Mensajes clave
• Los umbrales de hemoglobina más bajos y más altos para la transfusión de sangre muestran tasas similares de muerte o discapacidad a los 2 años.
• Un umbral más bajo no afecta la mortalidad.
• Los umbrales más bajos podrían dar lugar a menos transfusiones.
¿Qué es un valor de hemoglobina bajo?
La anemia por un nivel bajo de hemoglobina, o un valor bajo en el hemograma, es frecuente en los lactantes prematuros muy pequeños, ya que se toman cantidades pequeñas de sangre en repetidas ocasiones para realizar pruebas de laboratorio, y también porque la médula ósea es lenta en responder.
¿Por qué es importante este tema?
Una transfusión de sangre aumenta el número de glóbulos rojos en la circulación. Estas células contienen hemoglobina, que transporta oxígeno por todo el cuerpo. Generalmente, se administra una transfusión de sangre para mejorar la cantidad de oxígeno en circulación.
¿Cómo se trata un hemograma bajo?
Casi todos los lactantes prematuros muy pequeños reciben una transfusión de sangre por un valor bajo de hemoglobina. Aunque las transfusiones de sangre son frecuentes, no estamos seguros de cuándo se deben administrar. Por este motivo, varios estudios han examinado los riesgos y beneficios de la transfusión de sangre con distintos niveles de hemoglobina: uno llamado umbral más bajo de hemoglobina y otro llamado umbral más alto de hemoglobina.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos averiguar si el mantenimiento de un nivel de hemoglobina más altos mediante transfusiones de sangre da lugar a una mejor salud y desarrollo de los lactantes prematuros muy pequeños cuando cumplen 2 años de edad y si esta práctica aumenta el número de transfusiones.
¿Qué hicimos?
Realizamos una búsqueda exhaustiva de estudios que compararan la transfusión de sangre con un nivel de hemoglobina más bajo o más alto en lactantes prematuros muy pequeños.
¿Qué encontramos?
Seis estudios bien diseñados, con 3451 lactantes prematuros muy pequeños, muestran que los recién nacidos que fueron transfundidos con un umbral más bajo de hemoglobina tuvieron el mismo resultado. Es decir, no hubo diferencias en la tasa de muerte o discapacidad en los supervivientes, ni en la tasa combinada de muerte y discapacidad en comparación con los lactantes que fueron transfundidos a un umbral mayor de hemoglobina. Al mismo tiempo, los lactantes transfundidos a un umbral más bajo de hemoglobina recibieron menos transfusiones de sangre.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Estos estudios grandes muestran poca o ninguna diferencia en los desenlaces de los lactantes prematuros muy pequeños de hasta 2 años de edad. La evidencia se aplica solo a los niveles de hemoglobina de los valores de hemograma utilizados en los 6 estudios.
Estamos seguros de que un umbral bajo en comparación con un umbral alto de hemoglobina para la transfusión apenas supone una diferencia en la salud y el desarrollo de los lactantes prematuros muy pequeños cuando alcanzan los 2 años de edad. La confianza en la evidencia del número de transfusiones por lactante es baja debido a la falta de cegamiento y a la inconsistencia de los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior (2011). La evidencia está actualizada hasta enero de 2024.
Leer el resumen científico
Los lactantes de muy bajo peso al nacer con frecuencia reciben transfusiones de eritrocitos durante su estancia hospitalaria inicial. En general, esto se guía por umbrales predeterminados de hemoglobina o hematocrito según un protocolo o según lo indiquen las situaciones clínicas, incluida la enfermedad crítica o la cirugía. Las recomendaciones abogan por mantener umbrales más altos en las primeras semanas cuando el riesgo de morbilidad grave es mayor, mientras se permiten umbrales más bajos después. En realidad, a los médicos les preocupa el efecto potencial de la anemia crónica sobre los desenlaces del neurodesarrollo, así como el riesgo de complicaciones relacionadas con la transfusión en el huésped inmaduro.
Los ensayos clínicos han reflejado esta práctica al comparar niveles de hemoglobina ajustados según la gravedad de la enfermedad, así como algoritmos de transfusión que utilizan diferencias fijas entre los umbrales de hemoglobina, y ambos umbrales se reducen progresivamente conforme aumenta la edad posnatal.
Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011.
Objetivos
Evaluar el efecto de umbrales más bajos de hemoglobina (restrictivos) en comparación con umbrales más altos de hemoglobina (liberales) para la transfusión, con o sin ajuste por edad y gravedad de la enfermedad con volúmenes de transfusión fijos o variables, sobre la mortalidad o los desenlaces posteriores del neurodesarrollo evaluados posteriormente en la infancia a unos 2 años de edad posmenstrual, o el número de transfusiones en lactantes de muy bajo peso al nacer.
Métodos de búsqueda
Las búsquedas se realizaron en enero de 2024 en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Epistemonikos y registros de ensayos. Realizamos búsquedas en las listas de referencias de revisiones sistemáticas y ensayos relacionados.
Criterios de selección
Seleccionamos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de umbrales más bajos o restrictivos de hemoglobina/hematocrito en comparación con umbrales liberales o más altos de hemoglobina/hematocrito para la transfusión en lactantes de bajo peso al nacer en el transcurso de los 3 días desde el nacimiento.
Obtención y análisis de los datos
Utilizamos los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces principales fueron un desenlace combinado de muerte o deterioro del neurodesarrollo, mortalidad por todas las causas y número de transfusiones por lactante. Expresamos los resultados mediante la diferencia de medias (DM), la diferencia de medias estandarizada (DME), la razón de riesgos (RR) y la diferencia de riesgos (DR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la certeza de la evidencia utilizamos el sistema GRADE.
Resultados principales
Seis ensayos, con 3451 lactantes, compararon estrategias de transfusión que utilizaron un umbral más bajo de hemoglobina (restrictivo) en comparación con un umbral más alto de hemoglobina (liberal). Los umbrales de transfusión utilizados en estos ensayos reflejaron la práctica clínica predominante en el momento del diseño de los estudios. A efectos comparativos, se han calificado como "restrictivos" y "liberales".
Los ensayos fueron similares en diseño, aunque cada uno utilizó algoritmos de transfusión y umbrales de intervención ligeramente diferentes. Los tres ensayos más grandes también realizaron evaluaciones neurosensoriales posteriores. El número de lactantes incluidos en los cálculos de los desenlaces varía entre los desenlaces hospitalarios versus posteriores al alta, los métodos de evaluación y los criterios de exclusión, y el análisis utiliza los denominadores informados en las publicaciones originales.
En general, el uso de un umbral de transfusión de hemoglobina más bajo en comparación con uno más alto da lugar a poca o ninguna diferencia en el desenlace combinado de muerte o deterioro del neurodesarrollo entre los 18 y los 26 meses de edad posmenstrual (RR 1,02; IC del 95%: 0,95 a 1,09; I 2 = 55%; DR 0,01; IC del 95%: –0,03 a 0,04; 3 estudios, 3041 lactantes; evidencia de certeza alta). La mortalidad a los 18 a 26 meses tampoco fue diferente (RR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,17; I 2 = 0%; DR –0,00; IC del 95%: –0,03 a 0,02; I 2 = 0%; 3 estudios, 3186 lactantes; evidencia de certeza alta).
Los lactantes asignados al umbral restrictivo podrían recibir menos transfusiones durante la estancia hospitalaria inicial (diferencia de medias en el número de transfusiones por lactante –1,05; IC del 95%: –1,26 a –0,84; I 2 = 84%; 6 estudios, 3451 lactantes; evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
Los ensayos que compararon umbrales de hemoglobina más bajos o restrictivos versus umbrales de hemoglobina más altos o liberales para la transfusión muestran poca o ninguna diferencia en los desenlaces importantes al momento del alta hospitalaria y en el momento del seguimiento posterior del neurodesarrollo. El uso de umbrales de transfusión de hemoglobina restrictivos versus liberales en estos ensayos en niños de muy bajo peso al nacer provoca reducciones modestas en la exposición a las transfusiones y en los niveles de hemoglobina.
La seguridad de los niveles de hemoglobina por debajo de estos límites más bajos no se ha evaluado y solo se debe considerar en el contexto de ensayos controlados aleatorizados.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
Esta revisión Cochrane se creó originalmente en inglés. El equipo que ha llevado a cabo la traducción es el responsable de la precisión de la misma. La traducción de revisiones se hace de forma minuciosa y sigue procesos establecidos para garantizar un control de la calidad. No obstante, en caso de discrepancias, traducciones inexactas o inadecuadas, prevalecerá la versión original en inglés.
