¿Qué exactitud tienen las imágenes de tórax para el diagnóstico de covid-19?

Esta traducción está desactualizada. Por favor, haga clic aquí para ver la versión en inglés más reciente de esta revisión.

¿Por qué es importante esta pregunta?

Las personas con sospecha de covid-19 necesitan conocer con rapidez si están infectadas para poder aislarse, recibir tratamiento y comunicarlo a sus contactos cercanos.

Actualmente el diagnóstico formal de covid-19 requiere una prueba de laboratorio (RT-PCR) a partir de muestras de nariz y garganta. La RT-PCR requiere de un equipo especializado y demora al menos 24 horas en producir un resultado. No es completamente exacta y puede requerir una segunda RT-PCR o una prueba diferente para confirmar el diagnóstico.

La covid-19 es una enfermedad respiratoria. Los médicos pueden utilizar las imágenes de tórax para diagnosticar a las personas que tienen síntomas de covid-19 mientras esperan los resultados de la RT-PCR, o cuando los resultados de la RT-PCR son negativos y la persona tiene síntomas de covid-19.

¿Qué se quería averiguar?

Se deseaba saber si las imágenes de tórax son suficientemente precisas para diagnosticar la covid-19 en personas con sospecha de infección. Esta es la primera actualización de esta revisión en la que se incluyeron solamente los estudios en personas con sospecha de covid-19 y se excluyeron los estudios en personas con covid-19 confirmado.

La evidencia está actualizada hasta el 22 de junio de 2020.

¿Qué son las pruebas de imágenes de tórax?

Las radiografías o los escáneres producen una imagen de los órganos y estructuras del tórax.

- Los rayos X (radiografías) utilizan la radiación para producir una imagen en 2-D. Habitualmente se hacen en hospitales y un radiólogo utiliza un equipo fijo, aunque también se pueden hacer con equipos portátiles.

- Los exámenes con tomografía computarizada (TC) utilizan una computadora para fusionar imágenes radiográficas en 2-D y convertirlas en una imagen en 3-D. Requieren de un equipo muy especializado y los realiza en el hospital un radiólogo especializado.

- Las ecografías utilizan ondas de sonido de alta frecuencia para producir una imagen. Se pueden hacer en el hospital o en otros ámbitos de atención médica, como el consultorio de un médico.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que evaluaron la precisión de las imágenes de tórax para diagnosticar covid-19 en personas con sospecha de presentar esta enfermedad. Los estudios podían tener cualquier diseño y haberse realizado en cualquier lugar.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 34 estudios con 9339 personas. Todos los estudios confirmaron la infección por SARS-CoV-2 mediante la RT-PCR sola o mediante la RT-PCR con otra prueba.

La mayoría de los estudios (31 estudios, 8014 participantes) evaluaron la TC de tórax; tres evaluaron las radiografías de tórax (1243 participantes) y uno evaluó la ecografía de pulmón (100 participantes). Diecinueve estudios se realizaron en Asia, diez en Europa, cuatro en América del Norte y uno en Australia. Los participantes fueron pacientes hospitalizados (24 estudios) y ambulatorios (cuatro estudios); el ámbito no estuvo claro en seis estudios.

Cuando cuatro o más estudios evaluaron un tipo particular de imágenes de tórax, los resultados se agruparon y se analizaron juntos.

TC de tórax

Los resultados agrupados mostraron que la TC de tórax diagnosticó correctamente la covid-19 en el 89,9% de las personas que presentaban covid-19. Sin embargo, identificó incorrectamente la covid-19 en el 38% de las personas que no la tenían.

Radiografía de tórax

El diagnóstico correcto de covid-19 con radiografías de tórax varió entre el 57% y el 89%. Sin embargo, el diagnóstico incorrecto de covid-19 en personas que no presentaban covid-19 varió entre el 11% y el 89%.

Ecografía de pulmón

La ecografía de pulmón diagnosticó correctamente la covid-19 en el 96% de las personas con la enfermedad. Sin embargo, diagnosticó incorrectamente la covid-19 en el 38% de las personas que no presentaban covid-19.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

Los estudios difirieron entre sí y utilizaron diferentes métodos para informar sus resultados. Por último, el 25% de los estudios se publicaron como prepublicaciones, que no se someten a los mismos controles rigurosos que los estudios publicados. No es posible establecer conclusiones fiables según los resultados de los estudios de esta revisión.

¿Qué significa esto?

La evidencia indica que la TC de tórax es mejor para descartar la infección por covid-19 que diferenciarla de otros problemas respiratorios. Por lo tanto, su utilidad se puede limitar a excluir la infección por covid-19, en lugar de diferenciarla de otras causas de infección pulmonar.

La precisión de la TC de tórax ha mejorado desde la primera revisión, quizás porque los radiólogos ahora utilizan mejores definiciones para un diagnóstico positivo. La etapa de la pandemia también puede tener un efecto, ya que los estudios posteriores se basan en los conocimientos y la experiencia adquiridos con anterioridad.

Se intentará actualizar esta revisión cuando se disponga de más evidencia. Los estudios futuros deberían predefinir qué es una prueba positiva y comparar diferentes tipos de pruebas de imágenes en grupos de personas similares.

Conclusiones de los autores: 

Los hallazgos indican que la TC de tórax es sensible y moderadamente específica para el diagnóstico de covid-19 en pacientes con sospecha de la enfermedad, lo que significa que la TC puede tener una capacidad limitada para diferenciar la infección por SARS-CoV-2 de otras causas de enfermedades respiratorias. Sin embargo, la confianza en estos resultados es limitada debido a la calidad deficiente de los estudios y a la heterogeneidad de los estudios incluidos. Debido a la limitación de los datos, las estimaciones de la exactitud de la radiografía de tórax y la ecografía de pulmón para el diagnóstico de covid-19 se deben interpretar con cuidado.

Los estudios futuros sobre exactitud diagnóstica deberían predefinir los resultados positivos de las imágenes, incluir comparaciones directas de las diversas modalidades de interés en la misma población participante y aplicar mejores prácticas para el informe de los resultados. Las actualizaciones previstas de esta revisión tendrán como objetivo: aumentar la precisión en torno a las estimaciones de exactitud para la TC de tórax (idealmente con estudios con bajo riesgo de sesgo), obtener más datos para informar la exactitud de las radiografías de tórax y la ecografía, y obtener datos para cumplimentar aún más los objetivos secundarios (p.ej., los efectos "umbral", al comparar las estimaciones de la exactitud a través de diferentes modalidades de imágenes), para informar la utilidad de las imágenes a lo largo de las diferentes vías para el diagnóstico.

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Antecedentes: 

La enfermedad respiratoria causada por la infección del SARS-CoV-2 aún presenta dificultades para el diagnóstico. Las primeras investigaciones mostraron que las imágenes torácicas (del pecho) son sensibles pero no específicas para el diagnóstico de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19). Sin embargo, se trata de un campo en rápido desarrollo y estos hallazgos se deben volver a evaluar a la luz de los nuevos estudios de investigación. Esta es la primera actualización de esta "revisión sistemática continua". Esta actualización se centra en las personas sospechosas de presentar covid-19 y excluye los estudios que solo incluyeron participantes con confirmación de covid-19.

Objetivos: 

Evaluar la precisión del diagnóstico por imágenes torácicas (tomografía computarizada [TC], radiografías y ecografía) en personas con sospecha de covid-19.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en la COVID-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna, en el Registro Cochrane de estudios de covid-19, en la Stephen B. Thacker CDC Library y en los depósitos de publicaciones de covid-19 hasta el 22 de junio de 2020. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de todos los diseños que reclutaron participantes de cualquier grupo etario en los que se sospechaba que presentaban covid-19, y que informaron sobre las estimaciones de la exactitud de la prueba, o proporcionaron datos a partir de los cuales fue posible calcular las estimaciones. Cuando los estudios utilizaron varios estándares de referencia, se mantuvo la clasificación de los participantes como covid-19 positivo o negativo, tal como se utilizó en el estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Se examinaron los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo y las preocupaciones con respecto a la aplicabilidad mediante la lista de dominios QUADAS-2, de forma independiente y por duplicado. Los estudios incluidos se clasificaron en tres grupos en función de la clasificación de los resultados de la prueba índice: estudios que informaron sobre criterios específicos para la positividad de la prueba índice (grupo 1); estudios que no informaron sobre criterios específicos, pero que hicieron que el lector o los lectores de la prueba clasificaran explícitamente el resultado de la prueba de diagnóstico por imágenes como positiva o negativa para covid-19 (grupo 2); y estudios que informaron sobre una revisión global de los resultados de la prueba índice, sin clasificar explícitamente la prueba de diagnóstico por imágenes como positiva o negativa para covid-19 (grupo 3). Los resultados de la sensibilidad y la especificidad calculadas se presentaron mediante diagramas de bosque apareados, y se resumieron en tablas. Se utilizó un modelo de metanálisis bivariado cuando fue apropiado. La incertidumbre con respecto a las estimaciones de la precisión se presentó mediante intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 34 estudios: 30 fueron estudios transversales con 8491 participantes con sospecha de presentar covid-19, de los cuales 4575 (54%) tuvieron un diagnóstico final de covid-19; cuatro fueron estudios de casos y controles con 848 casos y controles en total, de los cuales 464 (55%) tuvieron un diagnóstico final de covid-19. La TC de tórax se evaluó en 31 estudios (8014 participantes, 4224 [53%] casos), la radiografía de tórax en tres estudios (1243 participantes, 784 [63%] casos) y la ecografía de pulmón en un estudio (100 participantes, 31 [31%] casos).

El 26% (9/34) de todos los estudios solo estuvo disponible en forma de prepublicaciones. Se realizaron 19 estudios en Asia, diez en Europa, cuatro en América del Norte y uno en Australia. Dieciséis estudios solo incluyeron adultos, 15 estudios incluyeron adultos y niños, y uno solo incluyó niños. Dos estudios no informaron sobre las edades de los participantes. Veinticuatro estudios incluyeron pacientes hospitalizados y cuatro estudios incluyeron pacientes ambulatorios, mientras que los seis estudios restantes se realizaron en ámbitos poco claros. En su mayoría los estudios incluidos presentaron un riesgo elevado o incierto de sesgo con respecto a la selección de los participantes, la prueba índice, el estándar de referencia y el flujo de participantes.

Para la TC de tórax en los participantes con sospecha de covid-19 (31 estudios, 8014 participantes, 4224 [53%] casos) la sensibilidad varió del 57,4% al 100%, y la especificidad varió del 0% al 96,0%. La sensibilidad agrupada de la TC de tórax en los participantes con sospecha de covid-19 fue del 89,9% (IC del 95%: 85,7 a 92,9) y la especificidad agrupada fue del 61,1% (IC del 95%: 42,3 a 77,1).

Los análisis de sensibilidad mostraron que cuando se excluyeron los estudios de China, los estudios de otros países demostraron una mayor especificidad en comparación con los estudios incluidos en general. Cuando se excluyeron los estudios que no clasificaron las pruebas índice como positivas o negativas para covid-19 (grupo 3), los estudios restantes (grupos 1 y 2) demostraron una mayor especificidad en comparación con los estudios generales incluidos. Los análisis de sensibilidad limitados a los estudios transversales, o a los estudios en los que se realizaron al menos dos pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) si la primera fue negativa, no alteraron sustancialmente las estimaciones de la exactitud. El estado de publicación no se identificó como fuente de heterogeneidad.

Para la radiografía de tórax de los participantes con sospecha de presentar covid-19 (tres estudios, 1243 participantes, 784 [63%] casos) la sensibilidad varió del 56,9% al 89,0% y la especificidad del 11,1% al 88,9%. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía de pulmón en los participantes con sospecha de covid-19 (un estudio, 100 participantes, 31 [31%] casos) fueron del 96,8% y del 62,3%, respectivamente. No fue posible realizar un metanálisis para la radiografía de tórax o la ecografía debido al número limitado de estudios incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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