که مزایای آن از مضراتش بیشتر است و اکثرا آن را به زنان دیگر توصیه می‌کردند. پژوهش‌های بیشتری برای تأیید یافته‌های مرور ما و مشخص کردن زمان ایده‌آل برای ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم و اینکه انجام بیش از یک بار آن مفید است یا خیر، مورد نیاز است. همچنین به اطلاعات بیشتری در مورد دیدگاه زنان در مورد آن نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم ممكن است در دستیابی به شروع خودبه‌خودی زایمان مؤثر باشد، اما شواهد برای این امر از قطعیت پائینی برخوردار است. در مقایسه با مدیریت انتظاری، این روش به‌طور بالقوه بروز القای رسمی زایمان را کاهش می‌دهد. سؤالاتی در این رابطه باقی‌مانده که همانا تعداد مطلوب ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ و زمانبندی آن است و اینکه در چندمین هفته از بارداری از آن برای تسهیل القای زایمان استفاده شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

القای زایمان شامل تحریک مصنوعی انقباضات رحمی برای پیشرفت شروع زایمان است. چندین روش دارویی، جراحی و مکانیکی برای القای زایمان وجود دارد. ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم (membrane sweeping) یک تکنیک مکانیکی است که در آن پزشک یک یا دو انگشت را وارد سرویکس کرده و با استفاده از یک حرکت رفت‌و‌برگشت دایره‌ای مداوم، قطب تحتانی پرده‌های جنینی را از قسمت پایین رحم جدا می‌کند. این روش هورمون‌هایی را تولید می‌کند که باعث پیش بردن افاسمان و دیلاتاسیون شده و زایمان را به طور بالقوه القا می‌کند. این یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری است که اولین‌بار در سال 2005 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثرات و ایمنی ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم برای القای زایمان در زنان در زمان ترم یا نزدیک آن (≥ 36 هفته بارداری).

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (25 فوریه 2019)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (25 فوریه 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم برای رسیده شدن سرویکس (cervical ripening) در سه ماهه سوم بارداری یا القای زایمان با دارونما (placebo)/ عدم درمان یا دیگر روش‌های ذکر‌شده در یک لیست از پیش تعریف شده از روش‌های القای زایمان، پرداختند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده نیز واجد شرایط ورود بودند، اما هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شدند. هر گونه اختلاف‌نظر از طریق تبادل نظر یا با وارد کردن سومین نویسنده مرور حل‌و‌فصل شد. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

ما 44 مطالعه (20 مورد جدید برای این به‌روزرسانی) را وارد کردیم که داده‌هایی را برای 6940 زن و نوزادان‌شان گزارش کردند. در کل از روش اثرات تصادفی استفاده کردیم.

به‌طور ‌کلی، خطر سوگیری در طول مطالعات به‌صورت خطر پائین یا نامشخص در اکثر حوزه‌ها ارزیابی شد. اطمینان از شواهد که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، عمدتا به دلیل طراحی مطالعه، ناهمگونی و عدم دقت، به‌طور کلی در سطح پائین بود. شش مطالعه (1284 = n) ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با بیش از یک مداخله مقایسه کردند و بنابراین در بیش از یک مقایسه قرار گرفتند.

هیچ کارآزمایی‌ای در مورد پیامدهای بیش‌تحریکی (hyperstimulation) رحم با/ بدون تغییر ضربان قلب جنین (FHR)، پارگی رحم یا انسفالوپاتی نوزادی گزارشی ارائه نکرد.

چهل مطالعه (6548 شرکت‌کننده) ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با عدم درمان/ درمان ساختگی مقایسه کردند

زنانی که به‌صورت تصادفی به گروه ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم اختصاص یافتند، با احتمال بیشتری موارد زیر را تجربه کردند:

· شروع خودبه‌خودی زایمان (میانگین خطر نسبی (aRR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI) 1.08 تا 1.34؛ 17 مطالعه، 3170 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

اما کمتر احتمال دارد که مورد زیر را تجربه کنند:

· القای زایمان (aRR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.94؛ 16 مطالعه، 3224 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

ممکن است در موارد زیر تفاوت ناچیزی بین گروه‌ها وجود داشته یا متفاوت نباشند:

· سزارین (aRR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.04؛ 32 مطالعه، 5499 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛

· زایمان خودبه‌خودی واژینال (aRR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.07؛ 26 مطالعه، 4538 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛

· مرگ مادر یا موربیدیتی جدی (aRR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.20، 17 مطالعه، 2749 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· مرگ‌ومیر پری‌ناتال نوزادی یا موربیدیتی جدی (aRR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.17، 18 مطالعه، 3696 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

چهار مطالعه داده‌هایی را برای 480 زن گزارش کردند که به مقایسه ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم با پروستاگلاندین‌های واژینال/ داخل سرویکس پرداختند

ممکن است تفاوت ناچیزی بین گروه‌ها در پیامدهای زیر وجود داشته یا متفاوت نباشند:

· شروع خودبه‌خودی زایمان (aRR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.57؛ 3 مطالعه، 339 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· القای زایمان (aRR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.45؛ 2 مطالعه، 157 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· سزارین (aRR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.09؛ 3 مطالعه، 339 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· زایمان خودبه‌خودی واژینال (aRR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.32؛ 2 مطالعه، 252 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی جدی (aRR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.27 تا 3.21، 1 مطالعه، 87 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· مرگ پری‌ناتال نوزادی یا موربیدیتی جدی (aRR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.33، 2 مطالعه، 269 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

یک مطالعه داده‌هایی را برای 104 زن گزارش داد که ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با اکسی‌توسین داخل وریدی +/- آمنیوتومی مقایسه کرد

ممکن است در موارد زیر تفاوت ناچیزی بین گروه‌ها وجود داشته یا متفاوت نباشند:

· شروع خودبه‌خودی زایمان (aRR: 1.32؛ 95% CI؛ 88 تا 1.96؛ 1 مطالعه، 69 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· القای زایمان (aRR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.42؛ 1 مطالعه، 69 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· سزارین (aRR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.85؛ 1 مطالعه، 69 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی جدی گزارش شد، اما هیچ رویدادی رخ نداد.

دو مطالعه برای 160 زن داده‌هایی را ارائه دادند که ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را با میزوپروستول واژینال/ خوراکی مقایسه کردند

ممکن است در مورد زیر تفاوت ناچیزی بین گروه‌ها وجود داشته یا متفاوت نباشند:

· سزارین (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.17؛ 1 مطالعه، 96 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

در یک مطالعه داده‌هایی برای 355 زن ارائه شد که ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را به صورت یک‌بار در هفته با انجام آن به صورت دو بار در هفته و یک روش ساختگی مقایسه کرد

ممکن است در مورد زیر تفاوت ناچیزی بین گروه‌ها وجود داشته یا متفاوت نباشند:

· القای زایمان (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.85؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· سزارین (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.46؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· زایمان خودبه‌خودی واژینال (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.17؛ 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛

· مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی جدی (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.02، 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

· مرگ‌ومیر نوزادی یا موربیدیتی جدی پری‌ناتال نوزادی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.18 تا 21.76، 1 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛

ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را فقط با روش آمنیوتومی یا روش‌های مکانیکی مقایسه کرده باشد.

سه مطالعه که برای 675 زن داده‌هایی را ارائه دادند، گزارش کردند كه زنان تجربه خود را از روش ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم مطلوب توصیف كردند، با یک مطالعه كه 88% (312 نفر) از زنانی كه در دوره پس از زایمان مورد سوال قرار گرفتند، اظهار داشتند در بارداری بعدی هم روش ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم را انتخاب خواهند کرد.

دو مطالعه که برای 290 زن داده‌هایی را گزارش دادند، اذعان داشتند كه ﺟﺪا ﮐﺮدن ﭘﺮده‌ﻫﺎی ﺟﻨﻴﻨﯽ از سگمان تحتانی رحم نسبت به استفاده از پروستاگلاندین‌ها مقرون به صرفه‌تر است، اگرچه باید تحقیقات بیشتری در این زمینه انجام شود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری