Tratamiento antiplaquetario versus anticoagulante para pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal

Antecedentes

Los coágulos de sangre pueden formarse por la coagulación de proteínas (factores de coagulación) y células sanguíneas adhesivas (plaquetas). Los anticoagulantes orales como la warfarina son fármacos que pueden prevenir la formación de coágulos bloqueando las proteínas de coagulación. Otros fármacos, como la aspirina, también pueden reducir la coagulación bloqueando las plaquetas. La warfarina es mejor que la aspirina en pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen un ritmo cardíaco anormal (fibrilación auricular). Se sabe que la aspirina es útil en pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo normal (sinusal), cuyas arterias cardíacas están estenosadas. Esta condición es una causa común de insuficiencia cardíaca, por lo que los médicos a menudo aconsejan a los pacientes con un ritmo normal que tomen aspirina. Posiblemente, los pacientes con insuficiencia cardíaca con un ritmo normal corren un mayor riesgo de coagulación debido a la disminución del flujo sanguíneo en el corazón, de manera similar a los pacientes con un ritmo anormal. Además, los coágulos sanguíneos (tromboembolia) en los pulmones, las piernas y el cerebro (accidente cerebrovascular isquémico) provocan la discapacidad y la muerte de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Varios estudios han tratado de averiguar si todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir anticoagulantes orales, pero el debate sigue abierto.

Características de los estudios

Esta revisión es una actualización de una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2015. Sólo se identificó un nuevo estudio con 2305 participantes. En total, se analizaron cuatro estudios controlados aleatorizados con 4187 participantes.

Resultados clave

La comparación de la warfarina con la aspirina se basó en un gran número de pacientes de cuatro estudios de alta calidad. El análisis mostró un riesgo de muerte casi idéntico con ambos fármacos. No había suficiente evidencia para demostrar los beneficios de la warfarina sobre la aspirina para reducir la posibilidad de complicaciones de coagulación, como un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular. Sin embargo, los pacientes que recibieron warfarina experimentaron una hemorragia grave con el doble de frecuencia que los que tomaron aspirina. Una comparación de la warfarina con otro fármaco antiplaquetario, el clopidogrel, se basó en un único estudio de tamaño medio, y mostró resultados similares: ninguna diferencia en la ocurrencia de muerte o complicaciones de coagulación, pero una mayor probabilidad de desarrollar una hemorragia grave.

Conclusiones

Actualmente no hay evidencia que sugiera ventajas de la warfarina sobre los antiplaquetarios en la insuficiencia cardíaca con un ritmo normal. Además, el tratamiento con warfarina provoca más hemorragias que la aspirina o el clopidogrel. Es poco probable que estudios adicionales modifiquen estas conclusiones a menos que se disponga de nuevos fármacos más efectivos y seguros.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de ECA que sugiere que ni la anticoagulación oral con warfarina ni la inhibición plaquetaria con aspirina son mejores para la mortalidad en la insuficiencia cardíaca sistólica con ritmo sinusal (alta calidad de la evidencia para la mortalidad por todas las causas y calidad moderada de la evidencia para los eventos cardiovasculares no mortales y los eventos hemorrágicos graves). El tratamiento con warfarina se asoció con una reducción del 20% de los eventos cardiovasculares no fatales, pero un riesgo doblemente mayor de complicaciones hemorrágicas importantes (alta calidad de la evidencia). Se vio un patrón similar de resultados en la comparación de la warfarina versus clopidogrel (baja calidad de la evidencia). En la actualidad, no hay datos sobre el papel de la anticoagulación oral frente a los agentes antiplaquetarios en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada con ritmo sinusal. Además, no había datos de ECA sobre la utilidad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en comparación con los agentes antiplaquetarios en la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal.

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Antecedentes: 

La morbilidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica es alta, y esto los predispone a complicaciones trombóticas, incluyendo el accidente cerebrovascular y la tromboembolia, que a su vez contribuyen a una alta mortalidad. Los anticoagulantes orales (por ejemplo, la warfarina) y los agentes antiplaquetarios (por ejemplo, la aspirina) son los principales agentes antitrombóticos orales. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal toman aspirina porque la arteriopatía coronaria es la principal causa de insuficiencia cardíaca. Los anticoagulantes orales se han convertido en un estándar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular. Sin embargo, queda pendiente la cuestión de la idoneidad de los anticoagulantes orales en la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal. Esta actualización de una revisión publicada anteriormente en 2012 tiene por objeto abordar esta cuestión.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento anticoagulante oral versus los agentes antiplaquetarios para la mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares no mortales y el riesgo de hemorragias importantes en adultos con insuficiencia cardíaca (ya sea con una fracción de eyección reducida o preservada) que están en ritmo sinusal.

Métodos de búsqueda: 

Se actualizaron las búsquedas en septiembre de 2015 en CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE y Embase. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y los resúmenes de las reuniones de cardiología y se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener más información. No se aplicaron restricciones de idioma. Además, se buscó en dos registros de ensayos clínicos: ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) y en el World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Search Portal apps.who.int/trialsearch/) (búsqueda en julio de 2016).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban el tratamiento antiplaquetario versus anticoagulación oral en adultos con insuficiencia cardíaca crónica en ritmo sinusal. El tratamiento tenía que durar al menos un mes. Se compararon los agentes antiplaquetarios administrados por vía oral (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipiridamol) con los agentes anticoagulantes (cumarinas, warfarina, anticoagulantes orales sin vitamina K).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y evaluaron los riesgos y beneficios del tratamiento antitrombótico versus antiplaquetario mediante medidas relativas de los efectos, como los riesgos relativos (RR), acompañados de intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos extraídos incluían datos relacionados con el diseño del estudio, las características de los pacientes, la elegibilidad del estudio, la calidad y los resultados. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

En esta actualización se identificó un estudio adicional para su inclusión, añadiendo datos sobre 2305 participantes. Esta adición duplicó con creces el número total de pacientes elegibles para la revisión. En total, se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados (ECA) con un total de 4187 participantes elegibles. Todos los estudios compararon la warfarina con la aspirina. Un ECA además comparó la warfarina con el clopidogrel. Todos los ECA incluidos estudiaron pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El análisis de todos los resultados de la warfarina versus la aspirina se basó en 3663 pacientes de cuatro ECA. La mortalidad por todas las causas fue similar para la warfarina y la aspirina (RR 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,13; cuatro estudios; 3663 participantes; evidencia de calidad moderada). La anticoagulación oral se asoció con una reducción de los eventos cardiovasculares no mortales, que incluyeron el accidente cerebrovascular no mortal, el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y la embolia arterial periférica (RR 0,79; IC del 95%: 0,63 a 1,00; cuatro estudios; 3663 participantes; evidencia de calidad moderada). La tasa de eventos de hemorragia grave fue el doble en los grupos de warfarina (RR 2,00; IC del 95%: 1,44 a 2,78; cuatro estudios; 3663 participantes; evidencia de calidad moderada). En general, se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos era bajo.

El análisis de la warfarina versus clopidogrel se basó en un solo ECA (N = 1064). La mortalidad por todas las causas fue similar para la warfarina y el clopidogrel (RR 0,93; IC del 95%: 0,72 a 1,21; un estudio; 1064 participantes; evidencia de baja calidad). Hubo tasas similares de eventos cardiovasculares no mortales (RR 0,85; IC del 95%: 0,50 a 1,45; un estudio; 1064 participantes; evidencia de baja calidad). La tasa de eventos de hemorragia grave fue 2,5 veces mayor en el grupo de warfarina (RR 2,47; IC del 95%: 1,24 a 4,91; un estudio; 1064 participantes; evidencia de baja calidad). El riesgo de sesgo de este estudio puede resumirse como bajo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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