موضوع چیست؟
اکثر بارداری‌ها میان زنان سالم طبیعی است، و بیشتر زایمان‌ها می‌توانند بدون مداخله پزشکی غیر ضروری انجام شوند. با این حال، نمی‌توان با اطمینان پیش‌بینی کرد که هیچ عارضه‌ای در طول زایمان رخ نخواهد داد. بنابراین، در بسیاری از کشورها، اعتقاد بر این است که زایمان در بیمارستان بی‌خطرترین گزینه برای همه زنان است. با این حال، در چند کشور، معتقدند که فقط مراقبت از زن در طول بارداری و کمک به وی در زمان زایمان توسط ماما زایمان در خانه قابل قبول است، و امکان انتقال بین منزل و بیمارستان (در صورت نیاز)، می‌تواند بخشی یکپارچه از مراقبت‌های مادرانه باشد. به وضوح به نظر می‌رسد که اضطراب و دسترسی آسان به بسیاری از پروسیجرهای پزشکی در بیمارستان می‌تواند باعث افزایش سطح مداخله شود، این امر به نوبه خود ممکن است منجر به انجام مداخلات بیشتر و در نهایت بروز عوارض غیر ضروری شود. در زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل با کمک مامای باتجربه همراه با ارائه پشتیبانی پزشکی در صورت نیاز به انتقال، این مشکلات رفع می‌شوند، در حالی که مزیت دسترسی به مداخله پزشکی در صورت نیاز هم‌چنان حفظ می‌شود.
چرا این موضوع مهم است؟
به‌طور فزاینده‌ای، مطالعات مشاهده‌ای بهتر نشان می‌دهند که زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان برای زنان با خطر کم عوارض، بی‌خطرتر از زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل با کمک یک مامای باتجربه به همراه پشتیبانی پزشکی نیست، اما ممکن است منجر به مداخلات بیشتر و عوارض بیشتری شود. مزایا و آسیب‌های بالقوه زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان در مقایسه با زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل احتمالا با زنان باردار بسیار مرتبط است.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
در جولای 2021، به جست‌وجوی شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) پرداختیم. علاوه بر دو RCT بسیار کوچکی که قبلا شناسایی شده بود، هیچ RCT جدیدی شناسایی نشد. فقط یک RCT (شامل 11 زن و نوزادانشان) داده‌هایی را در این مرور ارائه کردند، بنابراین نمی‌توان با توجه به تعداد کم زنان و نوزادان، نتیجه‌گیری کرد. تا جایی که مطالعه، داده‌ها را گزارش کرد، سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. هیچ شواهد قوی را از RCTها برای حمایت از زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان یا زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل برای زنان باردار با خطر کم عوارض نیافتیم. در این نسخه به‌روز شده، چندین مورد به مرور اضافه شدند. مهم‌تر از همه، شواهد در متن مرور فعلی قرار داده شده‌اند. همانطور که در نسخه به‌روز شده از کتابچه راهنمای کاکرین (Cochrane Handbook) توصیه شده، هم‌چنین الف) یک چارچوب مفهومی را برای نشان دادن مکانیسم پیشنهادی عمل مداخله پیچیده «زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان» اضافه کرده‌ایم، و ب) شواهد را با استفاده از طیف وسیعی از ابزارهای جدید، روش‌شناسی و اصطلاحات، مجددا ارزیابی کرده‌ایم. این موارد به تفسیر متفاوتی از شواهد موجود منجر نشدند، اما کاربردها تغییر کرده‌اند.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
شواهد کافی از RCTها (که بهترین شکل شواهد اثربخشی را در نظر گرفته می‌گیرند) وجود ندارد تا بتوان نتیجه‌گیری قطعی کرد. هم‌چنین، انجام RCTهای بیشتر مقدور نیست و دیگر توسط بسیاری از ماماها، متخصصان زنان و زایمان و والدین مناسب تلقی نمی‌شوند. از آنجایی که کیفیت شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌ای به طور پیوسته در حال افزایش است، ممکن است در نسخه‌های به‌روز شده آتی این مرور، شواهدی را از مرورهای سیستماتیک انجام شده مناسب از مطالعات مشاهده‌ای لحاظ کنیم.
این مرور نشان می‌دهد که برای زنان باردار منتخب و کم خطر، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای حمایت از اینکه زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان، مورتالیتی مادری یا پری‌ناتال، موربیدیتی، یا هر پیامد مهم دیگری را کاهش می‌دهد، نامطمئن است. از آنجا که به نظر می‌رسد کیفیت شواهد به نفع زایمان در منزل از مطالعات مشاهده‌ای به طور پیوسته در حال افزایش است، ممکن است تهیه یک مرور سیستماتیک به‌روز شده و منظم شامل مطالعات مشاهده‌ای همانطور که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) توضیح داده شده، به اندازه تلاش برای انجام RCTهای جدید مهم باشد. هم‌چنین، از آنجایی که زنان و پزشکان مراقبت سلامت ممکن است از شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌ای آگاه باشند، فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان و کنفدراسیون بین‌المللی ماماها با هم به این نتیجه رسیدند که شواهد قوی وجود دارد حاکی از اینکه زایمان خارج از بیمارستان تحت نظارت یک ماما با پروانه مامایی ثبت شده بی‌خطر است، و در این زمینه موازنه‌ای (equipoise) وجود ندارد، بنابراین انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده ممکن است اکنون غیراخلاقی بوده یا انجام آنها به سختی امکان‌پذیر باشد.
مطالعات مشاهده‌ای با کیفیت بهتر و در محیط‌های مختلف نشان می‌دهند که زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان در بسیاری از نقاط مورتالیتی و موربیدیتی را کاهش نمی‌دهد، اما تعداد مداخلات و عوارض را بیشتر می‌کند. Euro-Peristat (بخشی از برنامه پایش سلامت اتحادیه اروپا (European Union's Health Monitoring Programme)) نگرانی‌هایی را در مورد تاثیرات ناخوشایند مداخلات زایمانی مطرح کرده، سازمان جهانی بهداشت (WHO) عنوان کرده که افزایش مدیکالیزاسیون (medicalisation) هنگام زایمان باعث تضعیف توانایی خود زنان برای زایمان شده و تاثیر منفی بر تجربه زایمان خواهد داشت. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 1998 منتشر شده، و پیش از این در سال 2012 به‌روز شد.
مقایسه تاثیرات زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان با زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل با حضور یک ماما یا افراد دیگر با مهارت‌های مامایی و دریافت پشتیبانی از یک سیستم بیمارستانی مدرن در صورتی که انتقال به بیمارستان ضروری باشد. تمرکز اصلی روی زنانی است که بارداری بدون عارضه داشته و در معرض خطر پائین مداخله پزشکی حین زایمان قرار دارند.
برای این نسخه به‌روز شده، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (شامل کارآزمایی‌هایی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ WHO ICTRP؛ و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها)، ClinicalTrials.gov (16 جولای 2021)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که زایمان برنامه‌ریزی شده در بیمارستان را با زایمان برنامه‌ریزی شده در منزل در زنان کم خطر، همانطور که در اهداف توضیح داده شد، مقایسه کردند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، و کارآزمایی‌هایی که فقط به‌صورت چکیده منتشر شدند نیز واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجانده شدن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و صحت (accuracy) داده‌ها را بررسی کردند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
یک کارآزمایی را شامل 11 شرکت‌کننده وارد کردیم. این، یک مطالعه امکان‌سنجی (feasibility study) کوچک بود تا نشان دهد که زنان آگاه - بر خلاف باورهای رایج - برای تصادفی‌سازی آماده بودند. این نسخه به‌روز شده، مطالعات بیشتری را برای گنجاندن شناسایی نکرد، اما یک مطالعه را که در انتظار ارزیابی بود، حذف کرد. مطالعه وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری برای سه مورد از هفت حوزه خطر سوگیری قرار داشت. کارآزمایی مذکور، پنج مورد از هفت پیامد اولیه را گزارش نکرد، و صفر رویداد را برای یک پیامد اولیه (زایمان سزارین) و رویدادهای غیر صفر را برای پیامد اولیه باقی‌مانده (کودکی که با شیر مادر تغذیه نمی‌کند) گزارش کرد. مورتالیتی مادر، مورتالیتی پری‌ناتال (بدون ناهنجاری)، آپگار < 7 در دقیقه 5، انتقال به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، و رضایت مادر گزارش نشدند. سطح قطعیت شواهد برای دو پیامد اولیه گزارش شده بر اساس ارزیابی GRADE بسیار پائین بود (دو سطح برای خطر کلی بالای سوگیری (به دلیل خطر بالای سوگیری ناشی از عدم کورسازی (blinding)، خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی و عدم توانایی بررسی سوگیری انتشار (publication bias)) و دو سطح برای عدم دقت بسیار جدی (یک مطالعه با تعداد اندک رویدادها) کاهش یافت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.